復(fù)雜心律失常分析技巧ppt課件

1、 復(fù)雜心律失常分析技巧 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院客座教授 陳 清 啟 講授內(nèi)容講授內(nèi)容一、心臟電生理根底 一定義 二心律失常分類 三發(fā)病機制 四二、分析方法與技巧 一、定 義 心律失常_是指心律的來源部位、心搏頻率與節(jié)律，以及激動傳導(dǎo)等任何一項發(fā)生異常，而引起的心律紊亂或心律不齊。主要由于心臟激動的發(fā)生與傳導(dǎo)不正常，而致整個或部分心臟活動的順序發(fā)生紊亂，使心臟活動產(chǎn)生過快、過慢、不規(guī)那么等改動。二、心律失常的分類二、心律失常的分類臨床上對心律失常的分類方法歸納起來大致有三種臨床分類；心電圖分類；電生理分類1.臨床分類臨床分類 根據(jù)心律失常的臨床特點對心律失常進(jìn)展分類是臨床實際中運

2、用最多但也是最不準(zhǔn)確的一種分類方法。能用于分類的心律失常臨床特點有：發(fā)作頻率； 來源部位；性質(zhì)； 發(fā)作方式；根底心臟病變； 起病時間等 1根據(jù)發(fā)作頻率分類。 根據(jù)心律失常發(fā)作時的心室率可將心律失常大致分為：快速性心律失常；見于各種心動過速、撲動和顫抖，緩慢性心律失常，見于各種心臟停搏、心動過緩和傳導(dǎo)阻滯。 2根據(jù)來源部位分類。 根據(jù)心律失常的來源部位，可將心律失常分為：室上性室性心律失常， 這種分類方法常用在對早搏和心動過速的分類上3根據(jù)性質(zhì)分類 根據(jù)心律失常的臨床危險性程度可將心律失常分為三類：良性：通常指無器質(zhì)性心臟病、發(fā)作后無明顯病癥、對血液動力學(xué)影響很小、預(yù)后良好的心律失常惡性：又稱為

3、致死性心律失常，其特點為多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病、發(fā)作后病癥明顯、對血液動力學(xué)影響嚴(yán)重、預(yù)后差、治療效果不好。 潛在惡性：介于良性和惡性之間，其特點為在各種分級或積分方法上具有較高危險性、發(fā)作后容易惡化或轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒孕穆墒С?、預(yù)后較差 4根據(jù)繼續(xù)時間分類。 根據(jù)心律失常發(fā)作特點及其繼續(xù)時間可分為繼續(xù)性、陣發(fā)性和間歇性心律失常。繼續(xù)性心律失常指延續(xù)發(fā)作時間超越30s，陣發(fā)性心律失常指延續(xù)發(fā)作時間不到30s， 間歇性心律失常指正常心律與心律失常交替出現(xiàn)。5根據(jù)心律失常的發(fā)作方式可分為自發(fā)性、誘發(fā)性和醫(yī)源性三種。自發(fā)性心律失常:見于各種器質(zhì)性心臟病變，誘發(fā)性心律失常:見于各種電生理檢查和藥物實驗，醫(yī)源性心

4、律失常:見于各種操作過程中和藥物治療過程中。6根據(jù)心臟病病因和誘因分類 根據(jù)引起心律失常的原發(fā)病因和誘因可分為原發(fā)性心律失常和繼發(fā)性心律失常。前者通常指發(fā)生于正常心臟的原發(fā)性心電異常，后者那么指由于器質(zhì)性心臟病變而引起的心律失常。 7根據(jù)起病時間分類 根據(jù)心律失常的起病時間可分為先天性和獲得性心律失常，前者指伴隨出生即存在的心律失常，后者指出生后由于各種心臟病變而引起的心律失常。2.心律失常的心電圖分類心律失常的心電圖分類是最為適用的專業(yè)性分類方法，這種分類方法能用于診斷心律失常、指點治療和評價療效。根據(jù)心律失常的發(fā)病機制，在心電圖上可將心律失常分為如下三類：激動來源異常；激動傳導(dǎo)異常；激動來

5、源和傳導(dǎo)異常。 詳細(xì)類型見表1-1。 表 1-1 心律失常的心電圖分類一 激動來源異常一 竇性心律失常1. 竇性心動過速2. 竇性心動過緩3. 竇性心律不齊4. 竇性停搏5. 竇性靜止二 異位心律 1.被動性異位心律 1房性、交界性、室性逸搏 (2)房性、交界性、室性逸搏心律 2.自動性異位心律 (1) 房性、交界性、室性早搏 (2)房性、交界性、室性陣發(fā)性心動過速 (3)心心房撲動動、心心房顫抖動 (4)心室撲動、心心室顫抖動二、激動傳導(dǎo)異常 一生理 1.干擾 2.房室脫節(jié) 二病理性 1.竇房傳導(dǎo)阻滯 2房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 3.房室傳導(dǎo)阻滯1一度 2二度I、型 4.室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 1右束支傳 導(dǎo)阻滯

6、 2左束支傳導(dǎo)阻滯 3雙束支交替阻滯 4分支傳導(dǎo)阻滯 5三束支傳導(dǎo)阻滯 三先天性 1.Kent氏束傳導(dǎo) 2.James束傳導(dǎo) 不存在 3.Mahaim氏傳導(dǎo) 三、激動來源和傳導(dǎo)異常并行心律 房性、 交界性、 室性3.心律失常的電生理分類心律失常的電生理分類 經(jīng)過心電生理檢查，可在發(fā)病機制或病變性質(zhì)方面對心律失常進(jìn)展更為準(zhǔn)確和科學(xué)的分類。1、在快速性心律失常方面，經(jīng)過進(jìn)展程序刺激、非程序刺激、藥物實驗、察看重整和拖帶景象對心動過速的機制進(jìn)展診斷和鑒別，從而可以將快速性心律失常分類為折返機制、觸發(fā)激動和自律性改動。 2、在緩慢性心律失常方面，經(jīng)過評價心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的起搏和傳導(dǎo)功能，可以在起搏異常和傳

7、導(dǎo)阻滯的平面或部位與程度方面對各種緩慢性心律失常進(jìn)展分類。三發(fā)病機制一自律性異常二觸發(fā)激動 三激動折返 四傳導(dǎo)異常一自律性異常 心肌細(xì)胞的自律性是由于在舒張期細(xì)胞膜電位緩慢下降引起，稱之為舒張期自動除極。當(dāng)這種除極電位到達(dá)閾電位時，便激發(fā)一次可傳導(dǎo)的動作電位。心肌細(xì)胞自律性取決于4位相自動除極坡度；閾電位最大舒張期電位。心律失常的自律性異常機制包括生理自律性改動和異常自律性改動。 起搏細(xì)胞動作電位與 除級坡度及閾值的關(guān)系1、生理自律性改動 1、 正常，竇房結(jié)的自律性最高，起著主導(dǎo)節(jié)律點的作用，稱之為竇性心律。 2、其他自律細(xì)胞的興奮性都遭到竇房結(jié)自律性的超速抑制，稱之為潛在起搏點或備用起搏點。

8、 3、當(dāng)竇房結(jié)自律性降至次級起搏點自律性以下或者次級起搏點自律性異常添加超越竇房結(jié)自律性時，心臟的起搏點便從竇房結(jié)轉(zhuǎn)移到竇房結(jié)以外。 4、由于竇房結(jié)自律性下降而引起的次級起搏點被動奪獲心臟的情況稱之為逸搏心律， 5、由于次級起搏點自律性添加而引起的次級起搏點抑制竇房結(jié)并自動奪獲心臟的情況稱之為加速性自主節(jié)律 。 但在臨床上多數(shù)情況下是上述兩種異常結(jié)協(xié)作用。2、異常自律性 1、正常任務(wù)心肌細(xì)胞不具有舒張期自律性，但留意臟發(fā)生病理生理改動時，如炎癥、缺氧、酸中毒等引起心肌細(xì)胞的舒張期膜電位降低而出現(xiàn)舒張期自動除極。 與正常自律性特點不同，異常自律性不具有超速抑制特性，即不容易被程序或非程序刺激所終

9、止，根據(jù)這一點可在電生理檢查中初步鑒別心律失常的自律性異常機制。 2、快纖維-慢纖維二觸發(fā)激動 觸發(fā)激動主要是由于后除極所引起，根據(jù)出如今心肌細(xì)胞動作電位復(fù)極期的早晚分為： 1.早期后除極 2.晚期后除極， 前者發(fā)生于復(fù)極過程中，后者發(fā)生于復(fù)極終了后或?qū)⒁K了時 1、早期后除極 早期后除極EAD的膜電位呈正向變化，與心肌復(fù)極電流的方向相反，當(dāng)這種正向電流到達(dá)一定強度時，可使后除極這種閾下除極在前一動作電位終了前到達(dá)閾電位，觸發(fā)第二次可傳導(dǎo)性超射，其后 還可跟隨一連串的動作電位，表現(xiàn)為陣發(fā)性快速性心律失常，直到最后一次動作電位的復(fù)極相膜電位恢復(fù)到較高程度時才終止。 1、早期后除極2 影響心肌細(xì)胞

10、復(fù)極過程的要素都可誘發(fā)早期后除極： 如明顯延伸動作電位時間的受體阻滯劑、Ic和類抗心律失常藥物可引起早期后除極和其后的觸發(fā)活動。 低氧血癥、高碳酸血癥和高兒茶酚胺血癥等可引起早期后除極。 心肌細(xì)胞機械性刺激、損傷或伸展的情況如心力衰竭、心肌梗死、室壁瘤構(gòu)成等也可引起早期后除極。 有時，根底心率減慢也有利于構(gòu)成早期后除極。早期后除極DE 心電圖特點 心律失常有明顯心動過緩依賴性，主要特點為： 1. 根底心率變慢時誘發(fā)，亦可由一長間歇誘發(fā)，誘發(fā)時呈短長短誘發(fā)順序某些先天性QT間期延伸綜合征不一定有長間歇存在； 2.被觸發(fā)的室性過早搏動或心動過速與前一心搏的聯(lián)律間期極短，在0.280.32S之間，多

11、發(fā)生在ST段終末或T波起始部RonT)； 3. 觸發(fā)激動與前一心搏的間距可相對固定而構(gòu)成二聯(lián)律； 4. RV1V1V2R為竇性來源的QRS，V1為第一個早搏的 QRS，V2為第二個早搏的QRS； 5.心動過速發(fā)作時，可呈尖端改動型室性心動過速，其根本心律的QT間期正常。交感神經(jīng)興奮時心率添加，但RV1間期無變化。 6.隨著觸發(fā)活動本身的復(fù)極，膜電位逐漸升高即動作電位的負(fù)值增大，心動過速可最終自行終止，終止前頻率有逐漸減慢的景象。 7. 超速刺激，可終止觸發(fā)型心動過速，由于快速刺激常能縮短動作電位時間，而不利于觸發(fā)活動的產(chǎn)生。但一旦刺激停頓，心動過速可自行發(fā)生。 8.心電圖U波增高，早搏后竇性心

12、律的T波改動，能夠也是EAD的一種表現(xiàn)。 9.誘發(fā)室性心動過速的室性早搏配對間期和室性心動過速的第一搏的間期呈正相關(guān) EAD引起心律失常治療 病因治療；病因治療；鈣拮抗劑異搏定治療極為有效，鈣拮抗劑異搏定治療極為有效，而而受體傳導(dǎo)阻滯劑，作用于受體傳導(dǎo)阻滯劑，作用于NA通道的通道的I類抗心類抗心律失常藥物及胺碘酮治療無效律失常藥物及胺碘酮治療無效 2、晚期后除極 晚期后除極DAD又稱為延遲后除極，是在動作電位將要終了或剛終了后發(fā)生的短暫性、振蕩性除極活動。 導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子大量添加的要素如洋地黃中毒、高兒茶酚胺血癥等都可引起晚期后除極。 引起細(xì)胞膜電位降低的病理改動如心肌梗死、心肌病等也可以引

13、起晚期后除極。 2、晚期后除極2 由不同緣由引起的后除極，其觸發(fā)活動特點亦有所不同， 如兒茶酚胺性晚期后除極的特點是開場時頻率逐漸加快，然后堅持固定， 洋地黃性晚期后除極那么沒有頻率加快景象。 由晚期后除極引起的觸發(fā)性心動過速可以自行終止，也可以被超速刺激終止。 DAD發(fā)生的緣由發(fā)生的緣由 主要是細(xì)胞內(nèi)Ca2+的超復(fù)荷，凡是引起細(xì)胞內(nèi) Ca2+濃度升高或超負(fù)荷的各種要素，均可誘發(fā)DAD。常見病因有： 藥物影響：洋地黃中毒時Na+ K+泵受抑制，致使細(xì)胞內(nèi)Na+添加，經(jīng)過Na+Ca2+交換機理使Ca2+大量內(nèi)流而引發(fā)DAD。 兒茶酚胺濃度升高：經(jīng)過CAMP環(huán)節(jié)添加Ca2+的超負(fù)荷。 低血鉀、高血

14、鈣經(jīng)過K+與Ca2+相互競爭進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)增多。 超速起搏、過早搏動等可添加細(xì)胞內(nèi)Ca2+積聚，使DAD幅度增大。 心肌缺血、肥厚可使膜電位降低，有利于DAD的發(fā)生。 2、 DAD發(fā)活力制1細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增高的時相性動搖，產(chǎn)生一種短暫瞬時內(nèi)向電濃度增高的時相性動搖，產(chǎn)生一種短暫瞬時內(nèi)向電流流(transientinwardcurrent,It)所構(gòu)成。所構(gòu)成。2細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷使細(xì)胞膜對超負(fù)荷使細(xì)胞膜對Na+通透性添加，這一內(nèi)向電流通透性添加，這一內(nèi)向電流是是Na+，而不是，而不是Ca2+。細(xì)胞內(nèi)鈣可以經(jīng)過以下機制產(chǎn)生短暫內(nèi)向電。細(xì)胞內(nèi)鈣可以經(jīng)過以下機制產(chǎn)

15、生短暫內(nèi)向電流：流：激活一種鈣激活的非選擇性陽離子通道，由激活一種鈣激活的非選擇性陽離子通道，由Na+和和K+內(nèi)流而構(gòu)內(nèi)流而構(gòu)成非特異性電流成非特異性電流INaK；促進(jìn)促進(jìn)NaCa2+交換交換3：1，3Na+內(nèi)運，內(nèi)運，1Ca2+外運，而構(gòu)外運，而構(gòu)成一內(nèi)向電流。這種短暫內(nèi)向電流是構(gòu)成遲后去極化的根底，在治療成一內(nèi)向電流。這種短暫內(nèi)向電流是構(gòu)成遲后去極化的根底，在治療藥物的選擇性有極其重要意義，除了鈣拮抗劑間接有效外，作用于藥物的選擇性有極其重要意義，除了鈣拮抗劑間接有效外，作用于Na+通道的通道的I類抗心律失常藥也有效。類抗心律失常藥也有效。DAD的膜電位動搖幅度與前一動作電位的周長有關(guān)，前

16、一動作電的膜電位動搖幅度與前一動作電位的周長有關(guān)，前一動作電位的周長愈短，遲后去極化的幅度和速度愈大，易于到達(dá)閾電位而引位的周長愈短，遲后去極化的幅度和速度愈大，易于到達(dá)閾電位而引發(fā)一動作電位。發(fā)一動作電位。DAD心電圖特點1有明顯的快頻率依賴性，心率增快時，有明顯的快頻率依賴性，心率增快時，可導(dǎo)致一連串的觸發(fā)活動，表現(xiàn)為異位心動過可導(dǎo)致一連串的觸發(fā)活動，表現(xiàn)為異位心動過速。其機理為心率增快時，呵斥細(xì)胞內(nèi)速。其機理為心率增快時，呵斥細(xì)胞內(nèi)Ca2+積聚，有利于產(chǎn)生積聚，有利于產(chǎn)生DAD或使其幅度增大引發(fā)觸或使其幅度增大引發(fā)觸發(fā)活動，在一次性觸發(fā)早搏后，隨后的發(fā)活動，在一次性觸發(fā)早搏后，隨后的DA

17、D幅幅度將進(jìn)一步增大，而引發(fā)觸發(fā)性型心動過速。度將進(jìn)一步增大，而引發(fā)觸發(fā)性型心動過速。2心律失常出如今舒張晚期。心動過速發(fā)心律失常出如今舒張晚期。心動過速發(fā)作開場數(shù)秒有的心率逐漸增快作開場數(shù)秒有的心率逐漸增快(Warmingup)，隨后穩(wěn)定的繼續(xù)一段時間而自行終止。隨后穩(wěn)定的繼續(xù)一段時間而自行終止。3竇性心律時，心動周期愈短，觸發(fā)所致竇性心律時，心動周期愈短，觸發(fā)所致的室性心動過速頻率愈快，早搏的聯(lián)律間期愈的室性心動過速頻率愈快，早搏的聯(lián)律間期愈短。短。 4 洋地黃或兒茶酚胺引起的觸發(fā)活動常能自行終止，終止前有心率逐漸減慢景象。其機理為兒茶酚胺所致的觸發(fā)型心律失?？墒筃a泵活動加強，呵斥舒張期

18、膜電位增高，對抗了內(nèi)向除極的Na流。洋地黃中毒時，因Na泵已抑制，能夠是由于心動過速致Na及Ca2+在細(xì)胞內(nèi)積聚使這兩種離子穿膜梯度降低，動作電位幅度減低，而激動終止。 5 程控刺激可誘發(fā)或終止這一觸發(fā)活動，前者由于細(xì)胞內(nèi)Ca2+的積聚所致，后者主要由于起搏引起超極化使后除極幅度到達(dá)閾電位，心動過速終止。 6 DAD發(fā)生在動作電位4相，因此DAD誘發(fā)的早搏可有“Ron P景象 DAD引起心律失常的治療病因治療；病因治療；鈣拮抗劑，如異搏定有效，鈣拮抗劑，如異搏定有效，I類抗心律失常藥也常有效。類抗心律失常藥也常有效。三折返激動 在正常心臟，一次竇性激動經(jīng)過向心房、房室交界區(qū)和心室的順序性傳導(dǎo)后

19、即很快消逝，同時整個心臟恢復(fù)應(yīng)激性，等待下一次竇性激動的到來。但在有些病理情況下，心臟內(nèi)某一部位的激動并不消逝，而是繼續(xù)存在，并在心臟的興奮性恢復(fù)后重新反復(fù)激動心臟，這種景象稱之為折返激動。 心臟的折返激動分為順序折返和隨機折返兩種 順序折返的環(huán)路大小和部位都相對固定，順序折返的環(huán)路大小和部位都相對固定，見于大多數(shù)節(jié)律規(guī)那么的心動過速，見于大多數(shù)節(jié)律規(guī)那么的心動過速，隨機折返的環(huán)路大小和部位那么隨時間隨機折返的環(huán)路大小和部位那么隨時間的改動而不斷變化，主要見于心房顫抖和心的改動而不斷變化，主要見于心房顫抖和心室顫抖。室顫抖。誘發(fā)折返的先決條件是：誘發(fā)折返的先決條件是：在心臟的某一部位存在解剖性

20、、病理性或功能在心臟的某一部位存在解剖性、病理性或功能性環(huán)路，這是構(gòu)成折返激動的根底；性環(huán)路，這是構(gòu)成折返激動的根底；激動在環(huán)路的某個部位發(fā)生短暫性或單向性阻激動在環(huán)路的某個部位發(fā)生短暫性或單向性阻滯，其作用是構(gòu)成使激動再次除極激動起始部位滯，其作用是構(gòu)成使激動再次除極激動起始部位的通道；的通道；環(huán)路中激動的波長傳導(dǎo)速度與有效不應(yīng)期的環(huán)路中激動的波長傳導(dǎo)速度與有效不應(yīng)期的乘積必需短于環(huán)路周長，以便保證環(huán)路中激動乘積必需短于環(huán)路周長，以便保證環(huán)路中激動波前的組織有時間恢復(fù)應(yīng)激性。波前的組織有時間恢復(fù)應(yīng)激性。引起上述條件發(fā)生改動的任何要素都可以減慢或引起上述條件發(fā)生改動的任何要素都可以減慢或終止因

21、折返而誘發(fā)的心動過速。終止因折返而誘發(fā)的心動過速。心臟折返激動方式圖。心臟折返激動方式圖。 四傳導(dǎo)異常1.傳導(dǎo)阻滯2.激動傳導(dǎo)中的異常心電景象1.傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯1、2、3度;房室傳導(dǎo)阻滯1、2、3度;束支傳導(dǎo)阻滯左、右、雙、三 2.激動傳導(dǎo)中的異常心電景象(1)(1)跨越傳導(dǎo)跨越傳導(dǎo) (2)(2)隱匿性傳導(dǎo)隱匿性傳導(dǎo)(3) (3) 超凡期傳導(dǎo)超凡期傳導(dǎo) (4)(4)差別性傳導(dǎo)差別性傳導(dǎo)(5)(5)雙經(jīng)傳導(dǎo)及雙經(jīng)傳導(dǎo)及 多徑路傳導(dǎo)景象多徑路傳導(dǎo)景象(6)(6)傳出傳導(dǎo)阻滯與傳入傳導(dǎo)阻滯傳出傳導(dǎo)阻滯與傳入傳導(dǎo)阻滯(7)(7)抑制性傳導(dǎo)和遞減性傳導(dǎo)抑制性傳導(dǎo)和遞減性傳導(dǎo)(8)(8)單向傳導(dǎo)與單

22、向傳導(dǎo)阻滯單向傳導(dǎo)與單向傳導(dǎo)阻滯( 9)( 9)位相型傳導(dǎo)阻滯位相型傳導(dǎo)阻滯(10)(10)折返激動折返激動 (11)(11)分層傳導(dǎo)阻滯景象分層傳導(dǎo)阻滯景象( 12) ( 12) 并行心律并行心律 (7)抑制性傳導(dǎo)和遞減性傳導(dǎo)抑制性傳導(dǎo)和遞減性傳導(dǎo)(8)單向傳導(dǎo)與單向傳導(dǎo)阻滯單向傳導(dǎo)與單向傳導(dǎo)阻滯(9)位相型傳導(dǎo)阻滯位相型傳導(dǎo)阻滯(10)折返激動折返激動(11)分層傳導(dǎo)阻滯分層傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)現(xiàn)(12)并行心律并行心律13拖帶景象拖帶景象14鉤攏景象鉤攏景象15魏登斯基現(xiàn)魏登斯基現(xiàn)16蟬聯(lián)景象蟬聯(lián)景象17臨界相傳導(dǎo)景象臨界相傳導(dǎo)景象 18逆配對景象逆配對景象19穗尖景象穗尖景象20二聯(lián)律法那么和二

23、聯(lián)律法那么和Ashman景象景象21文氏景象和反文氏景象文氏景象和反文氏景象22混沌景象混沌景象23手風(fēng)琴樣效應(yīng)手風(fēng)琴樣效應(yīng)24干擾及干擾性房室脫節(jié)干擾及干擾性房室脫節(jié)1隱匿性傳導(dǎo)(concealed conduction)指一個竇性或異位激動激動了心臟指一個竇性或異位激動激動了心臟的特殊傳導(dǎo)組織，但未能傳到心房或心的特殊傳導(dǎo)組織，但未能傳到心房或心室室,在體表心電圖上不能顯示在體表心電圖上不能顯示P波或波或QRS波群。但由于它已激動了一部分心臟特波群。但由于它已激動了一部分心臟特殊傳導(dǎo)組織殊傳導(dǎo)組織,產(chǎn)生了一次新的不應(yīng)期產(chǎn)生了一次新的不應(yīng)期,對于對于下一次激動的構(gòu)成或傳導(dǎo)均發(fā)生影響下一次激動

24、的構(gòu)成或傳導(dǎo)均發(fā)生影響,而而使心電圖上出現(xiàn)相應(yīng)改動使心電圖上出現(xiàn)相應(yīng)改動,使心律失常變使心律失常變得更加復(fù)雜得更加復(fù)雜,并能出現(xiàn)各種反常景象。并能出現(xiàn)各種反常景象。 如：如：.規(guī)那么的自律性被打亂規(guī)那么的自律性被打亂,.忽然出現(xiàn)類似房室傳導(dǎo)阻滯的景象忽然出現(xiàn)類似房室傳導(dǎo)阻滯的景象;.輕度的傳導(dǎo)阻滯忽然變成嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯輕度的傳導(dǎo)阻滯忽然變成嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯;.產(chǎn)生與不應(yīng)期規(guī)律不符合的室內(nèi)差別傳導(dǎo)或房室傳產(chǎn)生與不應(yīng)期規(guī)律不符合的室內(nèi)差別傳導(dǎo)或房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)阻滯;.呵斥不典型文氏景象呵斥不典型文氏景象.傳導(dǎo)妨礙的忽然改善等傳導(dǎo)妨礙的忽然改善等.它可發(fā)生于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位，如：它可發(fā)生于心臟傳導(dǎo)

25、系統(tǒng)的任何部位，如：竇房交界區(qū)、竇房交界區(qū)、心房區(qū)、心房區(qū)、房室交界區(qū)、房室交界區(qū)、左右束支、左右束支、浦肯野纖維、浦肯野纖維、旁道內(nèi)旁道內(nèi),其中以房室交界區(qū)最為多見其中以房室交界區(qū)最為多見.呵斥隱匿性傳導(dǎo)的激動來源：呵斥隱匿性傳導(dǎo)的激動來源：竇性激動；竇性激動；各種異位心律。各種異位心律。隱匿性傳導(dǎo)的方向：隱匿性傳導(dǎo)的方向：順向亦可逆向。順向亦可逆向。2干擾及干擾性房室脫節(jié) 干擾激動在心肌組織內(nèi)傳導(dǎo)過程中激動在心肌組織內(nèi)傳導(dǎo)過程中,如正如正逢前一激動的絕對或相對不應(yīng)期逢前一激動的絕對或相對不應(yīng)期,那么后一那么后一激動在該部位不能傳導(dǎo)落于絕對不應(yīng)激動在該部位不能傳導(dǎo)落于絕對不應(yīng)期或傳導(dǎo)緩慢落于

26、相對不應(yīng)期期或傳導(dǎo)緩慢落于相對不應(yīng)期,或或二者相互交融、抵消等二者相互交融、抵消等,心電圖上出現(xiàn)各心電圖上出現(xiàn)各種不同的表現(xiàn)種不同的表現(xiàn),這種情況稱為這種情況稱為“干擾。干擾。由于干擾的產(chǎn)生是因心肌某一部位由于干擾的產(chǎn)生是因心肌某一部位正處于不應(yīng)期正處于不應(yīng)期,而非心肌病變所致而非心肌病變所致,故屬故屬生理性傳導(dǎo)阻滯。生理性傳導(dǎo)阻滯。根據(jù)干擾所發(fā)生的部位不同而可產(chǎn)根據(jù)干擾所發(fā)生的部位不同而可產(chǎn)生不同類型的干擾景象，如：生不同類型的干擾景象，如：竇房干擾、竇房干擾、房內(nèi)干擾、房內(nèi)干擾、房室交界區(qū)干擾房室交界區(qū)干擾室內(nèi)干擾。室內(nèi)干擾。干擾性脫節(jié)如發(fā)生延續(xù)三次以上完全性干如發(fā)生延續(xù)三次以上完全性干擾

27、擾,使心臟的兩個部分使心臟的兩個部分(如心房與心室如心房與心室)分別由兩個可以并行發(fā)出激動的節(jié)分別由兩個可以并行發(fā)出激動的節(jié)律點所控制律點所控制,稱為干擾性脫節(jié)。稱為干擾性脫節(jié)。根據(jù)脫節(jié)的程度可分為兩種：根據(jù)脫節(jié)的程度可分為兩種：完全性干擾脫節(jié)：指心房和心室分別由兩個完全性干擾脫節(jié)：指心房和心室分別由兩個節(jié)律點所控制而相互無關(guān)；節(jié)律點所控制而相互無關(guān)；不完全性干擾脫節(jié)。指心房或心室奪獲搏不完全性干擾脫節(jié)。指心房或心室奪獲搏動。動。根據(jù)奪獲程度和性質(zhì)的不同，可分為：根據(jù)奪獲程度和性質(zhì)的不同，可分為：全部奪獲奪獲搏動、全部奪獲奪獲搏動、部分奪獲交融搏動、部分奪獲交融搏動、不測奪獲超凡傳導(dǎo)不測奪獲超

28、凡傳導(dǎo)企圖奪獲隱匿性傳導(dǎo)。企圖奪獲隱匿性傳導(dǎo)。在干擾性脫節(jié)景象中在干擾性脫節(jié)景象中,以干擾性房室脫節(jié)最為以干擾性房室脫節(jié)最為常見。常見。3 超凡期傳導(dǎo)(supernormal phase of conduction)屬不測傳導(dǎo)的一種。亦稱超凡傳導(dǎo)屬不測傳導(dǎo)的一種。亦稱超凡傳導(dǎo),指在心臟傳導(dǎo)功能受抑制的情況下，本指在心臟傳導(dǎo)功能受抑制的情況下，本應(yīng)傳導(dǎo)阻滯的早期激動，都不測地發(fā)生應(yīng)傳導(dǎo)阻滯的早期激動，都不測地發(fā)生了傳導(dǎo)的矛盾景象。了傳導(dǎo)的矛盾景象。4差別性傳導(dǎo)abervant conduction) 指激動經(jīng)過正常傳導(dǎo)系統(tǒng)時，由于恰逢其 相對不應(yīng)期而發(fā)生生理性干擾，呵斥傳導(dǎo)順序發(fā)生變異而致心電圖

29、波形發(fā)生改動的景象。 1912年由lewis命名。差別性傳導(dǎo)可以發(fā)生在：差別性傳導(dǎo)可以發(fā)生在：心房心房房內(nèi)差別性傳導(dǎo)房內(nèi)差別性傳導(dǎo)房室交界區(qū)房室交界區(qū)房室交界區(qū)差別性傳導(dǎo)房室交界區(qū)差別性傳導(dǎo)稱為，稱為，(干擾性干擾性PR間期延伸間期延伸)心室心室室內(nèi)差別性傳導(dǎo)。室內(nèi)差別性傳導(dǎo)。5雙經(jīng)傳導(dǎo)及 多徑路傳導(dǎo)景象1雙徑路傳導(dǎo)雙徑路傳導(dǎo)-房室傳導(dǎo)系統(tǒng)，特房室傳導(dǎo)系統(tǒng)，特別是房室交界處可分別成傳導(dǎo)功能不同別是房室交界處可分別成傳導(dǎo)功能不同的雙經(jīng)道，激動在雙徑道傳導(dǎo)的景象。的雙經(jīng)道，激動在雙徑道傳導(dǎo)的景象。叫雙徑路傳導(dǎo)叫雙徑路傳導(dǎo)athwayconduction)。在某些生理及病理情況下房室傳導(dǎo)系統(tǒng)，尤其是

30、房室結(jié)內(nèi)的傳導(dǎo)纖維分別成兩條傳導(dǎo)徑道，即“快徑道(Fast pathway,FP)和“慢徑道(Slowpathway,SP)?？鞆降?，亦稱“徑道，慢徑道，亦稱“徑道，前者傳導(dǎo)速度快，后者傳導(dǎo)速度慢，兩者不應(yīng)期均可長可短。目前尚未發(fā)現(xiàn)雙徑道的形狀學(xué)改動，因此以為房室結(jié)內(nèi)的雙徑道多屬機能性雙徑。房室結(jié)雙徑道可分為如下四種類型 ： 1“Y型雙徑道：縱向分別部位在房室結(jié)上部，至房室結(jié)下部那么匯成共同通道 2“菱形雙徑道：縱向分別的部位在房室結(jié)中部，在房室結(jié)上部和下部那么為一條徑道 3倒“Y型雙徑道：縱向分別的部位在房室結(jié)下部，而上部那么為一條徑道。4平行雙徑道：整個房室結(jié)分別成雙徑道。2多徑路傳導(dǎo)景象

31、多徑路傳導(dǎo)景象(multiplepathwayconduction亦稱多途傳導(dǎo)，指激動在心臟內(nèi)多在房室交界區(qū)經(jīng)過二個或二個以上的通道進(jìn)展傳導(dǎo)的景象。前者稱為雙徑路雙通道，后者稱之為多徑路多通道。 6傳出傳導(dǎo)阻滯與傳入傳導(dǎo)阻滯1傳出傳導(dǎo)阻滯(exit block)亦稱“外出傳導(dǎo)阻滯，是指起搏點的激動由于某種緣由不能經(jīng)過與周圍心肌交界部位以激動心房或心室，從而使規(guī)那么的心律忽然出現(xiàn)一次或多次漏搏或傳出延遲的景象?！皞鞒鰝鲗?dǎo)阻滯一詞由Kaufman和Rotherger于1920年提出，他以為：并行心律時某些心臟激動之所以不能傳出，即由于其起搏點周圍有傳出傳導(dǎo)阻滯之故。 傳出傳導(dǎo)阻滯：可分為竇房傳出傳

32、導(dǎo)阻滯、異位心房傳出傳導(dǎo)阻滯、異位交界區(qū)傳出傳導(dǎo)阻滯、異位心室傳出傳導(dǎo)阻滯四類，其中以竇房傳出傳導(dǎo)阻滯較為常見。2傳入傳導(dǎo)阻滯(entrance block)亦稱“維護(hù)性傳導(dǎo)阻滯。指包括來自竇房結(jié)等主要心律的激動不能侵入某一異位起搏點而使其發(fā)生節(jié)律重整。因此該起搏點的激動可不受竇房結(jié)或根本心律的影響或控制，能獨立地繼續(xù)地構(gòu)成激動。傳入傳導(dǎo)阻滯常是并行心律等心律失常的發(fā)生根底7單向傳導(dǎo)與單向傳導(dǎo)阻滯1單向傳導(dǎo)(unidirectional conductional)和單向傳導(dǎo)阻滯(unidirection block)是一個問題的兩個方面。正常心肌纖維具有雙向傳導(dǎo)興奮的性能，如房室結(jié)，既可將室上

33、性激動傳入心室，又可將心室的激動逆?zhèn)魅胄姆?。在某種情況下，傳導(dǎo)組織只允許激動沿一定方向傳導(dǎo)，稱為單向傳導(dǎo)；2單向傳導(dǎo)阻滯對來自相反方向的傳導(dǎo)不能經(jīng)過，稱為單向傳導(dǎo)阻滯。單向傳導(dǎo)阻滯屬于傳導(dǎo)阻滯的一種特殊類型。為Schmitt及Erlanger于1928年初次發(fā)現(xiàn)，后來1976年為Downar及Waxman所證明。是指在病理情況下，由于某部心肌組織的病變程度不同，致使該部組織只能允許一個方向來的激動經(jīng)過，而相反方向來的激動那么不能經(jīng)過。其發(fā)活力理能夠是由于心肌組織的某部分抑制程度不同，因此出現(xiàn)了遞減性傳導(dǎo)所致。8位相型傳導(dǎo)阻滯位相型傳導(dǎo)阻滯(phase conduction block)又稱頻率

34、依賴性傳導(dǎo)阻滯(rate dependent conduction block)，是近年來方確認(rèn)的一種少見的心律失常，指心率增速時或心率減慢時出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯。包括3相傳導(dǎo)阻滯和4相傳導(dǎo)阻滯。9折返激動折返激動(impu1ser66ntry)是指興奮在心臟內(nèi)一定部位產(chǎn)生后,由于傳導(dǎo)異常,可經(jīng)過不同途徑回到原先興奮產(chǎn)生的部位而引起再興奮。折返激動可構(gòu)成各種快速性心律失常,如房性、室性過早搏動,心動過速,樸動和顫抖,稱折返型心律失常。10分層傳導(dǎo)阻滯景象傳導(dǎo)系統(tǒng)的不同部分，有著不同的不應(yīng)期和傳導(dǎo)性。傳導(dǎo)系統(tǒng)的不同層次，可同時存在程度和方式不同的傳導(dǎo)妨礙，稱為分層傳導(dǎo)阻滯。分層傳導(dǎo)阻滯景象是近年來心電圖

35、的研討的進(jìn)展之一，可發(fā)生在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的各個部分，但以房室交界區(qū)最為多見。分層傳導(dǎo)阻滯可產(chǎn)生多種心律失常景象，如隱匿性傳導(dǎo)、交替性文氏景象、空隙景象等。同時利用分層傳導(dǎo)阻滯景象可使一些反常景象得到合理的解釋。11拖帶景象拖帶景象(Entrainment phenomenon)指主導(dǎo)心律經(jīng)過電緊張電流，對具有半維護(hù)的異位起搏灶在頻率上起調(diào)理作用。此作用是快頻率依賴性的。多見于并行心律時，其發(fā)生與兩種心律的頻率差距無關(guān)，可呈各種比率的拖帶關(guān)系。 在心臟超速起搏時使原有心動過速頻率加速到起搏頻率，并隨著起搏停頓或起搏頻率減慢到原心動過速頻率以下時，心動過速的頻率亦即將恢復(fù)到原來的頻率。此種景象在心房

36、撲動、房室結(jié)折返性心動過速、房室折返性心動過速、并行心律、室性心動過速均可見到。拖帶景象產(chǎn)生的機理：心動過速折返環(huán)呈逆鐘向激動，折返徑路內(nèi)存在可激動間隙圖2161A。起搏脈沖在可激動間隙打入折返環(huán)，并循折返徑路向兩側(cè)傳導(dǎo)圖2161B。起搏激動沿折返環(huán)順路向下傳導(dǎo)與折返激動相遇，發(fā)生干擾而構(gòu)成交融波，沿逆鐘向下傳的起搏激動進(jìn)入折返環(huán)的緩慢傳導(dǎo)區(qū)，并繼續(xù)下傳構(gòu)成一次新的折返激動，使心動過速發(fā)生一次節(jié)律重整。延續(xù)起搏時，心動過速被起搏脈沖延續(xù)重疊圖2161C，使原心動過速頻率加速到起搏頻率，而構(gòu)成拖帶景象。當(dāng)起搏停頓圖2161D，最后一次起搏脈沖仍將沿折返環(huán)逆鐘向激動，并繼續(xù)構(gòu)成折返而恢復(fù)原有心動過

37、速的頻率。12鉤攏景象鉤 攏 a c c h r o h a g e 即 趨 同 ， 與 同 步 化synchronization系同一概念。鉤攏景象acchrohage phenomenon是一種特殊的電生理景象。是指在相互構(gòu)成干擾性或傳導(dǎo)阻滯性脫節(jié)的雙重心律中，一系列相對應(yīng)的心搏同時出現(xiàn) ， 兩 種 心 搏 鉤 攏 在 一 同 的 景 象 。 13魏登斯基景象魏登斯基景象(Wedensky phenomenon)是指原來處于被抑制形狀的傳導(dǎo)組織，在遭到一次強的刺激后，使其傳導(dǎo)功能得到暫時的改善。魏登斯基景象包括魏登斯基易化作用(Wedensky facilitation)和魏登斯基效應(yīng)(W

38、edensky effect)。魏登斯基易化(亦稱“魏登斯基促進(jìn)作用)是指某一傳導(dǎo)阻滯區(qū)的一側(cè)遭到一次劇烈刺激作用后，該刺激雖未經(jīng)過傳導(dǎo)阻滯區(qū)，都降低了傳導(dǎo)阻滯區(qū)的應(yīng)激閾值，使來自另一側(cè)原先不起反響的閾下刺激得以經(jīng)過(圖2166(A)。魏登斯基效應(yīng)是指某一傳導(dǎo)阻滯區(qū)遭到一端來的強刺激后，傳導(dǎo)阻滯區(qū)的應(yīng)激閾值暫時降低，使同一端接踵而來的原先不能引起反響的閾下刺激可以引起興奮并經(jīng)過傳導(dǎo)阻滯區(qū)。簡單地講，劇烈刺激迫使受抑制組織的傳導(dǎo)改善，叫魏登斯基易化作用。傳導(dǎo)組織經(jīng)過易化作用之后，在每次傳導(dǎo)后的一定范圍內(nèi)，依然堅持著傳導(dǎo)改善 叫 魏 登 斯 基 效 應(yīng) ， 圖 2 2 6 6 B 。 14蟬聯(lián)景象

39、蟬聯(lián)景象(linking phenomenon)。指一側(cè)束支傳導(dǎo)情 況 依 賴 于 另 一 側(cè) 束 支 傳 導(dǎo) 情 況 的 景 象 ，Rosenbaum稱之為依賴景象，是束支內(nèi)隱匿性傳導(dǎo)的一種重要方式，近年已在人體及動物實驗中得到證明。其產(chǎn)生系激動從一側(cè)心室經(jīng)過室間隔隱匿性逆?zhèn)髦翆?cè)束支所致，因其激動下傳的速度不同，已由一側(cè)束支下傳的激動，可以隱匿地逆行傳導(dǎo)至另一側(cè)束支中，呵斥不應(yīng)期，并發(fā)生延續(xù)干擾景象時，就能夠引發(fā)蟬聯(lián)景象15臨界相傳導(dǎo)景象臨界相(Critical phase)指房室交界區(qū)絕對不應(yīng)期與相對不應(yīng)期之間的短暫過渡期，相當(dāng)于心電圖T波波峰或稍前的區(qū)域。激動在此期間可因體內(nèi)某些不明的

40、細(xì)微要素的影響其傳導(dǎo)性發(fā)生懸殊的變化，有的P波可發(fā)生傳導(dǎo)中斷，有的P波卻能下傳而僅伴有傳導(dǎo)延緩，這種景象叫臨界相傳導(dǎo)景象(Conducti16二聯(lián)律法那么和Ashman景象Ashman景象(Ashmans phenomenon)是指心肌細(xì)胞的不應(yīng)期的長短與前一搏動的心動周期的長度有關(guān)，即在同一導(dǎo)聯(lián)中，長RR間期時心肌細(xì)胞的不應(yīng)期長，短RR間期時，心肌細(xì)胞的不應(yīng)期短，假設(shè)在長RR間期后有一適時并提早出現(xiàn)的室上性搏動，很容易發(fā)生時相性室內(nèi)差別性傳導(dǎo)(右束支發(fā)生3相傳導(dǎo)阻滯)而致QRS波群寬大畸形。 Ashman景象的產(chǎn)生是由于長RR間期后心肌的不應(yīng)期延伸，當(dāng)提早出現(xiàn)的室上性激動傳至心室時，恰逢心室

41、處于相對不應(yīng)期，此時激動只能沿曾經(jīng)從不應(yīng)期中恢復(fù)過的心肌中傳布。由于右束支的不應(yīng)期較左束支為長(約為16%左右)，故容易產(chǎn)生右束支的3相傳導(dǎo)阻滯。 17文氏景象和反文氏景象文氏景象(Wenckebach phenomenon)是心臟傳導(dǎo)阻滯中的一種根本心電景象，亦稱“二度I型傳導(dǎo)阻滯，指心臟任何部位的傳導(dǎo)速度呈進(jìn)展性延遲，終不能經(jīng)過而發(fā)生一次漏搏的傳導(dǎo)阻滯景象。文氏景象所致的心室或心房電活動呈規(guī)律的周期性改動，稱為文氏周期。其表現(xiàn)方式可以是典型的，不典型的，逆行性的或表現(xiàn)為反文氏景象，18并行心律并行心律并行心律(parasystole)亦稱“并行收縮、“副收縮。是一種特殊類型的“雙重心律，指

42、心臟內(nèi)同時存有兩個獨立的起搏點，兩個起搏點均按照其固有的頻率發(fā)出激動，相互競爭激動心房或心室。在并行心律中，主要起搏點通常為竇房結(jié)，另一同搏點為異位起搏點亦稱并行中心。并行心律是一種典型的激動來源和傳導(dǎo)均異常的心律失常，其主要特點是：1、 激動來源點可以是生理性自律性異常，也可以是異常自律性機制；2、 這種異位興奮點可以被維護(hù)性組織或傳出阻滯區(qū)與周圍心肌隔開；3、 自律性的出現(xiàn)不需求誘發(fā)或觸發(fā)并行心律在上述三大特性中，傳導(dǎo)維護(hù)機制最為重要，其特點是：維護(hù)機制是一種異常機制。可以是完全性維護(hù)，即異位節(jié)律完全不受外來刺激影響，如繼續(xù)性完全性維護(hù)引起的繼續(xù)性并行心律和隱匿性并行心律，短暫性完全性維護(hù)

43、引起的間歇性并行心律。也可以是不完全性維護(hù)。 并行心律并行中心異位起搏點周圍存在維護(hù)性傳導(dǎo)阻滯(Protection block)或稱為“傳入傳導(dǎo)阻滯(Entrance)，它是一種單向傳導(dǎo)阻滯，可以防止竇性激動的侵入，因此異位起搏點可以有節(jié)拍的以本人固有的頻率發(fā)出激動。并行心律并行心律異位起搏點本身固有頻率為20400次分，因其同時有傳出傳導(dǎo)阻滯，故其激動不能任何時候都可以向周圍傳導(dǎo)，只需恰遇周圍心肌已脫離了不應(yīng)期，才干向周圍外傳。多數(shù)情況下以早搏或逸搏的方式出現(xiàn)，頻率多為3050次分，如異位起搏點周圍的傳出傳導(dǎo)阻滯消逝，可成為主導(dǎo)心律，而構(gòu)成“并行心律心動過速。假設(shè)異位起搏點周圍一直存在傳出

44、傳導(dǎo)阻滯，那么不產(chǎn)生異位搏動。假設(shè)主導(dǎo)心律和異位心律的激動同時到達(dá)而激動了心房或心室時，那么可構(gòu)成房性交融波或室性交融波。并行心律并行心律可發(fā)生在心臟各部位，按起搏點部位可分為竇性、房性、交界性、室性四種。以室性最為多見，竇性并行心律極稀有。有時亦可見二個或二個以上的并行心律灶同時存在，稱為雙重性或多重性并行心律。 并行心律的心電圖特點為： 1異位搏動與前一次心搏的配對間期不固定；1各異位搏動之間即異位搏動間距之間有一個最大公約數(shù)； 四、診斷方法 心律失常診斷主要靠3個步驟：1.病史訊問，2.體格檢查3.包括心電圖在內(nèi)的特殊檢查。 診斷心律失常的心電圖檢查最為適用，以下幾種新的診斷方法已相繼運

45、用于臨床。幾種新的診斷方法1.心電圖監(jiān)測2.動態(tài)心電圖3.心腔內(nèi)心電圖4.多導(dǎo)電極心臟電生理檢查5.心前區(qū)心電圖標(biāo)測6.食道導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查7.竇房結(jié)電圖檢查多導(dǎo)電極心臟電生理檢查 即用單導(dǎo)或多導(dǎo)電極時分別置于右心房、冠狀靜脈竇、二尖瓣環(huán)和右心室進(jìn)展人工心臟起搏，希氏束電圖和體表心電圖記錄心電生理活動。結(jié)合程控刺激可測定竇房結(jié)功能，心房、房室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)，旁路傳導(dǎo)通路的前向不應(yīng)期和逆向不應(yīng)期。在預(yù)激綜合征病人中誘發(fā)各種心動過速，以判別快速心律失常的發(fā)活力制。 3.心前區(qū)心電圖標(biāo)測 有助于對導(dǎo)位起搏和異常傳導(dǎo)束的定位，并借此進(jìn)展射頻消融。 4.食道導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查 因探查電極接近心房或心室外表，有助于

46、房性與室性心律失常的識別。還可以食管調(diào)搏的方法進(jìn)展遞增刺激及程控額外刺激，對竇房結(jié)功能等進(jìn)展測定 5.竇房結(jié)電圖檢查 有類似記錄希氏束電圖的方法，以電極接觸竇房結(jié)，察看和描畫其電活動，測試竇房結(jié)功能。全面掌握心律失常的知識外，應(yīng)該 掌握一套科學(xué)的分析方法和步驟， 擅長抓住一些心律失常的診斷線索， 必要時借助一些輔助方法，以明確心律失常的診斷。心律失常的分析方法心律失常的分析方法三一法三一法一心律失常心電圖分析方法和步驟 心電圖出現(xiàn)以下改動時，應(yīng)思索有心律失常存在： 心率次分或次分； P波、QRS波群群單個或多個提早或延遲出現(xiàn)； P波或QRS波群群外形改動；P波或QRS波群群之間關(guān)系改動； P波

47、或QRS 波群之間節(jié)律不齊； 無心房活動。當(dāng)疑心心律失常時，在描記常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖之后，應(yīng)選擇P波明晰的導(dǎo)聯(lián)，如、aVF、V1、V3R導(dǎo)聯(lián)等，做較長時間的描記，以供分析。心律失常分析普通可按以下步驟進(jìn)展。1、 全面了解臨床資料 如過去類似心律失常發(fā)作史和對治療的反響；有無與心律失常有關(guān)的心臟病史，如各種器質(zhì)性心臟病，充血性心力衰竭，甲亢等；有無服藥史如服用洋地黃、抗心律失常藥、三環(huán)類抑郁藥等；有無電解質(zhì)紊亂，如低鉀、低鎂；有無安放人工心臟起搏器的歷史及其日期，類型等。此外，應(yīng)該閱讀以往的心電圖，尤其應(yīng)留意有無束支傳導(dǎo)阻滯，預(yù)激綜合征，心肌梗死等。心律失常分析步驟 、通讀一遍心電圖 對一份心電

48、圖，先進(jìn)展大體地閱讀，確定導(dǎo)聯(lián)銜接、標(biāo)定能否正確，排除偽差構(gòu)成的類似心律失常的改動，如有心律失常，大體確定為簡單性或復(fù)雜性心律失常。心律失常分析步驟 3、 分析P波一定P波存在，那么應(yīng)察看： 波形狀，確定它是正向傳導(dǎo)的竇性P波，還是房形P波或逆向傳導(dǎo)的交界性或室性P波；P波頻率，確定系心動過速、過緩或停搏；P波節(jié)律，如節(jié)律不整，應(yīng)察看能否與呼吸有關(guān)，或與PP間插的QRS波群群有關(guān)。心律失常分析步驟 如找不到P波，那么應(yīng)察看： P波能否隱藏在QRS波群群、ST段或T波中，這種情況常見于陣發(fā)性房性或交界性心動過速，此時可用壓迫頸動脈竇、屏氣等方法減慢心率，以使P波顯露； 能否有F波心房撲動或f波心

49、房顫抖；少數(shù)嚴(yán)重心臟病人，尤其是瀕死患者，可出現(xiàn)心房靜止，而無P波出現(xiàn)。心律失常分析步驟 4、 分析QRS波群群察看QRS波群群形狀及QRS時間，以確定系正常的室上性激動、室上性激動伴束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)差別性傳導(dǎo)，還是室性激動。好像一導(dǎo)聯(lián)QRS波群群有多種形狀，那么應(yīng)留意區(qū)別是多源性室性激動，還是室性交融波或室性差別性傳導(dǎo)。丈量QRS波群群間距能否規(guī)整，如不規(guī)整，那么應(yīng)留意有無期前激動及期后激動或完全不整。 5、分析P波與QRS波群群之間的關(guān)系察看每個P波后能否均有QRS波群，還是幾個P波后出現(xiàn)一個QRS波群，或P波與QRS波群無關(guān)完全性房室脫節(jié)或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。 2丈量PR期間 PR間期

50、固定還是逐漸延伸文氏景象，或是無固定的PR 期間P與QRS無關(guān)。 6、用梯形圖解分析心律失常 對于復(fù)雜性心律失常，可用梯形圖進(jìn)展分析，不僅可分析的簡約明了，而且還能啟發(fā)和加深了解心律失常。 、留認(rèn)識別假心律失常 如基線擺動引起的“假P波或“假顫抖波；干擾引起的“假Q(mào)RS波群 根據(jù)以上分析，確定： 根本心律的性質(zhì)； 心律失常的類型； 系單純心律失常，還是復(fù)雜性心律失常； 心律失常能否需求治療，特別是有無緊急處置之必要。二心電圖梯形圖解方法 192年Thomaslewis首先利用梯形圖(又稱Lewis線)分析心律失常。60年代以來,梯形圖的內(nèi)容又得到了充實和改良,.成為分析心律失常、龍其是分析復(fù)雜

51、心律失常的一種必要手段。由于國內(nèi)、外對梯形圖的內(nèi)容與標(biāo)志方法尚無一致規(guī)定,本書僅根據(jù)普通慣例對梯形圖的繪制方按作一引見。 1.常用符號與縮寫字母 (1) 常用符號及其代表意義(圖1) 見膠片(2) 常用縮寫宇母及其代表意義 S 竇房結(jié) A 心房 心室 Ev或E 異室結(jié)合處 sA或sA 竇房結(jié)合處 EJ或EJ 異交界區(qū)結(jié)合處 AV或AV 房室交界區(qū)EA或EA 異-房結(jié)合處E 異位 Ps(v) 室性早搏 AFB(FB) 房性交融搏動 vFB(FB) 室性交融搏動 J 房室交界區(qū)起搏點 F 撲動波 顫抖波 E 室性逸搏 JE 交界區(qū)逸搏 ASP(A) 房性早搏 JPs(J) 交界區(qū)早搏R 右束支 L

52、 左束支 D 左前分支 P 左后分支 AVC 室內(nèi)差別性傳導(dǎo) ACB(c) 房性奪獲搏動 CB(C) 室性奪獲搏動2、 梯形圖繪制方法梯形圖附在有關(guān)懷電圖下方。根據(jù)需求先畫48條平行線，分成37個格，在每個的左邊標(biāo)明部位，如S竇房結(jié)、A心房、A-V交界區(qū)、V(心室)等,其中交界區(qū)所占的一格應(yīng)寬大些,然后P波和QRS波群群在相應(yīng)格內(nèi)定出房、室博動的起點，如P1、P2、R1、R2、R3等；第三步，根據(jù)PQRST波的特點，判別起搏點的位置，在圖紙上標(biāo)明起博 激動；第四步，銜接定向傳導(dǎo)線；第五步，寫出各種時間；第六步，找出阻滯和干擾；第七步，根據(jù)P波與QRS波群群的關(guān)系，間接推測交界區(qū)的情況，如激動在

53、交界區(qū)的傳導(dǎo)方向和途徑，有無隱匿性傳導(dǎo),有無阻滯,有無干擾,有無起搏激動存在,有無反復(fù)搏動,有無節(jié)律重整景象等;第八步,找出主要矛盾和重點問題;第九步,綜合分析診斷.三心律失常的一些三心律失常的一些診斷線索診斷線索1.竇性心律失常的竇性心律失常的診斷線索診斷線索1、心電圖上竇性、心電圖上竇性P波為主導(dǎo)，不論其能否下傳波為主導(dǎo)，不論其能否下傳如合并房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)傳導(dǎo)如何，即如合并房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)傳導(dǎo)如何，即可下竇性心律的診斷。可下竇性心律的診斷。2、如心率、如心率40次次/分，應(yīng)思索合并分，應(yīng)思索合并2 1竇房竇房傳導(dǎo)阻滯，運動后心率加倍，提示傳導(dǎo)阻滯，運動后心率加倍，提示2 1竇房傳竇房

54、傳導(dǎo)阻滯根除。竇性心動過緩很少導(dǎo)阻滯根除。竇性心動過緩很少40次次/分。分。3、正常竇性心律很少絕對均齊，但、正常竇性心律很少絕對均齊，但PP間間期相差不期相差不0.12秒，如秒，如0.12秒應(yīng)思索竇性心秒應(yīng)思索竇性心律不齊、文氏型竇房傳導(dǎo)阻滯、游走節(jié)律點等。律不齊、文氏型竇房傳導(dǎo)阻滯、游走節(jié)律點等。4、PP期間忽然明顯延伸，最能夠是竇性期間忽然明顯延伸，最能夠是竇性停搏或莫氏停搏或莫氏型竇房傳導(dǎo)阻滯，同時也應(yīng)排型竇房傳導(dǎo)阻滯，同時也應(yīng)排除未下傳的房性早搏。除未下傳的房性早搏。5、P波形狀多變，伴有波形狀多變，伴有PP間期和間期和PR間期變化，能夠為游走性節(jié)律房內(nèi)或竇房間期變化，能夠為游走性節(jié)

55、律房內(nèi)或竇房終了房室交界區(qū)。終了房室交界區(qū)。2.房性心律的診斷線索房性心律的診斷線索1、發(fā)現(xiàn)提早出現(xiàn)的、發(fā)現(xiàn)提早出現(xiàn)的P波，形狀與竇性波，形狀與竇性P波不同，不波不同，不論其能否下傳心室，論其能否下傳心室，PR間期能否延伸，間期能否延伸，QRS波波群群能否寬大畸形等均不影響房性早搏的診斷。群群能否寬大畸形等均不影響房性早搏的診斷。2、心室率、心室率140150次次/分時，除思索房性心動過速分時，除思索房性心動過速外，亦要思索心房撲動伴外，亦要思索心房撲動伴2 1房室傳導(dǎo)，此時留意房室傳導(dǎo)，此時留意、aVF導(dǎo)聯(lián)基線呈波浪形而不是等電位線，導(dǎo)聯(lián)基線呈波浪形而不是等電位線，V1導(dǎo)聯(lián)有時可以看列類似導(dǎo)

56、聯(lián)有時可以看列類似P波的波的F波，按壓頸動脈波，按壓頸動脈竇可暴露被掩蓋的竇可暴露被掩蓋的F波。波。3、T波雙峰時要留意能否有兩個波雙峰時要留意能否有兩個P波，其中波，其中有一個有一個P波重疊在波重疊在T波上。波上。4、心房顫抖時，心室率、心房顫抖時，心室率180次次/分，分，QRS波群寬大畸形，應(yīng)思索伴預(yù)激綜合征。波群寬大畸形，應(yīng)思索伴預(yù)激綜合征。5、心房顫抖時出現(xiàn)長、心房顫抖時出現(xiàn)長RR間期時，如為偶間期時，如為偶發(fā)，能夠是隱匿性傳導(dǎo)所致，如反復(fù)出現(xiàn)，發(fā)，能夠是隱匿性傳導(dǎo)所致，如反復(fù)出現(xiàn)，如其周期相等，能夠為如其周期相等，能夠為度房室傳導(dǎo)阻滯合度房室傳導(dǎo)阻滯合并交界性停搏。并交界性停搏。6

57、、慢性心房顫抖患者服用洋地黃后如心律變、慢性心房顫抖患者服用洋地黃后如心律變?yōu)橐?guī)整，多數(shù)是并發(fā)了房室傳導(dǎo)阻滯或交界為規(guī)整，多數(shù)是并發(fā)了房室傳導(dǎo)阻滯或交界區(qū)以下的異位心律。為洋地黃過量的表現(xiàn)。區(qū)以下的異位心律。為洋地黃過量的表現(xiàn)。如心室率如心室率70130次次/min，QRS波群群呈室波群群呈室上性上性為自主性交界性心動過速；如心室率為自主性交界性心動過速；如心室率4050次次/分，為完全性房室傳導(dǎo)阻滯并室性分，為完全性房室傳導(dǎo)阻滯并室性逸搏性心律。逸搏性心律。7、慢性心房顫抖患者服用洋地黃出現(xiàn)、慢性心房顫抖患者服用洋地黃出現(xiàn)RR間期間期“漸短突長或短漸短突長或短長周期長周期“者，能夠是者，能夠

58、是并發(fā)了自主性交界性心動過速合并文氏性傳并發(fā)了自主性交界性心動過速合并文氏性傳導(dǎo)阻滯，亦能夠為洋地黃過量的表現(xiàn)。導(dǎo)阻滯，亦能夠為洋地黃過量的表現(xiàn)。8、繼續(xù)時間較長的心房顫抖，其波能、繼續(xù)時間較長的心房顫抖，其波能夠變得非常纖細(xì)而不易識別，易誤為交界性夠變得非常纖細(xì)而不易識別，易誤為交界性心律，此時留意心房顫抖時心律，此時留意心房顫抖時RR間期極不均間期極不均齊，加大定標(biāo)電壓后，在齊，加大定標(biāo)電壓后，在V1導(dǎo)聯(lián)上能夠見到導(dǎo)聯(lián)上能夠見到f波。波。3.交界性心律的診斷線索交界性心律的診斷線索1、發(fā)現(xiàn)逆行、發(fā)現(xiàn)逆行P波，即波，即、aVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P波倒置，波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P波直立，波直立，PR間期

59、間期0.12S的的QRS波群不波群不一定是心室奪獲。心室奪獲的另一診斷條件一定是心室奪獲。心室奪獲的另一診斷條件必需是提早出現(xiàn)。必需是提早出現(xiàn)。4、心室率緩慢、心室率緩慢多思索房室多思索房室傳導(dǎo)阻滯，如傳導(dǎo)阻滯，如次多為房室分別，次多為房室分別，但先天性房室傳導(dǎo)阻滯例外。但先天性房室傳導(dǎo)阻滯例外。六、診斷心律失常的輔助方法心律失常的診斷主要依托臨床資料，對常規(guī)心律失常的診斷主要依托臨床資料，對常規(guī)心電圖作全面分析，有時需借助一些輔助方心電圖作全面分析，有時需借助一些輔助方法協(xié)助診斷，如心內(nèi)電生理檢查、頸動脈竇法協(xié)助診斷，如心內(nèi)電生理檢查、頸動脈竇按壓、運動實驗、動態(tài)心電圖、心室晚電位、按壓、運

60、動實驗、動態(tài)心電圖、心室晚電位、食道導(dǎo)聯(lián)心電圖等。本節(jié)僅引見后五種輔助食道導(dǎo)聯(lián)心電圖等。本節(jié)僅引見后五種輔助診斷方法。診斷方法。一 頸動脈竇按壓按壓頸動脈竇經(jīng)過興奮迷走神經(jīng)，抑制房按壓頸動脈竇經(jīng)過興奮迷走神經(jīng)，抑制房室傳導(dǎo)組織的自律性、興奮性、傳導(dǎo)性而用于室傳導(dǎo)組織的自律性、興奮性、傳導(dǎo)性而用于某些心律失常的鑒別診斷。某些心律失常的鑒別診斷。1、鑒別陣發(fā)性室上性心動過速與室性心動過、鑒別陣發(fā)性室上性心動過速與室性心動過速速陣發(fā)性室上性心動過速合并室內(nèi)差別性傳陣發(fā)性室上性心動過速合并室內(nèi)差別性傳導(dǎo)酷似室性心動過速，終止心動過速高導(dǎo)酷似室性心動過速，終止心動過速高度提示為陣發(fā)性室上性心動過速伴室內(nèi)