門急診病歷質(zhì)量考評標準

1、門（急）診病歷質(zhì)量考評標準病歷書寫項目標準分值基本要求缺欠內(nèi)容扣分內(nèi)容得分一般項目5病歷首頁必須有患者姓名、性別、年齡、藥物過敏史。每次就診要求有就診日期，急診患者就診時間具體到分鐘。缺就診日期扣2分缺患者姓名扣3分缺藥物過敏史扣2分缺性別、年齡各扣1分主訴5患者就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時間，要求重點突出、簡明扼要，能導(dǎo)出第一診斷，原則上不用診斷名詞。同專業(yè)且診斷已明確。 缺主訴扣5分主訴描述欠準確扣1分不能導(dǎo)出第一診斷扣1分用診斷代替主訴扣1分現(xiàn)病史20必須與主訴相關(guān)，相符；能反映本次疾病的起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術(shù)語準確。有必須的鑒別診斷資料。缺現(xiàn)病史

2、扣20分現(xiàn)病史描述與主訴不相關(guān)扣5分主要癥狀描述不清、不能反映主要疾病發(fā)展變化過程扣5分用語欠妥或病史記錄不全扣3分缺重要的鑒別診斷資料扣3分既往史或其他病史5記錄重要的或與本病診斷相關(guān)的既往史，還要記錄于診治有關(guān)的藥物過敏史、個人史缺既往史扣5分既往史或其他病史記錄有重要欠缺扣2分?？茩z查20應(yīng)常規(guī)記錄全口檢查內(nèi)容，應(yīng)記錄有與主訴牙相關(guān)的陽性體征檢查記錄，檢查記錄內(nèi)容應(yīng)反應(yīng)出治療方案相應(yīng)適應(yīng)癥及指征。對有需要的患者需進行X線檢查并記錄檢查內(nèi)容。檢查記錄與主訴不關(guān)聯(lián)扣10分查體記錄不準確或有遺漏扣3分陽性體征未按要求進行描述扣5分缺必要的陰性體征扣3分處置201、記錄所開各種化驗及影像學(xué)檢查項

3、目；2、記錄所采取的各種治療措施3、處方應(yīng)該有藥物名稱、總劑量計用法；4、建議休息時間或復(fù)診時間5、診斷明確、病假證明均應(yīng)該記錄在病歷上；6、記錄向患者交代的重要注意事項缺處理記錄扣20分采取的治療措施無相應(yīng)記錄扣10分治療措施記錄有重要缺欠扣5分未記錄輔助檢查項目扣3分處方與病歷記錄中的醫(yī)囑不一致扣3分無術(shù)后醫(yī)囑扣3分診斷101、明確診斷的要寫出診斷全稱，已明確的臨床病理分型要寫出；2、不能明確診斷的應(yīng)寫出待查時，在待查的下面寫出臨床上首先考慮的可能診斷；3、臨床診斷的書寫缺初步診斷扣10分初步診斷書寫名稱不全扣5分醫(yī)師簽名10要求醫(yī)師簽出能辨認的全名，且醫(yī)師必須有執(zhí)業(yè)資格。缺醫(yī)師簽名扣10分有醫(yī)師命名，但無法辨認或未簽全名扣3分病歷書寫5用鋼筆或圓珠筆書寫，字跡清楚、整潔，不得涂改。有重要字、段的涂改扣3分字跡潦草無法辨認扣1分合計門診病歷質(zhì)量分級標準：總分為100分，評分時每項檢查內(nèi)容累計扣分，不超過其應(yīng)得分（即最小得分為0分，無負）評審結(jié)果：