痹癥(膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎)中醫(yī)診療方案2

1、膝痹病（膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）診療方案一、診斷疾病診斷參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨關(guān)節(jié)診治指南（2007年版）。1、 臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)的疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音（感）、關(guān)節(jié)無力、活動障礙。2、影像學(xué)檢查 ：X 線檢查：骨關(guān)節(jié)炎的X 線特點表現(xiàn)為非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)變形及半脫位。3、實驗室檢查：血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補體等指征一般在正常范圍。伴有滑膜炎者可見C 反應(yīng)蛋白（CRP ）及血沉（ESR ）輕度升高，類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性。4、具體診斷標(biāo)準(zhǔn) ：（1）近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛（2）X 線片（站立或

2、負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成（3）關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個/ml（4）中老年患者（40歲）（5）晨僵3 分鐘（6）活動時有骨擦音（感）綜合臨床、實驗室及X 線檢查，符合（1）+（2）條或（1）+（3）+（5）+（6）條或（1）+（4）+（5）+（6）條，可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。5、骨性關(guān)節(jié)炎的分級：根據(jù)Kellgren 和Lawrecne 的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨性關(guān)節(jié)炎分為五級： 0級：正常。I 級：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅。II 級：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。III 級：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨質(zhì)輕度

3、硬化改變，范圍較小。IV 級：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。疾病分期根據(jù)臨床與放射學(xué)結(jié)合，可分為以下三期：早期：癥狀與體征表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，多見于內(nèi)側(cè)，上下樓或站起時猶重，無明顯畸形，關(guān)節(jié)間隙及周圍壓痛，髕骨研磨試驗（+），關(guān)節(jié)活動可。X 線表現(xiàn)（0I 級）中期：疼痛較重，可合并腫脹，內(nèi)翻畸形，有屈膝畸形及活動受限，壓痛，髕骨研磨試驗（+），關(guān)節(jié)不穩(wěn)。X 線表現(xiàn)（II III 級） 晚期：疼痛嚴(yán)重，行走需支具或不能行走，內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨研磨試驗（+），關(guān)節(jié)活動度明顯縮小，嚴(yán)重不穩(wěn)。X 線表現(xiàn)（IV 級）。證候診斷1、風(fēng)寒濕痹證

4、：肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或患處表現(xiàn)腫脹感，關(guān)節(jié)活動欠靈活，畏風(fēng)寒，得熱則舒。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或濡。2、風(fēng)濕熱痹證：起病較急，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特征；可伴有全身發(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。3、瘀血閉阻證：肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌質(zhì)紫暗，苔白而干澀。4、肝腎虧虛證：膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細(xì)無力。（一）中醫(yī)辨證分型治療1、風(fēng)寒濕痹（1）行痹治法：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕。方藥：防己黃芪湯合防風(fēng)湯加減：（防風(fēng)、麻黃、桂枝、葛根、當(dāng)歸、茯苓、生姜、大棗、黃

5、芪、甘草）（2）痛痹治法：散寒通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。方藥：烏頭湯加減（制川烏、麻黃、芍藥、甘草、黃芪、蜂蜜）（3）著痹治法：除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒。方藥：薏米仁湯加減（薏米仁、蒼術(shù)、羌活、獨活、防風(fēng)、麻黃、桂枝、當(dāng)歸、川芎、制川烏、甘草）2、風(fēng)濕熱痹治法：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。方藥：麻杏薏甘湯加減：麻黃10g 杏仁10g 薏米20g 甘草6g 蒼術(shù)10g 黃柏10g 忍冬藤15g 木通6g 。3、瘀血閉阻證：活血化瘀，舒筋止痛。身痛逐瘀湯加減：秦艽10g 桃仁10g 乳香6g 紅花6g 羌活10g 沒藥6g 當(dāng)歸10g 五靈脂6g 香附6 牛膝9g 地龍10g4、肝腎兩虛證治法：補肝腎，強壯筋骨。方藥：獨

6、活寄生湯加減：獨活10g 寄生10g 杜仲10g牛膝10g 細(xì)辛3g 秦艽10g 茯苓12g 肉桂3g 防風(fēng)12g 川芎6g 黨參10g 甘草6g 當(dāng)歸10g 白芍15g 熟地12g（二）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液如血塞通、血栓通等（三）非藥物治療（1）電針：穴取犢鼻、陽陵泉、陰陵泉、阿是穴、足三里、鶴頂、血海、三陰交等穴位；手法平補平瀉，針刺得氣后連接電針儀，用密波，刺激量以患者能耐受為度，同時用TDP 特定電磁波譜治療器照射患膝關(guān)節(jié)周圍區(qū)，留針20分鐘。每日1 次，5天一療程，休息二天繼下一療程；（2）推拿：主要手法為拿捏、點、按、彈撥、搖法。手法要求點、按、彈撥手法力度以患者能耐受為度，

7、搖法宜輕緩，手法操作結(jié)束以膝關(guān)節(jié)局部發(fā)熱為度，每次15分鐘。每日1 次，5天一療程，休息二天繼下一療程；（3）物理療法：中頻治療、TDP 、磁療、磁針熱等。每日1 次，5天一療程，休息二天繼下一療程；（4）拔罐治療；根據(jù)患者情況選擇性運用拔罐療法。隔日1 次，5次一療程，治療期間均可使用；（5）外用藥物：擦劑、膏藥、噴劑（6）口服藥物：活血化瘀、補益肝腎、強筋壯骨類藥物（7）靜脈給藥，予活血化瘀藥物，血塞通/血栓通等。（8）關(guān)節(jié)腔積液時應(yīng)行關(guān)節(jié)腔/髕上囊抽積液，必要時積液送檢。（9）膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：玻璃酸鈉，每周1次。五、手術(shù)治療對于病情較重、具有相應(yīng)適應(yīng)癥的患者，可以選擇關(guān)節(jié)鏡清理、截骨、軟

8、骨移植和關(guān)節(jié)置換等治療。功能鍛煉：功能鍛練貫穿于整個治療過程中，以主動不負(fù)重為主，先做增強肌力訓(xùn)練，再逐漸鍛煉關(guān)節(jié)。A 、股四頭肌舒縮鍛煉：患者仰臥床上，患膝伸直，將股四頭肌等長收縮，然后放松靜力活動。B 、膝關(guān)節(jié)伸屈活動：患者坐床邊，將患膝置于床旁，盡量伸直膝關(guān)節(jié)。保持伸直位，有酸脹感時，緩慢屈曲膝關(guān)節(jié)達最大限度，反復(fù)進行。C 、直腿抬高鍛煉：患者仰臥，屈膝將大腿抬高，然后伸直膝關(guān)節(jié)保持到酸脹時屈曲膝關(guān)節(jié)。功能鍛煉時間、次數(shù)據(jù)患者自身健康狀態(tài)而定，循序漸進，不可急于求成?；颊咴谥委熎陂g，要注意休息；避免參與可能引起生理性負(fù)荷增加或有創(chuàng)傷的體力勞動，盡可能減少登梯、長時間站立、行走等活動。護理

9、1、一般護理：（1）耐心細(xì)致向病人講述疾病治療及康復(fù)的過程、注意事項，介紹同種疾病不同個體成功的例子，消除緊張和顧慮，積極配合治療和護理。（2）注意休息，適當(dāng)進行一些活動，以保持關(guān)節(jié)的活動功能。疼痛嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動，軟枕抬高下肢。（3）膝關(guān)節(jié)注意保暖，勿受寒冷刺激，戴護膝保暖，保護膝關(guān)節(jié)。（4）進行必要的鍛煉，如練氣功、游泳、散步等，以維持肌力和保持關(guān)節(jié)活動，但應(yīng)注意避免過度活動引起損傷。（5）病人因體位改變，出現(xiàn)劇烈的疼痛和功能障礙，應(yīng)立即扶病人平躺，協(xié)助醫(yī)生幫助病人松解關(guān)節(jié)，減輕疼痛。（6）病人行走不方便，臥床期間要做好生活護理，定時洗頭抹身、修剪指甲胡須，整理床單位，使病人舒

10、適。（7）飲食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、發(fā)物及煎炸品。（8）膝關(guān)節(jié)腫脹較甚，疼痛加重，應(yīng)警惕關(guān)節(jié)內(nèi)積液。及時報告醫(yī)生在局麻下抽出積液，并常規(guī)送檢，加壓包扎。2、辨證施護：（1）風(fēng)寒濕痹證臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動，軟枕抬高，做好生活護理。注意保暖，尤其陰雨天氣，戴護膝保護，病房溫濕度適宜。觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。行膝關(guān)節(jié)穿刺抽液后，要加壓包扎，患肢減少活動。予祛風(fēng)散寒的中藥外洗患處，加強熱療，熱敷。飲食宜祛風(fēng)勝濕，溫經(jīng)通絡(luò)之品，如姜蒜辣面條、防風(fēng)蔥白粥或牛膝、獨活煲豬胰等，趁熱食用，以汗出為度。中藥湯劑宜溫服。（2）風(fēng)濕熱痹證臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動，軟枕抬高，做好生活護理。觀察膝關(guān)節(jié)腫脹

11、、疼痛的變化。予祛風(fēng)除濕清熱的中藥外洗或外敷患處。飲食宜祛風(fēng)勝濕清熱之品，忌食生冷、辛辣、滋膩之品。服用中藥湯劑宜以不熱為度來。（3）瘀血閉阻證觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。病人臥床休息，不宜下地行走，做好生活上的護理，患肢軟枕抬高，協(xié)助生活護理。膝部予艾灸、熱敷或推拿療法，以達到活血通絡(luò)止痛的目的。注意飲食，宜活血通絡(luò)，溫經(jīng)壯陽之品，如參芪當(dāng)歸煲粥、烏雞熟地湯。中藥湯劑宜溫服。（4）肝腎虧虛證臥床休息，做好病情觀察及安全防護措施，防止病人跌倒損傷。 病房保持安靜、舒適，避免噪音，保證病人得到充足的休息。關(guān)節(jié)、腰部酸痛按醫(yī)囑予理療，如干擾電、頻譜照射以緩解疼痛。 頭暈、耳鳴明顯時，絕對臥床休息，

12、保持情緒穩(wěn)定，對癥處理。 食宜補益氣血，益肝腎，可用熟地、當(dāng)歸、黃芪煲雞湯，杜仲、牛膝煲豬腳筋，桃仁粥。中藥宜分次溫服。3、日常生活注意事項（1）減輕關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)：減肥：改變不良的飲食時間及飲食習(xí)慣，防止骨質(zhì)疏松。避免引起疼痛的動作，如上下樓梯，爬山，長時間行走，可騎自行車運動。注意關(guān)節(jié)的保暖，使血循正常，防止疼痛，如藥物護膝。（2）加強肌力，肌力增強防止關(guān)節(jié)破壞，與關(guān)節(jié)囊攣縮之后的關(guān)節(jié)屈伸障礙。（3）最大限度的伸展和屈曲膝關(guān)節(jié)。三、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)1. 臨床治愈：膝痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無不適感。2. 顯效：靜息無膝痛，無腫脹，偶有活動時疼痛，行走時無疼痛，不影響工作及生活。3. 有效：膝痛時發(fā)時止，行走時仍有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關(guān)節(jié)活動稍受限。4. 無效：膝痛、腫脹及活動時疼痛無明顯改善。（二）評價方法采用國際膝骨關(guān)節(jié)炎WOMAC 量表（v3.1）進行關(guān)節(jié)指數(shù)評分判定法 （6） 您的僵硬狀 況在早晨剛醒來 時有多嚴(yán)重 （7） 您的僵硬狀 況在坐、臥或休 息之后有多嚴(yán)重 進行日?；顒?在直線上打一個“×”作出回答 的 程度 （8）下樓梯 （9）上樓梯 （10）由坐著站 起來 （11）站著 （