昌吉州人民醫(yī)院推行全面質(zhì)量管理工作實施方案

1、謝謝觀賞昌吉州人民醫(yī)院推行全面質(zhì)量管理工作實施方案1昌吉州人民醫(yī)院推行全面質(zhì)量管理工作實施方案為進一步加強醫(yī)院管理，建立健全醫(yī)院二級質(zhì)量管理體系，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，改善服務質(zhì)量，促進醫(yī)院內(nèi)涵建設，推動“醫(yī)院管理年”和“醫(yī)院分級管理評審”活動的開展，更好地為人民健康服務。結(jié)合醫(yī)院實際，經(jīng)醫(yī)院辦公會議研究同意，特制定本方案。一、指導思想醫(yī)院堅持以“病人為中心”的辦院方向，牢固樹立為人民服務的宗旨，把社會公益性放在首位，遵循社會主義市場經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，提高醫(yī)院管理水平，把持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟的

2、醫(yī)療服務，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求，為社會主義現(xiàn)代化建設服務。二、醫(yī)院管理的目標醫(yī)院管理從注重內(nèi)部管理，逐步擴展到重視院外評價，這提升醫(yī)院信譽度和知名度有著重要的作用和影響力。第一目標，參照醫(yī)院管理評價指南，每年繼續(xù)開展“醫(yī)院管理年”活動,以力爭在全疆地州級醫(yī)院取得前幾名為目標。第二目標，2009年達到醫(yī)院分級管理三級甲等基本標準的85%，2010年達到醫(yī)院分級管理三級甲等標準（自評900分以上）。第三目標，將JCI國際醫(yī)院評審標準作為醫(yī)院長期的奮斗目標。醫(yī)院質(zhì)量管理委員會每年要有工作計劃，落實質(zhì)量目標要有安排、有措施，要求各職能部門、各科室明確職責，形成一個質(zhì)量管理體系，把各個

3、環(huán)節(jié)質(zhì)量有機地聯(lián)系在一起，使質(zhì)量管理工作制度化、標準化、規(guī)范化。三、建立健全醫(yī)院全面質(zhì)量管理工作體系醫(yī)院標準化體系1 .衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院分級管理和醫(yī)院管理評價指南是質(zhì)量控制和質(zhì)量評價的依據(jù)，標準化工作是質(zhì)量管理的一項重要基礎(chǔ)工作。要切實保證和不斷提高醫(yī)院工作質(zhì)量，必須建立健全一系列適合本院的配套質(zhì)量管理標準，包括基礎(chǔ)質(zhì)量標準（保證質(zhì)量的基本條件）、環(huán)節(jié)質(zhì)量標準（保證質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)）、終末質(zhì)量管理標準（評價質(zhì)量的依據(jù)），形成一套完整的標準化體系。2 .質(zhì)量管理標準要結(jié)合分級管理標準和自治區(qū)醫(yī)院管理評價體系的要求及實際質(zhì)量管理中存在的問題不斷地改進和完善，切實提高標準化水平。執(zhí)行與控制體系1 .在

4、質(zhì)量管理體系中，執(zhí)行和控制體系的主要任務是保證質(zhì)量目標的實現(xiàn)，質(zhì)量計劃的完成和質(zhì)量標準的貫徹執(zhí)行。各科室和質(zhì)量管理小組要認真貫徹落實醫(yī)院制訂的各項規(guī)章制度、規(guī)范、程序。2 .各職能部門和委員會要圍繞醫(yī)院的工作質(zhì)量標準進行分解，要制定一套完整的措施和控制方法來保證科室的醫(yī)療服務質(zhì)量。質(zhì)量管理科將每月一次檢查的質(zhì)量報告以文件形式供院領(lǐng)導傳閱批示，同時要求各委員會（醫(yī)療、護理、藥事、院感、輸血、病案等）要根據(jù)質(zhì)量報告缺陷內(nèi)容及時召開會議研究解決。3 .質(zhì)量管理科嚴格按照質(zhì)量控制流程進行醫(yī)療質(zhì)量的全程跟蹤管理。質(zhì)量管理工作流程圖：質(zhì)量管理科制定質(zhì)量控制計劃、標準各臨床醫(yī)技科室跟蹤質(zhì)控報質(zhì)量管理科各臨床

5、醫(yī)技科室整改主管職能部門質(zhì)量缺陷檢查與監(jiān)督體系醫(yī)院工作質(zhì)量的檢查與監(jiān)督是職能部門的重要職責，也是醫(yī)院工作質(zhì)量保證的重要職能。質(zhì)量管理科設立重點質(zhì)控點，每月深入科室檢查科室質(zhì)量管理小組質(zhì)量管理活動開展情況，對檢查中存在的醫(yī)療質(zhì)量缺陷進行分析和總結(jié)，及時反饋給職能部門，督促各職能部門要圍繞科室薄弱環(huán)節(jié)定期對臨床科室進行檢查、指導、評價，要求各科室有改進措施，有改進效果，形成質(zhì)量目標完成的全程控制，逐步提高醫(yī)療質(zhì)量。四、組織機構(gòu)成立醫(yī)院全面質(zhì)量管理委員會委員會主任：程江委員會副主任：郭景龍、郭陽、肖明委員：王軍路、張廣平、魯慧琴、掛職副院長、于立、劉艷、劉洋初、劉宏生、張霞、李秀玲、楊金花、蔣進、李

6、建明、王家秀、郭春剛、馬明紅、薛光云、楊建軍、馬巖華、陸維疆、孟小麗醫(yī)院全面質(zhì)量管理委員會工作職責1 .負責領(lǐng)導全院性醫(yī)院管理活動，定期召開會議研究和分析醫(yī)院質(zhì)量管理工作中存在的質(zhì)量問題和缺陷，制定改進措施、質(zhì)控辦法。2 .不定期組織開展醫(yī)院管理交流會議，組織科室之間相互學習，共同提高。3 .研究和制定醫(yī)院質(zhì)量管理工作計劃，并組織實施、檢查、反饋、評價等。4 .領(lǐng)導、組織迎接上級衛(wèi)生行政部門醫(yī)院管理評價檢查工作。5 .制定和完善各項規(guī)章制度和工作標準，加以實施。委員會下設辦公室辦公室主任：程江副主任:陸維疆成員：于立、劉艷、張霞、李秀玲、劉洋初、楊金花、蔣進、劉宏生、郭春剛、馬明紅、薛光云、楊

7、建軍、孟小麗、楊風琴、張麗、黃延龍、郭娟娟辦公室工作職責1 .在醫(yī)院全面質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導下開展工作，負責制定委員會研究討論的質(zhì)量管理計劃、組織實施、檢查評價。2 .不定期開展全員醫(yī)院質(zhì)量管理教育，努力提高全體醫(yī)護人員的質(zhì)量管理意識，對全院醫(yī)院管理工作實行目標管理，責任到人。3 .負責對上級衛(wèi)生行政部門下發(fā)的檢查標準進行責任分工，目標明確，督促落實，必要時進行抽考。4 .按照醫(yī)院管理評價和醫(yī)院分級管理標準，負責組織專家定期下科室進行現(xiàn)場指導、檢查、反饋，對質(zhì)量管理缺陷進行督查，對發(fā)現(xiàn)和存在的問題進行跟蹤檢查，并提出切實可行的改正意見，并要求限期整改。5 .協(xié)助各職能部門不斷補充和完善各項規(guī)章制

8、度和工作標準。6 .負責收集、整理資料，認真做好調(diào)查研究，做好管理分析，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理上存在的問題和隱患及時采取行之有效的改進措施加以糾正，防患于未然。不斷總結(jié)醫(yī)院管理工作中的經(jīng)驗教訓，不定期召開院級醫(yī)院管理學術(shù)交流會。7 .對工作管理制度執(zhí)行差或違反的科室或個人提出處理建議，對執(zhí)行工作管理制度好的科室或人提出表彰和獎勵的建議。8 .完成醫(yī)院管理專業(yè)在衛(wèi)生學校的帶教任務；組織相關(guān)人員進行醫(yī)院管理科研工作。成立醫(yī)療、護理、醫(yī)技、行政后勤系列相應質(zhì)量管理委員會。醫(yī)院全面質(zhì)量管理委員會定期召開會議，研究和討論制定質(zhì)量管理制度、標準、程序以及質(zhì)量管理中存在的質(zhì)量缺陷因素，由各系列相應的委員會針對本主管部

9、門存在的質(zhì)量管理問題，及時召開會議研究解決。成立各系列質(zhì)量管理委員會1 .醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（已成立），由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會行使職責。2 .護理質(zhì)量管理委員會（已成立），由護理質(zhì)量管理委員會行使職責。3 .成立醫(yī)技科室質(zhì)量管理委員會主任：魯慧琴成員：徐德福、李建明、龍永疆、呂國慶、伊曉東、敬建設4 .成立行政后勤科室質(zhì)量管理委員會主任:張廣平成員：劉艷、劉宏生、劉洋初、郭春剛、馬明紅、薛光云、楊建軍、李廣義各系列質(zhì)量管理委員會工作職責：1 .在醫(yī)院全面質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導下，負責召開本系列質(zhì)量管理委員會會議，研究討論相應措施并組織實施。2 .認真落實醫(yī)院質(zhì)量管理工作相關(guān)規(guī)章制度、標準細則等。3

10、 .各委員會根據(jù)本部門性質(zhì)和管理實際對工作中存在的問題能及時召開會議，研究解決辦法，及時督促整改并不斷持續(xù)改進。4 .各委員會將每次會議形成的決議報質(zhì)量管理委員會，以便及時督促落實。成立科室質(zhì)量管理小組醫(yī)院各科室成立相應的科室質(zhì)量管理小組，（臨床科室）組長、副組長由科主任、護士長擔任，組員由各科室自己選定，要求是科室業(yè)務骨干、副高以上職稱人員，組員占科室人數(shù)的30%；醫(yī)技、行政后勤科室由科主任任組長，組員由科室自行決定，原則上由業(yè)務骨干組成，須占科室總?cè)藬?shù)的30%以上?？剖屹|(zhì)量管理小組工作職責1 .在醫(yī)院質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導下開展工作，負責本科室醫(yī)療、護理、質(zhì)量管理等全面工作。2 .制定科室質(zhì)量

11、管理計劃、總結(jié)，負責組織落實醫(yī)院的各項規(guī)章制度，實施日常自查、自控和持續(xù)質(zhì)量改進。3 .落實醫(yī)院質(zhì)量管理標準和各項規(guī)章制度并組織實施。每月組織一次科室質(zhì)量管理小組活動。4 .根據(jù)醫(yī)院工作要求，建立健全科室工作質(zhì)量管理制度。完善科室工作人員二次考評體系，嚴防醫(yī)療差錯發(fā)生。5 .組織全科人員學習衛(wèi)生法律法規(guī)及規(guī)章制度，強化質(zhì)量意識、服務意識、管理意識。7 .教育職工樹立良好的職業(yè)道德風尚，強化“病人第一，質(zhì)量第一，安全第一，服務第一”的思想。五、醫(yī)院質(zhì)量管理方法采用目標管理崗位責任制的方法進行管理。依據(jù)以上總目標進行分解，責任到科室，科室到人，層層分解。醫(yī)院要求各科室有具體的工作標準和明確的工作目

12、標，同時制定具體的落實措施?？剖乙髮⒐ぷ魅藛T的工作數(shù)量、質(zhì)量、指標、人員素質(zhì)考核等指標具體化、定量化、可操作化。逐步形成全院上下“人人有責任，工作有目標”的管理體系。采用PDCA管理循環(huán)法進行工作。8 .醫(yī)院質(zhì)量管理科依據(jù)院內(nèi)質(zhì)量管理缺陷和院外專家檢查反饋的缺陷，定期組織院內(nèi)專家（院內(nèi)評審員）進行跟蹤質(zhì)量整改檢查。對檢查出來的內(nèi)容及時反饋給相應職能部門，限期制定整改措施，同時采用以質(zhì)量管理持續(xù)改進責任書的形式進行持續(xù)改進。通過職能部門抓落實、抓質(zhì)量，管理部門抓檢查、抓整改兩者相互協(xié)調(diào)、相互促進、相互配合，不斷循環(huán)達到提高質(zhì)量管理的目的。9 .科室質(zhì)量管理小組要依據(jù)質(zhì)量管理科檢查的問題和每月醫(yī)院大查房反饋的缺陷開展工作，結(jié)合科室實際及時找出科室管理中存在的問題。每月召開一次質(zhì)量管理小組活動，分析影響科室醫(yī)療、護理、質(zhì)量管理等方面的質(zhì)量因素，認真選題，采取措施，限期整改。質(zhì)量管理部門的管理工作逐步過渡到計算機檢查控制階段。10 質(zhì)量管理科每月設立重點質(zhì)控點，依據(jù)國家、國際標準和醫(yī)院的