容量反應(yīng)性評估新進(jìn)展

1、容量反應(yīng)性評估進(jìn)展容量反應(yīng)性評估進(jìn)展概念概念容量狀態(tài)：容量狀態(tài)：靜態(tài)指標(biāo)，指患者的前負(fù)荷狀態(tài)，可以通過反靜態(tài)指標(biāo)，指患者的前負(fù)荷狀態(tài)，可以通過反映前負(fù)荷壓力映前負(fù)荷壓力( (如中心靜脈壓如中心靜脈壓) )和容量的指標(biāo)和容量的指標(biāo)( (如全心舒張末期容積如全心舒張末期容積) )進(jìn)行評估進(jìn)行評估容量反應(yīng)性：容量反應(yīng)性：動態(tài)指標(biāo)，反映擴(kuò)容后的效果，即前負(fù)荷的儲備，動態(tài)指標(biāo)，反映擴(kuò)容后的效果，即前負(fù)荷的儲備，是前負(fù)荷與心功能狀況的綜合反映。擴(kuò)容治療后是前負(fù)荷與心功能狀況的綜合反映。擴(kuò)容治療后心排血量心排血量(CO)(CO)或每搏輸出量或每搏輸出量(SV)(SV)較前明顯增加較前明顯增加(10(1015

2、15) )提示容量反應(yīng)性良好提示容量反應(yīng)性良好功能性血流動力學(xué)監(jiān)測（廣義）功能性血流動力學(xué)監(jiān)測（廣義）是指應(yīng)用血流動力學(xué)監(jiān)測各項指標(biāo)。結(jié)合患是指應(yīng)用血流動力學(xué)監(jiān)測各項指標(biāo)。結(jié)合患者生理狀態(tài)，采用一定的治療措施動態(tài)觀察者生理狀態(tài)，采用一定的治療措施動態(tài)觀察機(jī)體血流動力學(xué)現(xiàn)有和儲備情況，從而指導(dǎo)機(jī)體血流動力學(xué)現(xiàn)有和儲備情況，從而指導(dǎo)治療治療包括：包括：容量負(fù)荷試驗容量負(fù)荷試驗被動抬腿試驗被動抬腿試驗中心靜脈壓的動態(tài)改變中心靜脈壓的動態(tài)改變正壓通氣時左室心輸出量改變正壓通氣時左室心輸出量改變概念概念功能性血流動力學(xué)監(jiān)測（狹義）功能性血流動力學(xué)監(jiān)測（狹義）是以心肺交互作用為基本原理，將循環(huán)系統(tǒng)受是以心

3、肺交互作用為基本原理，將循環(huán)系統(tǒng)受呼吸運(yùn)動影響的程度作為衡量指標(biāo)，以此預(yù)測呼吸運(yùn)動影響的程度作為衡量指標(biāo)，以此預(yù)測循環(huán)系統(tǒng)對液體負(fù)荷的反應(yīng)結(jié)果，進(jìn)而對循環(huán)循環(huán)系統(tǒng)對液體負(fù)荷的反應(yīng)結(jié)果，進(jìn)而對循環(huán)容量狀態(tài)進(jìn)行判斷的血流動力學(xué)監(jiān)測方式容量狀態(tài)進(jìn)行判斷的血流動力學(xué)監(jiān)測方式包括：包括：下腔或上腔靜脈直徑呼吸變異率下腔或上腔靜脈直徑呼吸變異率( (分別簡稱下腔或分別簡稱下腔或上腔變異率上腔變異率) )主動脈峰值血流速變異率主動脈峰值血流速變異率(APeak)(APeak)收縮壓變異率收縮壓變異率(SPV) (SPV) 每搏量變異率每搏量變異率(SVV)(SVV)脈壓變異率脈壓變異率(PPV)(PPV)6

4、h6h內(nèi)完成早期液體復(fù)蘇目標(biāo)內(nèi)完成早期液體復(fù)蘇目標(biāo)( (指南指南) )CVP 8CVP 812 mm Hg12 mm Hg（右側(cè)頸內(nèi)靜脈）（右側(cè)頸內(nèi)靜脈）( (使用呼吸機(jī)者為使用呼吸機(jī)者為121215 mm Hg)15 mm Hg)MAP65 mm HgMAP65 mm HgScvOScvO2 2（右側(cè)頸內(nèi)靜脈）（右側(cè)頸內(nèi)靜脈）每小時尿量每小時尿量30 ml30 ml常規(guī)的血液動力學(xué)監(jiān)測的局限性常規(guī)的血液動力學(xué)監(jiān)測的局限性COCOR RBPBP失血量達(dá)到失血量達(dá)到18%18%以下時可以通過提高阻力來保以下時可以通過提高阻力來保持相對正常的持相對正常的MAP MAP 臨床監(jiān)測中尚無簡便易行的容量

5、指標(biāo)監(jiān)測心臟前臨床監(jiān)測中尚無簡便易行的容量指標(biāo)監(jiān)測心臟前負(fù)荷，目前主要使用間接反應(yīng)容量的壓力指標(biāo)負(fù)荷，目前主要使用間接反應(yīng)容量的壓力指標(biāo)CVP CVP PAWPPAWPCVPCVP和和PAWPPAWP都是通過壓力代容積方法反應(yīng)心臟都是通過壓力代容積方法反應(yīng)心臟前負(fù)荷，會受到心室順應(yīng)性、血管張力、機(jī)械前負(fù)荷，會受到心室順應(yīng)性、血管張力、機(jī)械通氣等因素的影響通氣等因素的影響高達(dá)高達(dá)50%50%從休克中復(fù)蘇的患者，即使生命體征從休克中復(fù)蘇的患者，即使生命體征和和CVPCVP恢復(fù)正常，仍可以出現(xiàn)組織的缺氧（乳恢復(fù)正常，仍可以出現(xiàn)組織的缺氧（乳酸水平升高）酸水平升高）容量負(fù)荷試驗容量負(fù)荷試驗通過短時間內(nèi)

6、快速給予一定量的液體，觀察血壓、通過短時間內(nèi)快速給予一定量的液體，觀察血壓、脈搏、心輸出量、中心靜脈壓等血流動力學(xué)變化脈搏、心輸出量、中心靜脈壓等血流動力學(xué)變化在容量負(fù)荷試驗中出現(xiàn)：在容量負(fù)荷試驗中出現(xiàn)：心率下降、血壓升高時，提示循環(huán)狀態(tài)改善心率下降、血壓升高時，提示循環(huán)狀態(tài)改善混合靜脈氧濃度增加、動脈乳酸水平下降，提混合靜脈氧濃度增加、動脈乳酸水平下降，提示有效血流量的增加示有效血流量的增加容量負(fù)荷試驗的局限性：容量負(fù)荷試驗的局限性：僅有一半血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者對容量負(fù)荷僅有一半血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者對容量負(fù)荷試驗有反應(yīng)試驗有反應(yīng)對于容量負(fù)荷無反應(yīng)的患者會增加其發(fā)生肺水對于容量負(fù)荷無反應(yīng)的

7、患者會增加其發(fā)生肺水腫的危險腫的危險被動抬腿試驗被動抬腿試驗（passive leg raising，PLR）被動抬腿試驗?zāi)M了內(nèi)源性快速補(bǔ)液被動抬腿試驗?zāi)M了內(nèi)源性快速補(bǔ)液半臥位半臥位PLR前的基線體位為半臥位前的基線體位為半臥位4545，然后將患，然后將患者上身放平，被動抬高患者雙下肢者上身放平，被動抬高患者雙下肢4545持續(xù)持續(xù)1 1min（即半臥位（即半臥位PLR）特點(diǎn)：特點(diǎn)：效應(yīng)可逆；相對安全；受心律失常、患者自效應(yīng)可逆；相對安全；受心律失常、患者自主呼吸影響??；主呼吸影響??；1 1min左右達(dá)到最大效應(yīng)左右達(dá)到最大效應(yīng)國外研究中多采用超聲監(jiān)測國外研究中多采用超聲監(jiān)測PLR后每搏量后

8、每搏量(SV)的變化；我國的變化；我國劉云劉云、邱海波邱海波等用脈搏指示連等用脈搏指示連續(xù)心輸出量續(xù)心輸出量（PiCCO）脈搏輪廓分析技術(shù)，脈搏輪廓分析技術(shù)，評估半臥位評估半臥位PLR預(yù)測容量反應(yīng)性預(yù)測容量反應(yīng)性對于嚴(yán)重低血容量狀態(tài)下，該方法并不敏感對于嚴(yán)重低血容量狀態(tài)下，該方法并不敏感中心靜脈壓的動態(tài)改變中心靜脈壓的動態(tài)改變Magderu研究顯示：研究顯示：當(dāng)吸氣時當(dāng)吸氣時CVP下降超過下降超過1 1 mmHg，胸腔內(nèi)壓下，胸腔內(nèi)壓下降超過降超過2 2 mmHg，能較為準(zhǔn)確地預(yù)測出患者對能較為準(zhǔn)確地預(yù)測出患者對容量負(fù)荷的反應(yīng)容量負(fù)荷的反應(yīng)王小亭、劉大為認(rèn)為：王小亭、劉大為認(rèn)為：用用CVP評估

9、感染性休克患者容量反應(yīng)性有指評估感染性休克患者容量反應(yīng)性有指導(dǎo)意義導(dǎo)意義當(dāng)當(dāng)CVP無法良好預(yù)測容量反應(yīng)性時胸腔內(nèi)血無法良好預(yù)測容量反應(yīng)性時胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（容量指數(shù)（ITBVI）、右室舒張末容積指）、右室舒張末容積指數(shù)（數(shù)（ GEDVI）有指導(dǎo)意義）有指導(dǎo)意義對于正壓通氣患者，對于正壓通氣患者，CVP動態(tài)變化有時不能準(zhǔn)動態(tài)變化有時不能準(zhǔn)確預(yù)測心臟對容量的反應(yīng)確預(yù)測心臟對容量的反應(yīng)收縮壓變異率收縮壓變異率(SPV)、每搏量變異率每搏量變異率(SVV)、脈壓變異率脈壓變異率(PPV)SPV= (SPmax-SPmin)(SPmax +SPmin)2100 SVV= (SVmax-SVmin)(SV

10、max+SVmin)2 100PPV= (PPmax-PPmin)(PPmax +PPmin )2 100SVV和和PPV由由PiCCO監(jiān)測儀自動計算產(chǎn)生監(jiān)測儀自動計算產(chǎn)生SPV則需要依據(jù)有創(chuàng)血壓波形選擇則需要依據(jù)有創(chuàng)血壓波形選擇30 s內(nèi)的最大與最內(nèi)的最大與最小小SP人工計算而得到人工計算而得到SVV也可以用也可以用Vegileo監(jiān)護(hù)儀測得監(jiān)護(hù)儀測得機(jī)理機(jī)理機(jī)械正壓通氣過程中隨著胸腔內(nèi)壓力的周期性變機(jī)械正壓通氣過程中隨著胸腔內(nèi)壓力的周期性變化，化，SVSV變化的幅度由潮氣量和左室舒張末容積決變化的幅度由潮氣量和左室舒張末容積決定定在一次呼吸周期中，除在一次呼吸周期中，除SVSV以外的其他影響

11、因素以外的其他影響因素( (動脈阻力、順應(yīng)性動脈阻力、順應(yīng)性) )都不會迅速變化影響都不會迅速變化影響SPSP和和PPPP，那么心臟搏動時動脈那么心臟搏動時動脈SPSP和和PPPP的變異就直接地反映的變異就直接地反映了每次心搏時左室了每次心搏時左室SVSV的變化的變化 SVSV、SPSP和和PPPP的變異程度越大，表明有效血容量不足的變異程度越大，表明有效血容量不足就越明顯，給予容量負(fù)荷后心排出量就越明顯，給予容量負(fù)荷后心排出量(CO)(CO)就會增加。就會增加。因而因而SPVSPV、SVVSVV和和PPVPPV具有預(yù)測心臟對容量負(fù)荷反應(yīng)的具有預(yù)測心臟對容量負(fù)荷反應(yīng)的能力能力 ，反映了循環(huán)系統(tǒng)

12、對液體負(fù)荷的敏感性，反映了循環(huán)系統(tǒng)對液體負(fù)荷的敏感性Relation between Respiratory Changes in Arterial Pulse Pressure and Fluid Responsiveness in Septic Patients with Acute Circulatory Failure By S. Preisman上腔上腔(SVC)或下腔靜脈或下腔靜脈(IVC)直徑呼吸變異率直徑呼吸變異率SVC塌陷指數(shù)塌陷指數(shù)= = ( (呼氣時呼氣時Dmax- -吸氣時吸氣時Dmin) )呼氣時呼氣時D100IVCIVC直徑呼吸變異率直徑呼吸變異率= = (Dmax

13、-Dmin)(Dmax +Dmin )2100 IVCIVC膨脹指數(shù)：膨脹指數(shù)： (吸氣時吸氣時Dmax-呼氣時呼氣時Dmin)呼氣時呼氣時Dmin100反映了隨呼吸發(fā)生的胸腔內(nèi)壓力周期性變化造成反映了隨呼吸發(fā)生的胸腔內(nèi)壓力周期性變化造成腔靜脈直徑改變的程度腔靜脈直徑改變的程度通過經(jīng)胸超聲心動圖通過經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）、經(jīng)食管超聲心動、經(jīng)食管超聲心動圖圖（TEE）來測量來測量右心功能衰竭的患者的直徑呼吸變異率會減弱或右心功能衰竭的患者的直徑呼吸變異率會減弱或消失消失無創(chuàng)但不能連續(xù)監(jiān)測，在我國應(yīng)用無創(chuàng)但不能連續(xù)監(jiān)測，在我國應(yīng)用少對對6666例機(jī)械通氣的感染中毒性休克患者的研究顯示例機(jī)械通氣的

14、感染中毒性休克患者的研究顯示用超聲心動和多普勒測量用超聲心動和多普勒測量SVC塌陷指數(shù)和塌陷指數(shù)和CO，10 ml/kg 擴(kuò)容擴(kuò)容 by 6% 羥乙基淀粉羥乙基淀粉 in 30 minSVC塌陷指數(shù)大于塌陷指數(shù)大于36 作為對容量負(fù)荷有反應(yīng)的標(biāo)作為對容量負(fù)荷有反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，敏感性準(zhǔn)，敏感性90，特異性，特異性100 FHP（狹義）的特點(diǎn)狹義）的特點(diǎn) 它們均以心肺交互作用為基本原理它們均以心肺交互作用為基本原理 ，綜合考，綜合考慮了循環(huán)系統(tǒng)本身和呼吸運(yùn)動對血流動力學(xué)的影慮了循環(huán)系統(tǒng)本身和呼吸運(yùn)動對血流動力學(xué)的影響作用，因而對病人循環(huán)狀態(tài)的評價更全面、更響作用，因而對病人循環(huán)狀態(tài)的評價更全面、更準(zhǔn)確準(zhǔn)確不同于在某一時間點(diǎn)得到的靜態(tài)參數(shù)，而是某不同于在某一時間點(diǎn)得到的靜態(tài)參數(shù)，而是某一時間段內(nèi)容量、壓力或血流速等靜態(tài)參數(shù)的變一時間段內(nèi)容量、壓力或血流速等靜態(tài)參數(shù)的變化率，所以它們是動態(tài)的指標(biāo)化率，所以它們是動態(tài)的指標(biāo)FHPFHP是預(yù)測循環(huán)系統(tǒng)對液體治療反應(yīng)性的參數(shù)，體是預(yù)測循環(huán)系統(tǒng)對液體治療反應(yīng)性的參數(shù)，體現(xiàn)了心臟對液體治療的敏感性，直接反映循環(huán)前負(fù)現(xiàn)了心臟對液體治療的敏感性，直接反映循環(huán)前負(fù)荷狀態(tài)荷狀態(tài) 絕大部分絕大部分FHPFHP只可應(yīng)用于控制性機(jī)械通氣的病人只可應(yīng)用于控制性機(jī)械通氣的病人FHMFH