磷結(jié)合劑在慢性腎臟病治療中的應(yīng)用分享

1、真誠為您提供優(yōu)質(zhì)參考資料，若有不當之處，請指正。磷結(jié)合劑在慢性腎臟病治療中的應(yīng)用點擊數(shù)：206 添加時間：2008-11-20 廣州中山大學附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科     許元文 余學清        在不同腎功能狀況下，血鈣、血磷、甲狀旁腺素（）的靶目標值是不同的，（草稿）建議，慢性腎臟病期血磷控制目標為（），血總鈣應(yīng)保持正常范圍內(nèi)；期血磷目標為（） ，血鈣為 ，鈣磷乘積小于 ，甲狀旁腺素（）應(yīng)為正常人的倍。      口服磷結(jié)

2、合劑是慢性腎臟病患者高磷血癥的主要治療措施。常用磷結(jié)合劑有：含鋁的磷結(jié)合劑，如氫氧化鋁、碳酸鋁及鋁碳酸鎂等。含鈣的磷結(jié)合劑，包括碳酸鈣、醋酸鈣、乳酸鈣、枸櫞酸鈣及酮酸鈣等。非鈣非鋁的磷結(jié)合劑，包括鎂鹽、鑭磷結(jié)合劑、鹽酸多聚丙烯酰胺（）、含鐵磷結(jié)合劑（如葡聚糖鐵、麥芽糖鐵和多核氫氧化鐵）及煙酸的前體（）等。為了提高療效，磷結(jié)合劑均應(yīng)在餐中服用。    含鋁的磷結(jié)合劑     氫氧化鋁和碳酸鋁曾是使用廣泛的高效的磷結(jié)合劑，含 元素鋁的碳酸鋁混懸液約可結(jié)合食物中磷。長期使用鋁磷結(jié)合劑可導致鋁在骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)沉積，有潛在的

3、鋁中毒危險。因此，含鋁的磷結(jié)合劑現(xiàn)多已被棄用，僅用于其他方法無法控制的高磷血癥或發(fā)生不良反應(yīng)的患者，且療程宜短，如氫氧化鋁（），療程周，不超過周。另外，兒童透析患者易發(fā)生鋁中毒，應(yīng)禁止使用含鋁的磷結(jié)合劑。    含鈣的磷結(jié)合劑     碳酸鈣和醋酸鈣是最常用的磷結(jié)合劑。含 元素鈣的碳酸鈣約可結(jié)合食物中的磷 ，醋酸鈣約為；乳酸鈣和枸櫞酸鈣的磷清除能力稍遜；酮酸鈣副作用少，但價格昂貴。     口服含鈣磷結(jié)合劑時，約的鈣被吸收入血，從而導致或加重高鈣血癥。已有較多研究提示，口服鈣

4、鹽與軟組織鈣化間存在明顯相關(guān)性。     為減少高鈣血癥的發(fā)生，使用含鈣的磷結(jié)合劑應(yīng)注意： 每天攝入的元素鈣宜小于（），分為或次服用。 活性可增加腸道鈣磷的吸收，不宜與含鈣的磷結(jié)合劑同時服用。 應(yīng)該綜合考慮血鈣、血磷及鈣磷乘積水平。如果血總鈣（ ），鈣磷乘積（）時，應(yīng)減少含鈣磷結(jié)合劑的劑量，或改用非鈣的磷結(jié)合劑，如短期使用含鋁磷結(jié)合劑。 個體化的透析鈣濃度，降低透析液鈣濃度（） 有助于減少或減輕高鈣血癥，尤其是大劑量使用含鈣磷結(jié)合劑或高鈣血癥患者。含磷結(jié)合劑的副作用還有便秘、腹瀉、消化不良、腹痛及心律失常等。    

5、;非鈣非鋁的磷結(jié)合劑     非鈣非鋁磷結(jié)合劑克服了含鈣或鋁的磷結(jié)合劑的缺點。(鹽酸司維拉姆)結(jié)合磷的能力與碳酸鈣相當，為維持血漿磷，每天的劑量約為（），分次餐中服；與醋酸鈣比較，治療組約有的患者血鈣 ，醋酸鈣組為，可降低高鈣血癥的發(fā)生率；另外，可降低血總膽固醇和低密度脂蛋白水平。是一種有前途的磷結(jié)合劑，但價格昂貴。鑭磷結(jié)合劑組織吸收少，毒性小；鐵磷結(jié)合劑既可補鐵，又可結(jié)合磷，顯示了良好的應(yīng)用前景。鎂鹽容易引起腹瀉和高鎂血癥，且對骨礦化和中樞神經(jīng)有損害，故很少使用。    控制血磷   

6、;  在慢性腎臟病的發(fā)展過程中，疾病早期就對血磷進行控制是非常重要的。研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎衰患者早期就存在尿磷排泄減少、血鈣降低、血磷升高及分泌增多，甚至還可看到腎性骨病的組織學改變。所以，當就應(yīng)該常規(guī)檢查、血鈣和磷，并長期監(jiān)測其變化。     對于慢性腎臟病期患者，如果低蛋白飲食不能控制高磷血癥，應(yīng)該給予磷結(jié)合劑，首選含鈣的磷結(jié)合劑；對于慢性腎臟病期的非透析患者，腎臟排泄磷的能力大大下降，低蛋白飲食往往不能有效控制高磷血癥，多數(shù)需要應(yīng)用磷結(jié)合劑；如前所述，雖然透析可清除部分磷，但多數(shù)維持性透析患者需要使用磷結(jié)合劑。  

7、0;  在使用磷結(jié)合劑過程中，應(yīng)該監(jiān)測慢性腎臟病患者血磷、血鈣及水平的變化，及時調(diào)整給藥方案，將血鈣、磷及調(diào)整到適當?shù)哪繕酥?，避免治療不充分或者治療過度，從而達到預(yù)防與治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進和骨外組織鈣化的目的。監(jiān)測頻率依腎功能而定，慢性腎臟病期患者可每年次，期和透析患者應(yīng)每個月次。責任編輯 孫曉慶高磷血癥及含鈣降磷制劑的應(yīng)用對比研究結(jié)果部分摘錄點擊數(shù)：221 添加時間：2008-9-17 摘自腎臟病與透析腎移植雜志第8卷第1期1999年2月p31-p33         

8、0;                     首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院（腎內(nèi)科）郭王王質(zhì)剛 著 高磷血癥是慢性腎功能不全和維持性血液透析患者的常見并發(fā)癥。慢性腎功能不全的患者，腎臟排泌磷的能力下降，所以會導致磷在體內(nèi)的聚積，引起高磷血癥。低血鈣可以引起繼發(fā)性甲旁亢，會使腸道中磷的吸收增加；已經(jīng)開始透析的患者由于需要進食高蛋白食物，使得磷的攝入量進一步增加。而由于體內(nèi)的磷絕大多數(shù)存在于

9、細胞內(nèi)，所以血液透析并不能滿意地糾正高磷血癥。     低鈣血癥也可以使甲狀旁腺素( PTH) 分泌增加，高磷血癥阻礙PTH 與Vit D3 在骨中的協(xié)同作用，從而導致腎性骨病;而當血中鈣磷乘積過高時，還會出現(xiàn)鈣質(zhì)的骨外沉積，引起關(guān)節(jié)囊等軟組織異常鈣化，而沉積在眼及心肌等部位，若在皮膚沉積可以引起頑固的皮膚瘙癢癥?？刂仆肝龌颊吒吡籽Y，可以防止腎性骨營養(yǎng)不良和轉(zhuǎn)移性鈣化等并發(fā)癥。控制飲食中磷的攝入是可行的方法之一，但是即使是最嚴格的限磷飲食，每天仍可以攝入19 mmol (600mg) 的磷，而血液透析只能清除極少量的磷?？诜捉Y(jié)合劑進行降磷治療，其中應(yīng)

10、用最早且有效的是鋁制劑，但可以引起鋁在體內(nèi)的蓄積，從而導致透析腦病、鋁性骨病、近端肌無力和小細胞性貧血等并發(fā)癥, 限制了鋁制劑在臨床中廣泛的應(yīng)用。之后，人們發(fā)現(xiàn)使用碳酸鈣不但可以補鈣，同時還可以在腸道中與攝入的磷結(jié)合，而起到一定程度降低血磷的作用。但是碳酸鈣可以引起高鈣血癥和胃腸道反應(yīng)，限制了它的應(yīng)用。近幾年來，國外許多研究表明，醋酸鈣是一種有效的胃腸道磷結(jié)合劑, 它不但可以結(jié)合胃腸道中的磷，還可以避免高鈣血癥發(fā)生控制透析患者高磷血癥及高鈣磷乘積一直是臨床醫(yī)師試圖解決的問題，含鋁制劑可以有效地降低血磷，但是它帶來的副作用限制了它的應(yīng)用。鈣鹽在臨床上用來結(jié)合飲食中攝入的磷，已經(jīng)有近十年的歷史了。

11、一般認為鈣制劑降低血磷是通過以下3 個途徑:   鈣制劑可以在胃腸道結(jié)合攝入的磷，而阻止磷的吸收；   吸收的鈣可以使血鈣濃度升高，從而促進鈣磷在骨組織的沉積，也可以沉積在軟組織，而形成轉(zhuǎn)移性鈣化；   血鈣濃度的升高可以降低PTH 的水平，進而減少骨組織的磷釋放入血。這3 條解釋中以第一條最主要，也被人們所廣泛接受。Sheikh 等研究者曾經(jīng)對數(shù)種鋁、鈣、鎂制劑(包括氫氧化鋁、碳酸鈣和醋酸鈣) 進行體內(nèi)和體外的結(jié)合磷實驗，經(jīng)過理論計算認為，在胃腸道中,磷以磷酸氫鹽 H2PO -4 的形式存在，并且在H+ 的作用下可以轉(zhuǎn)化為 HPO2 -4 ； 鈣制劑在

12、胃腸道中必須解離出游離的Ca2 +，并與磷酸氫鹽結(jié)合，最終以CaHPO4 的形式沉淀，而起到阻止胃腸道中磷被小腸吸收的作用。在酸性環(huán)境中，H+ 可以減少CaHPO4 的形成。體外實驗結(jié)果表明，當pH < 6.0 時，結(jié)合磷的效力是Al3 + > H+ >Ca2+  > Mg2+，而且醋酸鈣結(jié)合磷的效果明顯優(yōu)于碳酸鈣；當pH > 6 時，這幾種離子結(jié)合磷的效力差異不顯著，這一結(jié)果證實了理論計算的結(jié)果。體內(nèi)實驗的結(jié)果與體外實驗基本相同，在體內(nèi)，雖然不如在體外實驗中明顯,但碳酸鈣與醋酸鈣降低血磷的能力也有著顯著性差異。Mai 等和Nolan 等研究者，通過給受

13、試患者服用統(tǒng)一配制的實驗餐，并測試用餐后洗腸得到的殘余食物中的磷含量的方法，發(fā)現(xiàn)同樣鈣含量的醋酸鈣可以比碳酸鈣更好地與攝入食物中的磷結(jié)合。也有XXX的研究證實，長期應(yīng)用醋酸鈣可以比碳酸鈣更有效地降低血磷。在我們的實驗中，患者改用同等鈣含量的醋酸鈣后，血磷由試驗前的2.16 ±0.37 mmol/ L 降到用藥后的1.75 ±0.42 mmol/ L ( P < 0.001) ,差異非常顯著，與文獻報道結(jié)果相符。研究的結(jié)果還表明，在用藥的第1 、2 、3 個月時，血磷比改用醋酸鈣前都有非常顯著性的降低，這些結(jié)果顯示，醋酸鈣無論是在短期還是在長期治療中，都比碳酸鈣有著更好

14、的降低血磷的作用。     在使用碳酸鈣的過程中，經(jīng)常會出現(xiàn)高鈣血癥。從理論上講，在相同劑量的片劑中，醋酸鈣的元素鈣含量比碳酸鈣略少，如果醋酸鈣可以結(jié)合更多的磷，就應(yīng)該有更少的鈣被胃腸道吸收。但是實驗中，服藥后血鈣從服藥前的2.34 ±0.29 mmol/ L 升高到服藥后的2.62 ±0.26 mmol/ L，有非常顯著的升高。分析原因，可能因為在胃腸道中，醋酸鈣可以比碳酸鈣解離出更多的可以被吸收的Ca2 + ，從而使它結(jié)合磷效果增強的同時，也可以為人體提供更多的可吸收的鈣。有的研究認為，醋酸鈣可以有效地減少高鈣血癥的發(fā)生,但也有些XXX認為，醋酸鈣并不能減少高鈣血癥的發(fā)生。而且Hamida 等在他們的論文中總結(jié)了許多研究的材料，經(jīng)過分析認為無論使用碳酸鈣還是醋酸鈣，高鈣血癥的發(fā)生率差異不顯著。     但不管是血磷的降低,還是血鈣的升高，最后應(yīng)該以鈣磷乘積的變化來衡量藥物對血液透析患者的鈣磷代謝有無有益的影響。從附表可以看出,在將碳酸鈣改為服用醋酸鈣以后，血的鈣磷乘積從62.51 ±12.75mmol/ L 降到56.69 ±14.48 mmol/ L ,平均下降5.83±13.54 mmol/ L , P &