醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展課件

1、醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展子癇前期合并子癇前期合并MODS診治診治廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院廣州市重癥孕產(chǎn)婦救治中心李映桃email：醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展內(nèi)內(nèi) 容容 一、概述一、概述 二、病理生理二、病理生理 三、發(fā)病機(jī)制三、發(fā)病機(jī)制 四、疾病嚴(yán)重度分級四、疾病嚴(yán)重度分級 五、五、器官高級生命支持器官高級生命支持 六、六、 產(chǎn)科處理產(chǎn)科處理 七、典型病例分享七、典型病例分享醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展一、概述概述 （1）定義）定義 多臟器功能障礙綜合征多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrom，MODS)是指在嚴(yán)是指在嚴(yán)重

2、感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷、休重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷、休克、病理產(chǎn)科、心肺復(fù)蘇后等急性損害克、病理產(chǎn)科、心肺復(fù)蘇后等急性損害24 h 后，機(jī)體的兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官以連后，機(jī)體的兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官以連鎖或累加的形式，相繼發(fā)生功能損傷或衰鎖或累加的形式，相繼發(fā)生功能損傷或衰竭，竭，即急性損傷患者多個(gè)器官功能改變不即急性損傷患者多個(gè)器官功能改變不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。 醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展一、概述（一、概述（2） 產(chǎn)科出血、產(chǎn)科出血、高血壓高血壓和感染等可以啟動(dòng)瀑布和感染等可以啟動(dòng)瀑布式的病理生理反應(yīng)式的病理生理反應(yīng)-SIRS，導(dǎo)

3、致低血氧或，導(dǎo)致低血氧或低灌注，從而走向生命的末路低灌注，從而走向生命的末路MODS和死和死亡。亡。 21世紀(jì)，認(rèn)為世紀(jì)，認(rèn)為MODS是患者在是患者在ICU通往死亡通往死亡前必經(jīng)之路。前必經(jīng)之路。 孕產(chǎn)婦死亡美國孕產(chǎn)婦死亡美國11.8/10萬、中國萬、中國20-60/10萬。常萬。常見原因見原因:美國：栓塞美國：栓塞20%、出血、出血17%、高血壓高血壓16%、感染、感染13%。我國：產(chǎn)后出血、。我國：產(chǎn)后出血、高血壓高血壓、心臟病、心臟病、肝病，與印度一致。、肝病，與印度一致。醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展 對對2000年年1月至月至2006年年l2月廣州醫(yī)學(xué)院月廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院收

4、治的第三附屬醫(yī)院收治的206例妊娠合并例妊娠合并MODS患者的原發(fā)病因及其死亡原因進(jìn)行回顧性分患者的原發(fā)病因及其死亡原因進(jìn)行回顧性分析。析。 (1)原發(fā)病因：病因依次為產(chǎn)后出血原發(fā)病因：病因依次為產(chǎn)后出血63例例(30.6)，重度子癇前期及子癇重度子癇前期及子癇60例例(29.1)，妊娠合并肝炎，妊娠合并肝炎23例例(11.2)，妊娠合并心，妊娠合并心臟病臟病11例例(5.3)，異位妊娠，異位妊娠l2例例(5.8)。 中華婦產(chǎn)科雜志中華婦產(chǎn)科雜志2007，42（l0）：）：655醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展 (2)死亡原因：死亡死亡原因：死亡44例，死亡的主要例，死亡的主要原發(fā)病因?yàn)楫a(chǎn)后

5、出血原發(fā)病因?yàn)楫a(chǎn)后出血11例例(17.5 )，重度子癇前期及子癇重度子癇前期及子癇7例例(11.7 )，妊，妊娠合并心臟病娠合并心臟病7例例(63.6 )，妊娠合并，妊娠合并肝炎肝炎6例例(22.7 )，異位妊娠，異位妊娠5例例(41.7 )。醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展HELLP綜合癥綜合癥胎盤早剝、肝胎盤早剝、肝破裂、腦出血破裂、腦出血醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展妊娠并腦瘤重度子癇前期醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展BEST PLACE FOR TREATMENT HIGH-RISK PREGNANCY UNIT / TERTIARY HOS

6、PITAL / WELL EQUIPED HOSPITAL醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展二、子癇前期病理生理二、子癇前期病理生理醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展2、正常妊娠的血流動(dòng)力學(xué)改變、正常妊娠的血流動(dòng)力學(xué)改變首三月首三月 中三月中三月 末三月末三月 至至 或或 ， 或或 或或 妊娠期血容量心輸出量搏量心率收縮壓舒張壓脈壓周圍血管阻力醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展 10名正常孕婦足月時(shí)的血液動(dòng)力名正常孕婦足月時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)改變與產(chǎn)后值的比較學(xué)改變與產(chǎn)后值的比較 指標(biāo)指標(biāo) 改變（改變（%） 心輸出量心輸出量 +43

7、 心率心率 +17 左心室搏出指數(shù)左心室搏出指數(shù) +17 血管阻力血管阻力 體循環(huán)體循環(huán) -21 肺循環(huán)肺循環(huán) -34平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓 +4膠體滲透壓膠體滲透壓 -14醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展 妊娠高代謝、胎兒需求及分娩過程使得氧妊娠高代謝、胎兒需求及分娩過程使得氧耗增加約耗增加約21，基礎(chǔ)代謝增加，基礎(chǔ)代謝增加14，而妊，而妊娠的過度通氣狀態(tài)使實(shí)際上二氧化碳減少娠的過度通氣狀態(tài)使實(shí)際上二氧化碳減少。 另外，胎兒重量、羊水、胎盤和增大的子另外，胎兒重量、羊水、胎盤和增大的子宮對腹腔的壓力約為宮對腹腔的壓力約為15磅；分娩時(shí)子宮每磅；分娩時(shí)子宮每次

8、收縮增加母體靜脈循環(huán)血量為次收縮增加母體靜脈循環(huán)血量為600800ml，而陰道分娩平均出血量為，而陰道分娩平均出血量為500600ml，剖宮產(chǎn)出血量為，剖宮產(chǎn)出血量為1000ml； 妊娠生理的高容量、高代謝狀態(tài)和劇變的妊娠生理的高容量、高代謝狀態(tài)和劇變的循環(huán)系統(tǒng)使病理產(chǎn)科易發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)使病理產(chǎn)科易發(fā)生SIRS和和MODS .醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展 病因病因 ?- 妊娠妊娠-難以避免難以避免 為什么為什么 & 怎么發(fā)生的怎么發(fā)生的 ? 至今仍是未解之謎。至今仍是未解之謎。 病情進(jìn)行性發(fā)展，病程難以預(yù)測病情進(jìn)行性發(fā)展，病程難以預(yù)測.終止妊娠才會(huì)好轉(zhuǎn)終止妊娠才會(huì)好轉(zhuǎn). 累及全身多

9、個(gè)器官累及全身多個(gè)器官 治療困難，效果不滿意治療困難，效果不滿意 預(yù)后難以預(yù)測，母胎合并癥突然發(fā)生或突然加重。預(yù)后難以預(yù)測，母胎合并癥突然發(fā)生或突然加重。 是孕婦、胎兒和新生兒死亡的常見原因。是孕婦、胎兒和新生兒死亡的常見原因。子癇前期的病理生理子癇前期的病理生理產(chǎn)科醫(yī)生的困惑產(chǎn)科醫(yī)生的困惑醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展子癇前期的病理生理子癇前期的病理生理 病理基礎(chǔ)為病理基礎(chǔ)為全身小動(dòng)脈痙攣、血管通透性全身小動(dòng)脈痙攣、血管通透性增加和凝血系統(tǒng)激活增加和凝血系統(tǒng)激活。 子癇前期時(shí)全身小動(dòng)脈痙攣和血液粘稠度子癇前期時(shí)全身小動(dòng)脈痙攣和血液粘稠度高，身體總含水量增加，而血管內(nèi)容量減高，身體總含水量

10、增加，而血管內(nèi)容量減少少30%-40%。從而使。從而使母體心、腦、肝、腎母體心、腦、肝、腎等重要臟器缺血缺氧及胎盤灌流量不足，等重要臟器缺血缺氧及胎盤灌流量不足，導(dǎo)致機(jī)體各臟器的損害，嚴(yán)重者發(fā)生功能導(dǎo)致機(jī)體各臟器的損害，嚴(yán)重者發(fā)生功能障礙即障礙即MODS。醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展三、子癇前期三、子癇前期MODS發(fā)病發(fā)病可能可能機(jī)制機(jī)制：醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展產(chǎn)科疾病產(chǎn)科疾病(子癇前期）子癇前期）血漿酶原：凝血系統(tǒng)、補(bǔ)血漿酶原：凝血系統(tǒng)、補(bǔ)體、激肽、緩激肽體、激肽、緩激肽抗原遞呈：巨噬細(xì)胞抗原遞呈：巨噬細(xì)胞B細(xì)胞、細(xì)胞、PMN、VE促炎細(xì)胞因子促炎細(xì)胞因子抗炎細(xì)胞因子抗炎細(xì)

11、胞因子中性粒細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞、血小板、血管內(nèi)皮細(xì)胞激活血管內(nèi)皮細(xì)胞激活遠(yuǎn)隔器官損傷遠(yuǎn)隔器官損傷MODS二次打擊二次打擊過度炎癥反應(yīng)過度炎癥反應(yīng)醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展累及的臟器累及的臟器血流量大的臟器較易受累血流量大的臟器較易受累v 腎腎功能不全（高血壓、水腫、蛋白尿）腎腎功能不全（高血壓、水腫、蛋白尿）v 肺肺水腫肺肺水腫- -急性肺損傷急性肺損傷-ARDS-ARDSv 肝肝HellpHellpv 心、循環(huán)系統(tǒng)心、循環(huán)系統(tǒng)-急性心功能衰竭；產(chǎn)后急性心功能衰竭；產(chǎn)后血循環(huán)衰竭血循環(huán)衰竭v 腦腦子癇、腦出血、腦栓塞、腦靜脈血栓形成子癇、腦出血、腦栓塞、腦靜脈血栓形成v 血液血液

12、DICDIC， HellpHellp（溶血、肝酶升高、血小板減少）溶血、肝酶升高、血小板減少）v 胎盤胎盤-早剝，早剝，F(xiàn)GR，胎兒窘迫，羊水少，胎兒窘迫，羊水少 輕癥者已具有循環(huán)和腎功能障礙，而子癇為腦功能障礙所輕癥者已具有循環(huán)和腎功能障礙，而子癇為腦功能障礙所致。致。醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展四、子癇前期疾病嚴(yán)重度分級診斷四、子癇前期疾病嚴(yán)重度分級診斷醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展輕度輕度妊娠妊娠20周后出現(xiàn)周后出現(xiàn)收縮壓收縮壓140mmHg和（或）和（或） 舒張壓舒張壓90mmHg伴蛋白尿伴蛋白尿0.3g/24h（隨機(jī)尿蛋白（隨機(jī)尿蛋白+） 醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展

13、重度重度血壓和尿蛋白持續(xù)升高血壓和尿蛋白持續(xù)升高發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥下述任一不良情況可診斷為重度子癇下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期前期 醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展重度子癇前期重度子癇前期血壓持續(xù)升高：收縮壓血壓持續(xù)升高：收縮壓160mmHg和（或）舒張和（或）舒張壓壓110mmHg蛋白尿蛋白尿2.0g/24h或隨機(jī)蛋白尿或隨機(jī)蛋白尿（+）腎臟功能異常：少尿（腎臟功能異常：少尿（24h尿量尿量400ml或每小時(shí)或每小時(shí)尿量尿量106mol/L持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其它腦神經(jīng)癥狀持續(xù)持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其它腦神經(jīng)癥狀持續(xù)上腹部疼痛等肝包膜

14、下血腫或肝破裂癥狀上腹部疼痛等肝包膜下血腫或肝破裂癥狀肝臟功能異常：肝酶肝臟功能異常：肝酶ALT或或AST升高升高醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展低蛋白血癥低蛋白血癥胸水、腹水胸水、腹水血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于于100109/L血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高升高心力衰竭、肺水腫心力衰竭、肺水腫胎兒生長受限或羊水過少胎兒生長受限或羊水過少 孕孕34周以前發(fā)病周以前發(fā)病(II-2B) 醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展子癇子癇l子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其它原因子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其它原因解釋的抽搐解釋的抽搐醫(yī)學(xué)

15、-子癇前期合并mods診治進(jìn)展4、Marshall推薦MODS評分表1995器官或系統(tǒng)O肺(PaO2/FiO2) 300226300 1512257615075腎(Crmol/o) 100 101200 201350351500500肝(Brmol/o) 20216061120121240240心(PARmmHg)1010.115 15.12020.13030血血(Plt/L)(Plt/L)120120818112012051518080212150502020腦(GSC評分)1513141012796醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展L Lu un ng gs sB Br ra ai in

16、nH He ea ar rt tG Ga as st tr ro oi in nt te es st ti in na al lM Mu us sc cl le es sS Sk ki in nB Bo on ne es s f fa at tK Ki id dn ne ey ys s1 10 00 0% %4 4- -5 5% %1 13 3- -1 15 5% %2 20 0- -2 25 5% %2 20 0% %1 15 5- -2 20 0% %3 3- -6 6% %1 10 0- -1 15 5% %1 10 00 0% %3 3- -4 4% %4 4- -5 5% %3 3-

17、 -5 5% %2 2- -4 4% %1 1- -2 2% %8 80 0- -8 85 5% %C CO OA AT T R RE ES ST T5 5 l l/ /m mi in nR RI IG GH HT TH HE EA AR RT TL LE EF FT TH HE EA AR RT T9 9% %7 7% %C CO O D DU UR RI IN NG GH HA AR RD D W WO OR RK K2 25 5 l l/ /M MI IN NC CO O I IN NS SE EP PS SI IS S1 10 0- -1 15 5 l l/ /m mi in n醫(yī)學(xué)-

18、子癇前期合并mods診治進(jìn)展血糖循環(huán)、血液、呼吸水、電解質(zhì)、酸堿 醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展 維持良好的呼吸功能維持良好的呼吸功能 SpO290%、PaO2 60mmHg 確保循環(huán)功能的穩(wěn)定確保循環(huán)功能的穩(wěn)定 MBP65mmHg 、CVP 8-12 cmH2O SBP 90mmHg：適當(dāng)?shù)钠鞴俟嘧ⅲ哼m當(dāng)?shù)钠鞴俟嘧?避免避免DBP130mmHg：終末器官損害：終末器官損害 防治腎衰竭防治腎衰竭 尿量尿量0.5ml/kg.minL Lu un ng gs sB Br ra ai in nH He ea ar rt tG Ga as st tr ro oi in nt te es st ti

19、 in na al lM Mu us sc cl le es sS Sk ki in nB Bo on ne es s f fa at tK Ki id dn ne ey ys s1 10 00 0% %4 4- -5 5% %1 13 3- -1 15 5% %2 20 0- -2 25 5% %2 20 0% %1 15 5- -2 20 0% %3 3- -6 6% %1 10 0- -1 15 5% %1 10 00 0% %3 3- -4 4% %4 4- -5 5% %3 3- -5 5% %2 2- -4 4% %1 1- -2 2% %8 80 0- -8 85 5% %C C

20、O OA AT T R RE ES ST T5 5 l l/ /m mi in nR RI IG GH HT TH HE EA AR RT TL LE EF FT TH HE EA AR RT T9 9% %7 7% %C CO O D DU UR RI IN NG GH HA AR RD D W WO OR RK K2 25 5 l l/ /M MI IN NC CO O I IN NS SE EP PS SI IS S1 10 0- -1 15 5 l l/ /m mi in n醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展 胎兒宮內(nèi)窘迫（胎盤早剝）：胎兒宮內(nèi)窘迫（胎盤早剝）： FHR110-160b

21、pm, 基線有變異且無減速基線有變異且無減速 SpO295%，保障母胎氧供，保障母胎氧供 無早產(chǎn)征象無早產(chǎn)征象醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展治療注意治療注意1-容量控制容量控制 液量液量75-125ml/h,少尿者少尿者50ml/h 少尿指少尿指0.5ml/kg/h 總液量總液量1000ml.醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展注意注意2-硫酸鎂硫酸鎂l治療子癇的一線藥物治療子癇的一線藥物l預(yù)防重度子癇前期子癇發(fā)作的預(yù)防用藥預(yù)防重度子癇前期子癇發(fā)作的預(yù)防用藥l非重度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂非重度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂l控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)

22、于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物。巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物。l控制子癇以上所有藥物無效，可用肌松劑控制子癇以上所有藥物無效，可用肌松劑，上呼吸機(jī)。，上呼吸機(jī)。醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展硫酸鎂：用法硫酸鎂：用法l 控制子癇控制子癇負(fù)荷劑量：負(fù)荷劑量：2.55g+10%GS 20ml靜推靜推(1520分鐘分鐘) 或者或者+5%GS 100ml快速靜滴快速靜滴維持量：維持量：12g/小時(shí)靜滴維持小時(shí)靜滴維持或者夜間睡眠前改為肌內(nèi)注射或者夜間睡眠前改為肌內(nèi)注射 用法：用法：25%硫酸鎂硫酸鎂20ml+2%利多卡因利多卡因2ml深部臀深部臀肌內(nèi)注射肌內(nèi)注射24小時(shí)總量小時(shí)總量2530g，

23、療程，療程2448小時(shí)小時(shí)(I-A)醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展硫酸鎂：用法硫酸鎂：用法l 預(yù)防子癇發(fā)作預(yù)防子癇發(fā)作（適用于子癇前期和子癇發(fā)作后）（適用于子癇前期和子癇發(fā)作后）負(fù)荷和維持劑量同控制子癇處理負(fù)荷和維持劑量同控制子癇處理用藥時(shí)間長短根據(jù)病情需要掌握用藥時(shí)間長短根據(jù)病情需要掌握一般每天靜滴一般每天靜滴612小時(shí)小時(shí)24小時(shí)總量不超過小時(shí)總量不超過25g用藥期間每日評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥用藥期間每日評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展硫酸鎂：注意事項(xiàng)硫酸鎂：注意事項(xiàng)l 血清鎂離子有效治療濃度為血清鎂離子有效治療濃度為1.83.0mmol/Ll

24、超過超過3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀即可出現(xiàn)中毒癥狀l 使用硫酸鎂必備條件使用硫酸鎂必備條件l 中毒處理：中毒處理：10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣10ml ，ivl 合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，應(yīng)慎合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，應(yīng)慎用或減量用或減量醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展注意注意3-降壓治療降壓治療l降壓治療目的降壓治療目的 預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母胎預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥并發(fā)癥l降壓指征降壓指征應(yīng)降壓：應(yīng)降壓：SBP160mmHg和和/DBP110mmHg可降壓：可降壓：SBP140mmHg和和/或或DBP90mmHg醫(yī)

25、學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展降壓治療降壓治療l 常用口服降壓藥常用口服降壓藥拉貝洛爾、硝苯地平短效或緩釋片拉貝洛爾、硝苯地平短效或緩釋片l 常用靜脈降壓藥常用靜脈降壓藥拉貝洛爾、尼卡地平、酚妥拉明拉貝洛爾、尼卡地平、酚妥拉明 l 硫酸鎂不可作為降壓藥使用硫酸鎂不可作為降壓藥使用l 禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管和血管緊張素緊張素受體拮抗劑受體拮抗劑(ARB)醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展急性重度妊娠高血壓的藥物治療急性重度妊娠高血壓的藥物治療藥藥 物物用用 法法肼苯達(dá)嗪肼苯達(dá)嗪( (hydralazine) ) 5-10mgIV或或10m

26、gIM,無效時(shí)無效時(shí)20min重重 血壓控制后，血壓控制后，3小時(shí)再重復(fù)，總量到小時(shí)再重復(fù)，總量到 20mgIV或或30mgIM無效時(shí)換藥無效時(shí)換藥拉貝洛爾拉貝洛爾(labetalol) 20mg IV，無效再予，無效再予40mgIV Q10min3， 80mgIV Q10min2，即，即(20,40, 40 ,40 ,80,80) ，維持量，維持量0.5- 2mg/min哮喘及充血性心力衰竭禁用哮喘及充血性心力衰竭禁用 心痛定心痛定(nifedipine) 10mg PO，必要時(shí)，必要時(shí)30min重復(fù)，重復(fù)，Q4-6hr硝普鈉硝普鈉(sodium 對以上藥物無反應(yīng)，或有高血壓腦病對以上藥物無

27、反應(yīng)，或有高血壓腦病 nitroprusside ) 表現(xiàn)，開始劑量表現(xiàn)，開始劑量0.25mg/kg/min5mg/ kg/min.用藥時(shí)間長胎兒可能氰化物中毒用藥時(shí)間長胎兒可能氰化物中毒醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展注意注意4-鎮(zhèn)靜藥物使用鎮(zhèn)靜藥物使用l目的：緩解孕產(chǎn)婦精神緊張、焦慮癥狀，目的：緩解孕產(chǎn)婦精神緊張、焦慮癥狀， 改善睡眠，預(yù)防并控制子癇改善睡眠，預(yù)防并控制子癇 l地西泮地西泮(安定安定)口服口服2.55.0mg，23次次/天，或者睡前服天，或者睡前服用用10mg肌注或者靜脈注射肌注或者靜脈注射(2分鐘分鐘) 醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展鎮(zhèn)靜藥物使用鎮(zhèn)靜藥物使用l 苯巴

28、比妥苯巴比妥鎮(zhèn)靜：口服劑量為鎮(zhèn)靜：口服劑量為30mg/次，次，3次次/天天控制子癇：控制子癇：0.1g iml 冬眠合劑：冬眠合劑：有助于解痙、降壓、控制子癇抽搐有助于解痙、降壓、控制子癇抽搐1/31/2量肌注，或半量量肌注，或半量+5GS250ml，ivdrip僅應(yīng)用于硫酸鎂治療效果不佳者僅應(yīng)用于硫酸鎂治療效果不佳者l 嗎啡嗎啡醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展注意注意5-促胎肺成熟促胎肺成熟l 孕周孕周34周周 預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)1周內(nèi)可能分娩者周內(nèi)可能分娩者l 用法用法l 不推薦反復(fù)、多療程產(chǎn)前給藥不推薦反復(fù)、多療程產(chǎn)前給藥l 有宮內(nèi)感染證據(jù)者禁忌有宮內(nèi)感染證據(jù)者禁忌醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治

29、進(jìn)展醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展產(chǎn)科處理產(chǎn)科處理-終止妊娠時(shí)機(jī)和方式終止妊娠時(shí)機(jī)和方式l終止妊娠時(shí)機(jī)終止妊娠時(shí)機(jī)小于孕小于孕26周病情不穩(wěn)定者周病情不穩(wěn)定者孕孕2628周根據(jù)情況決定是否期待周根據(jù)情況決定是否期待孕孕2834周積極治療周積極治療2448小時(shí)病情仍加重，應(yīng)小時(shí)病情仍加重，應(yīng)終止妊娠終止妊娠孕孕34周后的重度子癇前期患者，考慮終止妊娠周后的重度子癇前期患者，考慮終止妊娠孕孕37周后的子癇前期可考慮終止妊娠周后的子癇前期可考慮終止妊娠 子癇控制子癇控制2小時(shí)后可考慮終止妊娠小時(shí)后可考慮終止妊娠醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展l 終止妊娠的方式

30、終止妊娠的方式 可考慮陰道試產(chǎn)可考慮陰道試產(chǎn) 放寬剖宮產(chǎn)指征放寬剖宮產(chǎn)指征 l 分娩期間注意事項(xiàng)分娩期間注意事項(xiàng) 血壓控制在血壓控制在160/110 mmHg 積極預(yù)防產(chǎn)后出血積極預(yù)防產(chǎn)后出血 產(chǎn)時(shí)不可使用任何麥角新堿類藥物產(chǎn)時(shí)不可使用任何麥角新堿類藥物 醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展麻醉和液體管理麻醉和液體管理 l麻醉前評估，麻醉方法：硬膜外、腰麻、麻醉前評估，麻醉方法：硬膜外、腰麻、腰硬聯(lián)合麻醉或者全麻腰硬聯(lián)合麻醉或者全麻l麻醉前控制血壓，麻醉中嚴(yán)密監(jiān)測血壓，麻醉前控制血壓，麻醉中嚴(yán)密監(jiān)測血壓，預(yù)防和治療麻醉時(shí)低血壓預(yù)防和治療麻醉時(shí)低血壓l限制補(bǔ)液量以避免肺水腫限制補(bǔ)液量以避免肺水腫l

31、麻醉前不需補(bǔ)充固定的容量負(fù)荷麻醉前不需補(bǔ)充固定的容量負(fù)荷 (-3D)醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展其他藥物治療其他藥物治療l預(yù)防性抗凝治療預(yù)防性抗凝治療高凝傾向者高凝傾向者l利尿劑利尿劑不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑呋塞米僅用于全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎呋塞米僅用于全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時(shí)功能不全、急性心力衰竭時(shí)甘露醇主要用于腦水腫甘露醇主要用于腦水腫嚴(yán)重低蛋白血癥有腹水者應(yīng)補(bǔ)充白蛋白后再應(yīng)用嚴(yán)重低蛋白血癥有腹水者應(yīng)補(bǔ)充白蛋白后再應(yīng)用利尿劑利尿劑醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展產(chǎn)后處理產(chǎn)后處理l產(chǎn)褥期處理產(chǎn)褥期處理(產(chǎn)后產(chǎn)后6周內(nèi)周內(nèi))繼續(xù)使用

32、硫酸鎂繼續(xù)使用硫酸鎂2448小時(shí)預(yù)防產(chǎn)后子癇小時(shí)預(yù)防產(chǎn)后子癇每天監(jiān)測血壓及尿蛋白每天監(jiān)測血壓及尿蛋白如血壓如血壓160/110mmHg繼續(xù)降壓治療繼續(xù)降壓治療哺乳期可繼續(xù)應(yīng)用產(chǎn)前使用的降壓藥物哺乳期可繼續(xù)應(yīng)用產(chǎn)前使用的降壓藥物重要器官功能恢復(fù)正常后方可出院重要器官功能恢復(fù)正常后方可出院醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展警惕產(chǎn)后血循環(huán)衰竭警惕產(chǎn)后血循環(huán)衰竭 產(chǎn)后產(chǎn)后24小時(shí)之內(nèi)，多在產(chǎn)后小時(shí)之內(nèi)，多在產(chǎn)后30分鐘內(nèi)發(fā)生的血循環(huán)分鐘內(nèi)發(fā)生的血循環(huán)衰竭。衰竭。 病因：病因： 長期限鹽、血鈉、氯長期限鹽、血鈉、氯，鈉，鈉130mmol/L。 產(chǎn)后腹壓突降，血液涌向內(nèi)臟。產(chǎn)后腹壓突降，血液涌向內(nèi)臟。 胎

33、盤排出后，胎盤激素促腎上腺素分泌中斷，腎上腺皮胎盤排出后，胎盤激素促腎上腺素分泌中斷，腎上腺皮質(zhì)激素分泌質(zhì)激素分泌，相對性腎上腺皮質(zhì)功能不全。，相對性腎上腺皮質(zhì)功能不全。 大量解痙，降壓藥促血管擴(kuò)張，血管阻力大量解痙，降壓藥促血管擴(kuò)張，血管阻力。 產(chǎn)程疲勞，緊張，進(jìn)食進(jìn)水少，麻醉使周圍血管擴(kuò)張，產(chǎn)程疲勞，緊張，進(jìn)食進(jìn)水少，麻醉使周圍血管擴(kuò)張，使有效循環(huán)血量使有效循環(huán)血量。 治療：對癥支持治療。治療：對癥支持治療。醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展產(chǎn)后處理產(chǎn)后處理l遠(yuǎn)期隨訪遠(yuǎn)期隨訪(產(chǎn)后產(chǎn)后6周后周后)產(chǎn)后產(chǎn)后6周血壓未恢復(fù)，周血壓未恢復(fù)，12周復(fù)查排除慢性高血壓周復(fù)查排除慢性高血壓，SLE等等

34、遠(yuǎn)期罹患高血壓、腎病、血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增大遠(yuǎn)期罹患高血壓、腎病、血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增大再生育間隔小于再生育間隔小于2年或大于年或大于10年，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增大年，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增大 鼓勵(lì)健康的飲食和生活習(xí)慣鼓勵(lì)健康的飲食和生活習(xí)慣鼓勵(lì)超重患者控制體重鼓勵(lì)超重患者控制體重醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展預(yù)防和保健管理預(yù)防和保健管理l 健康教育健康教育l 強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)l 建立急救綠色通道建立急救綠色通道l 危重患者轉(zhuǎn)診危重患者轉(zhuǎn)診醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展七七.典型病例分享典型病例分享 停經(jīng)停經(jīng)38周，咳嗽氣促周，咳嗽氣促2天，加重天，加重2小時(shí)入院。小時(shí)入院。 25歲，孕歲，孕2產(chǎn)產(chǎn)

35、1，LMP2008-11-10，EDC2009-8-17，無定期產(chǎn)檢，孕，無定期產(chǎn)檢，孕28周超聲提示周超聲提示“雙胎雙胎”。 1/8無誘因出現(xiàn)咳嗽、氣促、乏力，夜間不能平臥，無誘因出現(xiàn)咳嗽、氣促、乏力，夜間不能平臥，需端坐呼吸，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生站就診，滴注需端坐呼吸，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生站就診，滴注“消炎藥消炎藥”（不詳）無好轉(zhuǎn)，（不詳）無好轉(zhuǎn)，2/8夜間氣促加重，感心慌、胸悶夜間氣促加重，感心慌、胸悶和呼吸困難，和呼吸困難，3/8晨晨5點(diǎn)就診二級醫(yī)院，查點(diǎn)就診二級醫(yī)院，查P110次次/分分,BP140/95mmHg,予吸氧治療病情無好轉(zhuǎn)，擬予吸氧治療病情無好轉(zhuǎn)，擬“心心力衰竭，雙胎妊娠，疤痕子宮，孕力衰竭

36、，雙胎妊娠，疤痕子宮，孕2產(chǎn)產(chǎn)1，孕，孕38周周”7：20轉(zhuǎn)診本院轉(zhuǎn)診本院醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展入院體查：入院體查： T36.80C,P110bpm,R40bpm,BP140/75mmHg,SPO282%,神情，反應(yīng)遲鈍，端坐呼神情，反應(yīng)遲鈍，端坐呼吸，全身發(fā)紺，呼吸促，吸，全身發(fā)紺，呼吸促，40次次/分，雙肺呼分，雙肺呼吸音粗，雙肺底均可聞細(xì)濕啰音，吸音粗，雙肺底均可聞細(xì)濕啰音，HR110bpm，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，全身水腫。病理性雜音，全身水腫。 產(chǎn)檢：宮高：產(chǎn)檢：宮高：39cm，腹圍，腹圍110cm，LOA/RSA,FHR126/13

37、4bpm醫(yī)學(xué)-子癇前期合并mods診治進(jìn)展 3/8行血常規(guī)示：行血常規(guī)示：WBC 12.2*109/L, HB 69G/L, PLT 174*109/L。凝血：。凝血：AT336.9%，F(xiàn)bg1.7g/l，17:00 AT329.5%，F(xiàn)bg1.4g/l,APTT測不出，測不出，PT16.3S 3/8血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鯬H7.323，Pco23.21 Kpa ，Po2 7.12Kpa，SBE-12.8mmol/L，血氧飽和度，血氧飽和度84.6。 3/8：AST35.5IU/L,ALP222U/L,TP49.5g/l，ALB26.7g/l，UA641umol/l，CK237u/l BUN6.86umol/l，CR148umol/l， 7/8BUN15.34umol/l，CR113.04umo