妊娠合并肝炎診斷和防治課件

1、妊娠合并肝炎診斷和防治妊娠合并肝炎診斷和防治病毒性肝炎的病原學(xué)分型病毒性肝炎的病原學(xué)分型 甲型 乙型 丙型 丁型 戊型 以乙型肝炎常見，可發(fā)生在妊娠任以乙型肝炎常見，可發(fā)生在妊娠任何時(shí)期。是孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一。何時(shí)期。是孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一。妊娠合并肝炎診斷和防治中國是慢性中國是慢性 HBV 感染的高發(fā)地區(qū)感染的高發(fā)地區(qū)妊娠合并肝炎診斷和防治乙型肝炎的流行病學(xué)妊娠合并肝炎診斷和防治妊娠合并乙型肝炎的原因妊娠合并乙型肝炎的原因 有慢性乙肝病毒攜帶史或慢性乙型肝炎病史. 妊娠期感染乙肝病毒導(dǎo)致急性乙型肝炎.妊娠合并肝炎診斷和防治慢性慢性HBVHBV感染感染 人感染人感染HBVHBV后，病毒持

2、續(xù)后，病毒持續(xù)6 6個(gè)月個(gè)月仍未被清除者稱為慢性仍未被清除者稱為慢性 HBVHBV感染。感染。 感染的年齡是影響慢性化的最主要因素。感染的年齡是影響慢性化的最主要因素。 圍（生）產(chǎn)期感染圍（生）產(chǎn)期感染HBVHBV，90%90%將發(fā)展成為慢性感染。將發(fā)展成為慢性感染。 嬰幼兒期感染嬰幼兒期感染HBVHBV，25%25%30%30%將發(fā)展成為慢性感染。將發(fā)展成為慢性感染。 青少年和成人期感染青少年和成人期感染HBVHBV者中，僅者中，僅5%5%10%10%發(fā)展成慢性，發(fā)展成慢性，一般無免疫耐受期。一般無免疫耐受期。妊娠合并肝炎診斷和防治慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎診斷診斷病程超過病程超過6 6個(gè)月個(gè)

3、月血清血清HBsAgHBsAg陽性陽性 、HBeAgHBeAg（陽性或陰性）（陽性或陰性） HBVDNAHBVDNA陽性陽性血清血清ALTALT持續(xù)或反復(fù)異常持續(xù)或反復(fù)異常肝組織學(xué)檢查有肝炎病變肝組織學(xué)檢查有肝炎病變?nèi)焉锖喜⒏窝自\斷和防治妊娠對病毒性肝炎的影響妊娠對病毒性肝炎的影響 妊娠期新陳代謝明顯增加，營養(yǎng)消耗增多，肝內(nèi)糖原儲備降低. 妊娠期產(chǎn)生多量雌激素需在肝內(nèi)滅活并妨礙肝對脂肪的轉(zhuǎn)運(yùn)和膽汁的排泄. 胎兒代謝產(chǎn)物需在母體肝內(nèi)解毒. 并發(fā)妊娠高血壓時(shí)常使肝臟受損，易發(fā)生 急性肝壞死. 分娩時(shí)體力消耗、缺氧、酸性代謝物質(zhì)產(chǎn)生增加，加重肝損害.妊娠合并肝炎診斷和防治病毒性肝炎對妊娠的影響病毒性

4、肝炎對妊娠的影響 妊娠早期使早孕反應(yīng)加重. 妊娠晚期易患妊娠高血壓疾病，肝功能損害時(shí)醛固酮的滅活能力下降. 分娩時(shí)因肝功能嚴(yán)重受損，凝血因子合成功能減退，常并發(fā)DIC，產(chǎn)后大出血機(jī)率明顯增高.直接威脅母嬰生命. 妊娠早期患病毒性肝炎，胎兒畸形發(fā)病率 約高2倍. 流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率明顯增高. 易發(fā)生乙肝病毒母嬰傳播.妊娠合并肝炎診斷和防治我科我科2012-20132012-2013年妊娠合并乙型肝炎年妊娠合并乙型肝炎3131例分析例分析 妊娠合并乙型肝炎妊娠合并乙型肝炎3131例分析例分析妊娠月份 2-4個(gè)月 5-7個(gè)月 8-10個(gè)月急性乙肝 0 1 0慢性乙肝 3 8 4重型

5、乙肝 4 11治愈 3 12 11死亡 0 1 4 早產(chǎn) 2 死胎 1 3 結(jié)論結(jié)論: :早中期妊娠經(jīng)積極的護(hù)肝治療預(yù)后良好，妊娠晚期特別是合早中期妊娠經(jīng)積極的護(hù)肝治療預(yù)后良好，妊娠晚期特別是合并重型乙肝死亡率極高。并重型乙肝死亡率極高。 妊娠合并肝炎診斷和防治妊娠合并乙型肝炎的診斷妊娠合并乙型肝炎的診斷 有與乙型病毒性肝炎患者密切接觸史，慢性乙肝病毒攜帶史或慢性乙型肝炎病史. 妊娠期. 有明顯消化道癥狀、皮膚鞏膜有或無黃染. 有明顯肝功能損害. 乙肝病毒標(biāo)志物HBsAg陽性、HBeAg陽性或 陰性，HBV-DNA陽性或陰性. B超肝臟炎性改變. 排外其他原因所致的肝損害.妊娠合并肝炎診斷和防

6、治妊娠合并重癥肝炎的診斷妊娠合并重癥肝炎的診斷 消化道癥狀嚴(yán)重，表現(xiàn)食欲極度減退，頻繁嘔吐，腹脹，出現(xiàn)腹水。 黃疸迅速加深，血清總膽紅素值171mol/L(l0mg/dl)。 出現(xiàn)肝臭氣味，肝臟縮小。 肝功能明顯異常，酶膽分離。 凝血功能障礙，全身出血傾向。 肝性腦病表現(xiàn)，煩躁不安、嗜睡、昏迷。 肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎功能衰竭。妊娠合并肝炎診斷和防治妊娠合并慢性乙型肝炎的治療妊娠合并慢性乙型肝炎的治療 妊娠期合并乙型肝炎處理原則妊娠期合并乙型肝炎處理原則 凡診斷妊娠期合并乙型肝炎患者立即收入住院治療嚴(yán)密觀察病情變化，有黃疸進(jìn)行性加深者應(yīng)按重癥肝炎處理。 注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，高維生素、高蛋白、足量

7、碳水化合物、低脂肪飲食。 選擇對肝臟和胎兒無損害的藥物保肝治療。 妊娠合并肝炎診斷和防治妊娠期合并慢性乙型肝炎患者是否妊娠期合并慢性乙型肝炎患者是否抗乙肝病毒治療抗乙肝病毒治療 育齡期女性慢性乙型肝炎患者，若有治療適應(yīng)癥，未妊娠者可應(yīng)用干擾素或核苷（酸）類似物治療，并且在治療期間應(yīng)采取可靠措施避孕（I）。 在口服抗病毒藥物治療過程中發(fā)生妊娠的患者，若應(yīng)用的是拉米夫定或其它妊娠B級藥物（替比夫定或替諾福韋），在充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊、患者 簽署知情同意書的情況下，治療可繼續(xù)。 妊娠中出現(xiàn)乙型肝炎發(fā)作者，視病情程度決定是否給予抗病毒治療，在充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊，患者簽署知情同意書的情況下，可以使

8、用拉米夫定，替比夫定或替諾福韋治療（III）。 妊娠合并肝炎診斷和防治慢性乙型肝炎抗病毒治療的適應(yīng)癥慢性乙型肝炎抗病毒治療的適應(yīng)癥 ALT2ALT2ULNULN；如用干擾素治療，；如用干擾素治療，ALTALT應(yīng)應(yīng)1010ULNULN， 血總膽紅素水平應(yīng)血總膽紅素水平應(yīng)2 2ULNULN，妊娠期禁用。妊娠期禁用。 HBV DNA10HBV DNA105 5拷貝拷貝/ml/ml（HBeAgHBeAg陰性者為陰性者為10/ml10/ml）. . 如如ALTALT2 2ULNULN，但肝組織學(xué)顯示，但肝組織學(xué)顯示Knodell HAIKnodell HAI評分評分 4 4分，或分，或G2G2炎癥壞死炎

9、癥壞死. . 目前少數(shù)醫(yī)生對治療的治療適應(yīng)怔把握不準(zhǔn)確目前少數(shù)醫(yī)生對治療的治療適應(yīng)怔把握不準(zhǔn)確 ALT2ALT2ULNULN，而又無肝硬化或肝組織學(xué)明顯損傷的情，而又無肝硬化或肝組織學(xué)明顯損傷的情況下開始抗病毒治療或血總膽紅素水平應(yīng)況下開始抗病毒治療或血總膽紅素水平應(yīng) 2 2ULN. ULN. ALTALT水平水平 1010ULNULN用干擾素治療。用干擾素治療。妊娠合并肝炎診斷和防治慢性乙型肝炎抗病毒治療的慢性乙型肝炎抗病毒治療的常用藥物常用藥物 國內(nèi)外乙肝治療指南推薦用藥國內(nèi)外乙肝治療指南推薦用藥 AASLD IFN Peg AASLD IFN PegIFN ADV ETV LAM TDV

10、IFN ADV ETV LAM TDV APASL IFN Peg APASL IFN PegIFN LAMIFN LAM ADV ETV TDVADV ETV TDV China IFN Peg China IFN PegIFN LAMIFN LAM ADV ETV TDVADV ETV TDV妊娠合并肝炎診斷和防治妊娠期合并乙型肝炎患者的妊娠期合并乙型肝炎患者的產(chǎn)科處理產(chǎn)科處理 妊娠早期：妊娠早期： 1 患急性肝炎，積極護(hù)肝治療，可繼續(xù)妊娠。 2 慢性肝炎者，在肝功能正常后應(yīng)根據(jù)患者的意 愿可考 慮人工流產(chǎn)。 妊娠中、晚期：妊娠中、晚期： 1 盡量避免終止妊娠， 2 避免手術(shù)、藥物對肝臟的

11、影響。 3 加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)， 4 積極護(hù)肝治療給予維生素C、K，并積極治療妊娠高血壓 疾病，若經(jīng)治療病情繼續(xù)進(jìn)展，應(yīng) 考慮適時(shí)終止妊娠。妊娠合并肝炎診斷和防治妊娠期合并乙型肝炎患者的妊娠期合并乙型肝炎患者的產(chǎn)科處理產(chǎn)科處理 分娩期分娩期: : 1 陰道分娩： a 分娩前數(shù)日肌注維生素K1，每日2040mg； b 分娩前準(zhǔn)備好新鮮血液，選擇恰當(dāng)?shù)淖援a(chǎn)方式縮短第二產(chǎn)程，同 時(shí)做好 搶救休克和新生兒窒息的準(zhǔn)備、 c 防止產(chǎn)道損傷和胎盤殘留, d 胎肩娩出后立即靜注縮宮素以減少產(chǎn)后出血。 e 盡量避免損傷和擦傷。 2 剖宮產(chǎn)： a 對重癥肝炎，經(jīng)積極控制24小時(shí)后迅速終止妊娠。因母兒耐受能 力較差，過度

12、的體力消耗可加重肝臟負(fù)擔(dān)，分娩方式以剖宮產(chǎn)為 宜。術(shù)中盡可能減少出血和縮短手術(shù)時(shí)間。 b積極 做好 搶救大出血休克和新生兒窒息的準(zhǔn)備。妊娠合并肝炎診斷和防治妊娠合并重癥肝炎的治療原則妊娠合并重癥肝炎的治療原則 積極護(hù)肝治療、絕對臥床、保證能量供給。 促進(jìn)肝細(xì)胞再生治療。 預(yù)防及治療肝性腦病。 防治凝血功能障礙需補(bǔ)充凝血因子，如輸新鮮漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、維生素K等及DIC的防治。 保護(hù)腎功能，防治肝腎綜合癥。 防治并發(fā)感染。妊娠合并肝炎診斷和防治阻斷母嬰傳播阻斷母嬰傳播 HBsAgHBsAg陽性母親的新生兒應(yīng)在出生后陽性母親的新生兒應(yīng)在出生后24 h24 h內(nèi)盡早內(nèi)盡早接種接種10

13、g10 g乙肝基因疫苗。乙肝基因疫苗。 同時(shí)在不同部位注射乙肝免疫球蛋白（同時(shí)在不同部位注射乙肝免疫球蛋白（HBIGHBIG）( (最好在出生后最好在出生后12 h12 h內(nèi)，劑量應(yīng)內(nèi)，劑量應(yīng)100 IU)100 IU)，可顯，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。著提高阻斷母嬰傳播的效果。 也可在出生后也可在出生后12 h12 h內(nèi)先注射內(nèi)先注射1 1針針HBIGHBIG， 1 1個(gè)月個(gè)月后再注射第二針后再注射第二針HBIGHBIG，并同時(shí)接種乙，并同時(shí)接種乙 肝疫苗肝疫苗10 g10 g，間隔，間隔1 1和和5 5個(gè)月后分別接種乙肝基因疫苗個(gè)月后分別接種乙肝基因疫苗10 g 10 g ，可提高其保

14、護(hù)率。，可提高其保護(hù)率。 新生兒在出生新生兒在出生12 h12 h內(nèi)注射乙肝基因疫苗和內(nèi)注射乙肝基因疫苗和HBIGHBIG后，后，可接受可接受HBsAgHBsAg陽性的母親哺乳陽性的母親哺乳3030。妊娠合并肝炎診斷和防治預(yù)防預(yù)防 強(qiáng)調(diào)重視孕期檢查 HBsAg陰性的婦女懷孕后必須按規(guī)定進(jìn)行孕期檢查。 HBsAg陽性的婦女懷孕后應(yīng)每月檢查肝功能。 出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、尿黃等癥狀，不要只認(rèn)為是懷孕的反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)檢查肝功 能是否正常。 發(fā)現(xiàn)肝功能不正常不要亂服保肝藥物，應(yīng)到?？?醫(yī)生診治并收入住院治療觀察。黃疸進(jìn)行性加深 患者按重型肝炎治療。妊娠合并肝炎診斷和防治妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝(

15、AFLP)的的診斷和治療診斷和治療妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠晚期一種特發(fā)性的嚴(yán)重并發(fā)癥。發(fā)病率為1/70001/16000。起病急、病情兇險(xiǎn)，早期文獻(xiàn)報(bào)道孕產(chǎn)婦病死率75%，圍產(chǎn)兒病死率90%。AFLP可發(fā)生于妊娠晚期任何時(shí)候, 多發(fā)生于孕28 40周,平均36周。 有研究表明多數(shù)病例為初產(chǎn)婦, 男胎，及多次正常 分娩之后。 發(fā)病機(jī)制不明，越來越多的學(xué)者認(rèn)為AFLP與線粒 體脂肪酸氧化過程某些酶的缺陷有關(guān)。病理基礎(chǔ)是以肝臟脂 肪代謝為首的多臟器功能障礙甚至衰竭。重視AFLP的早期診斷，及時(shí)治療，對保證孕產(chǎn)婦安全，提高 圍生兒的存活率有重要意義。妊娠合并肝炎診斷和防治妊娠期急性脂肪肝妊娠

16、期急性脂肪肝(AFLP)的的診斷診斷 AFLP可發(fā)生于妊娠晚期任何時(shí)候, 多發(fā)生于孕2840周,平均36周。 多數(shù)病例為初產(chǎn)婦, 男胎，及多次正常分娩之后。 首發(fā)癥狀是非特異的: 75%的病人有突發(fā)無明顯誘因的惡心和嘔吐癥狀， 消化道癥狀出現(xiàn)后數(shù)天至一周出現(xiàn)黃疸并 進(jìn)行性加重,常無瘙癢。 有50%-80%的病人有右上腹或心前區(qū)疼痛， 頭痛、疲乏、無力； 全身皮膚出血性淤斑或注射部位皮下淤斑等出血傾向，并發(fā)上消化道出血。 有研究顯示AFLP合并妊娠期高血壓疾病為66.7%。 病情嚴(yán)重者可有腹水、蛋白尿、水腫，少尿。 晚期出現(xiàn)意識礙、昏迷等肝性腦病癥狀。妊娠合并肝炎診斷和防治妊娠期急性脂肪肝妊娠期

17、急性脂肪肝(AFLP)的的診斷診斷實(shí)驗(yàn)室檢查： 肝、腎功能異常。血清總膽紅素、肝酶升高，白蛋白、纖維蛋白原降低，凝血酶原時(shí)間延長。 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，低血糖，血氨升高，血淀粉酶升高。 DIC指標(biāo)異常， B超、CT 、肝臟活組織檢查對診斷有重要意義。 妊娠合并肝炎診斷和防治妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝(AFLP)的的診斷診斷 臨床癥狀、體征結(jié)合化驗(yàn)檢查和B超、CT檢查、肝穿結(jié)果為依據(jù)的臨床診斷有較高的準(zhǔn)確性。 有報(bào)道B超檢查，陽性檢出率為58%、CT檢查陽性檢出率為76%。CT檢查陽性率明顯高于B超檢查陽性率。肝穿刺病理檢查與臨床診斷的符合率為89%(17/19例)。 B超檢查：可見肝臟彌漫性

18、回聲增強(qiáng)，呈 雪花狀，強(qiáng)弱不均，稱為“明亮肝”。 CT檢查：顯示大片肝密度降低區(qū)，肝臟 CT值脾臟CT值； 病理學(xué)檢查：肝穿刺活檢病理變化為局灶性，肝細(xì)胞胞漿中充滿彌漫性微滴性脂肪變性, 炎癥、壞死不明顯, 肝小葉完整，妊娠合并肝炎診斷和防治妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝(AFLP)的的診斷診斷 臨床醫(yī)生應(yīng)重視患者發(fā)病的早期癥狀，及時(shí)做出診斷， 有報(bào)道41例患者中早期有惡心、嘔吐等消化道癥狀未及時(shí) 就診或及時(shí)就診醫(yī)生未給足夠的重視，當(dāng) 做一般胃腸炎 來治療，發(fā)病超過七天未及時(shí)診治的患者 無一例存 活。妊娠合并肝炎診斷和防治妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝(AFLP)的的治療治療 及時(shí)終止妊娠是治療妊娠期急性脂肪肝的關(guān)鍵。 終止妊娠方式的選擇以剖宮產(chǎn)為好。 積極的綜合治療，保肝、護(hù)腎，保持水、電解質(zhì)平衡，糾正凝血功能、低血糖、低蛋白， 預(yù)防治療并發(fā)癥, 預(yù)防感染及二重感染等。妊娠合并肝炎診斷和防治妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝(AFLP)的的治療治療我科2010年-2012年