C反應(yīng)蛋白在兒科臨床的應(yīng)用

1、C反應(yīng)蛋白在兒科臨床的應(yīng)用         05-12-18 11:08:00     作者：佚名    編輯：studa9ngns1930年，Tillett和Francis首次在急性大葉性肺炎患者的血清中發(fā)現(xiàn)一種能 在Ca2+存在時(shí)與肺炎球菌細(xì)胞壁中的C多糖發(fā)生特異性沉淀反應(yīng)的物質(zhì)。1941年， Avery等測(cè)知它是一種蛋白質(zhì)，故稱為C反應(yīng)蛋白(CRP)。1944年，Jones將其作為臨床風(fēng)濕熱診斷標(biāo)準(zhǔn)的次要指標(biāo)之一。后來(lái)，人們?cè)诜歉?/p>

2、染性疾病和感染性疾病患者的急性期血清中都測(cè)到了CRP，于是人們認(rèn)為，CRP是組織損傷的一種非特異性反應(yīng)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)：病毒或細(xì)菌感染、梗塞、免疫復(fù)合物沉積等因素都可導(dǎo)致組織損傷。在組織損傷的急性期，肝臟合成的一些血漿蛋白顯著增加，這些蛋白質(zhì)通稱為急性時(shí)相蛋白，其中CRP是急性時(shí)相蛋白中變化最顯著的一種。近年來(lái)，隨著許多靈敏、準(zhǔn)確而簡(jiǎn)便的檢測(cè)手段的相繼問(wèn)世，對(duì)CRP 的研究進(jìn)展較快，目前， 它的測(cè)定廣泛地應(yīng)用于臨床疾病的早期診斷及鑒別診斷。 (一)生物學(xué)特性：血清CRP(下述CRP若無(wú)特殊注明均指血清CRP)由肝臟合成。白細(xì)胞介素1b、6以及腫瘤壞死因子是其合成的最重要的調(diào)節(jié)因子1，2。CRP

3、的分子量為105 500，由含有五個(gè)相同的未糖基化的多肽亞單位組成，每個(gè)亞單位含有187個(gè)氨基酸，這些亞單位間通過(guò)非共價(jià)鍵連結(jié)成環(huán)狀的五聚體，并有一個(gè)鏈間二硫鍵。CRP不耐熱，66度30分鐘即可被破壞。 若CRP和磷酸膽堿及半乳糖殘基結(jié)合， 則可以激活補(bǔ)體的經(jīng)典途徑并充當(dāng)調(diào)理素的作用。近年來(lái)研究還發(fā)現(xiàn)，CRP具有調(diào)節(jié)炎癥過(guò)程和防御感染性疾病的作用。 正常健康人的CRP值非常低，一般0.8 g/L，90%的正常人0.3 g/L，99%的正常人CRP1.0 g/L3。而在炎癥或急性組織損傷后，CRP的合成則在46小時(shí)內(nèi)迅速增加,3650小時(shí)達(dá)高峰，峰值可為正常值的1001 000倍，其半衰期較短(

4、46小時(shí))1。 經(jīng)積極合理治療后，37天迅速降至正常。CRP的水平與組織損傷后修復(fù)的程度有密切關(guān)系。因此CRP可作為疾病急性期的一個(gè)衡量指標(biāo)，并且CRP不受性別、年齡、貧血、高球蛋白血癥、妊娠等因素的影響， 因而它優(yōu)于其它急性期的反應(yīng)物質(zhì)4。 （二）與其它急性相反應(yīng)物的比較：臨床最常用于急性相檢測(cè)的指標(biāo)是血沉(ESR)，它可以間接測(cè)量纖維蛋白的水平，但其變化范圍在病人與健康人之間交叉較大，因而對(duì)其結(jié)果的制定受到影響，并且它對(duì)急性炎癥的反應(yīng)較慢，一般23天才開(kāi)始升高，盡管經(jīng)積極有效地治療，ESR幾周后仍不降至正常，同時(shí)ESR還受到年齡、性別、貧血等因素的影響。由此看，ESR無(wú)論是在出現(xiàn)還是消退時(shí)

5、間上，都較CRP差，并且尚受較多因素的影響。 其它的急性相反應(yīng)物如1酸性糖蛋白、1糜蛋白酶和血清淀粉樣蛋白A等都因正常值與異常值間重疊范圍較大、對(duì)炎癥的反應(yīng)升高緩慢及半衰期較長(zhǎng)、正常值或異常值的標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題未得到解決等，使臨床應(yīng)用受到限制。 此外，對(duì)感染的反應(yīng)，細(xì)胞因子(cytokins)可能在CRP反應(yīng)之前即升高2，5，但由于對(duì)其研究有限，對(duì)它的認(rèn)識(shí)尚待進(jìn)一步明確6。 （三）檢測(cè)方法：CRP的測(cè)定方法較多，一般分為定性與定量?jī)煞N。包括用純化了的肺炎球菌C-組分與病人血清反應(yīng)的沉淀法、肺炎球菌莢膜腫脹試驗(yàn)、特異性抗血清與CRP反應(yīng)的毛細(xì)管沉淀試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、乳膠凝集試驗(yàn)、乳膠擴(kuò)散沉淀試驗(yàn)等，但

6、它們的靈敏度低。隨著放射免疫(RIA)、熒光免疫(FIA)、酶標(biāo)免疫(ELISA) 和比濁法等的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，人們便可在很短的時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確地測(cè)出血清CRP值。目前應(yīng)用最廣泛的是比濁法。 （四）CRP在兒科臨床的應(yīng)用： CRP是急性相的反應(yīng)物質(zhì)，在兒科應(yīng)用比較廣泛。雖然CRP濃度的改變僅反映了疾病的非特異性變化，但對(duì)臨床疾病的診斷、鑒別診斷及療效的觀察上均有重要的參考意義。 1.感染性疾病:長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)感染性疾病的早期診斷、抗生素療效的觀察上仍是一個(gè)問(wèn)題。CRP是感染的急性期反應(yīng)物。組織炎癥時(shí)，由巨噬細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素(IL)等刺激肝細(xì)胞合成CRP參與機(jī)體反應(yīng)，尤其是細(xì)菌感染其陽(yáng)性率可高達(dá)96%

7、，它不受其他因素的影響，即使是反應(yīng) 低下、常規(guī)檢查正常的患者，CRP亦可呈陽(yáng)性，并隨著感染的加重而升高。同時(shí)它還有助于細(xì)菌、病毒感染的鑒別。一般來(lái)說(shuō)。急性細(xì)菌感染，CRP的值在1535 g/L之間7，它的值可能與組織損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)。大多數(shù)病毒感染的患者，CRP值較低，24 g/L。有時(shí)可升高，甚至10 g/L8。雖然CRP不能準(zhǔn)確地用于區(qū)分感染的病原，但結(jié)合臨床表現(xiàn)、其它化驗(yàn)檢查及對(duì)治療的反應(yīng)，對(duì)臨床的診斷是有一定幫助的。 CRP還可以用于監(jiān)測(cè)對(duì)治療的反應(yīng)及是否有合并癥出現(xiàn)9。在臨床疑似細(xì)菌性感染中，監(jiān)測(cè)未成熟與成熟中性白細(xì)胞的比例、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及CRP值可指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用。若上述各值在發(fā)病

8、后24小時(shí)內(nèi)仍正常，則可以不用抗生素；若升高的CRP下降后又出現(xiàn)第二次升高，則應(yīng)考慮加大抗生素劑量。但在新生兒敗血癥時(shí)，在感染控制后或在證實(shí)復(fù)查細(xì)菌培養(yǎng)陰性之前，還不能根據(jù)CRP值而停止使用抗生素。 新生兒期感染：新生兒時(shí)的CRP是在胎兒期自身產(chǎn)生，而不是由母體經(jīng)胎盤傳遞的。在新生兒生后3天內(nèi)測(cè)CRP是沒(méi)有特異性的，因?yàn)榉置淇墒笴RP應(yīng)激性升高4。雖然新生兒的免疫系統(tǒng)尚不成熟，但在急性炎癥時(shí)，肝臟可以合成大量的CRP， 因而大多數(shù)細(xì)菌感染的新生兒，CRP在一定時(shí)期內(nèi)均有升高，CRP的升高亦可出現(xiàn)于非細(xì)菌感染的情況下，如胎糞吸入、呼吸窘迫綜合征等。 新生兒敗血癥在活產(chǎn)嬰中的發(fā)生率為1810。由于

9、新生兒，尤其是早產(chǎn)兒常常不會(huì)象年長(zhǎng)兒那樣出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高等支持感染的指標(biāo)，病原菌的分離、培養(yǎng)需要時(shí)間較長(zhǎng)，并且陽(yáng)性率低，從而使新生兒敗血癥的早期診斷受到限制。Da Silva 等人10認(rèn)為CRP是一種診斷新生兒敗血癥的手段。 新生兒敗血癥早期，CRP的敏感性為47%100%，特異性是6%97%，陰性預(yù)期值往往高于陽(yáng)性預(yù)期值。變化范圍如此之大，可能與CRP的正常值、檢測(cè)方法、樣本的收集時(shí)間和方法以及患者的挑選等因素有關(guān)4。 腦膜炎：自1950以來(lái)，即有報(bào)道CRP對(duì)于診斷細(xì)菌性腦膜炎有指導(dǎo)意義。近年來(lái)，在兒科，還常應(yīng)用CRP值來(lái)鑒別腦脊液(CSF)結(jié)果不能區(qū)分的病毒性腦炎及細(xì)菌性腦膜炎，并通過(guò)

10、監(jiān)測(cè)其值來(lái)觀察患兒對(duì)抗生素的反應(yīng)。 CSF中的CRP量要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于血清，這可能是由于肝臟合成的CRP釋放入血后要通過(guò)超濾作用才能到達(dá)CSF所致。一旦CRP進(jìn)入CSF，它就與損傷的組織結(jié)合。由于對(duì)CSF CRP研究較少，目前仍沿用血清CRP分析代替CSF。Hansson 等8發(fā)現(xiàn)細(xì)菌性腦膜炎與病毒性腦膜炎患者的血清CRP值有重疊，因而鑒別二者感染不應(yīng)單靠監(jiān)測(cè)CRP值，還應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、作CSF檢查及其他可能提供病原學(xué)的化驗(yàn)檢查進(jìn)行綜合分析。 細(xì)菌性腦膜炎經(jīng)積極治療后，CRP在幾天內(nèi)迅速下降，而CSF中蛋白升高、糖降低, 血ESR升高等均有一個(gè)滯后期，因此，CRP對(duì)治療的反應(yīng)要優(yōu)于其它輔助檢查4。

11、其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如分流手術(shù)后的腦積水的感染，亦可使用CRP作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)。手術(shù)后，CRP可升高。若維持幾天仍高，則提示有術(shù)后感染，反之則無(wú)感染存在。 菌血癥：3%4%的發(fā)熱兒童可發(fā)生菌血癥， 即使許多人找不到明確的感染灶。Peltola等認(rèn)為發(fā)熱、沒(méi)有感染征象而伴CRP升高的兒童，有必要考慮深部感染的可能，應(yīng)作進(jìn)一步的微生物監(jiān)測(cè)，如血培養(yǎng)等4。 呼吸系統(tǒng)感染：在臨床上，不能單純依靠ESR值、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和X線來(lái)鑒別下呼吸道感染是細(xì)菌性還是病毒性。雖然當(dāng)CRP4 g/L11，同時(shí)肺內(nèi)有滲出，尤其是病程12小時(shí)時(shí)，應(yīng)考慮為細(xì)菌感染，應(yīng)使用抗生素治療,但研究表明，單純CRP升高，不能準(zhǔn)確區(qū)分出病毒、細(xì)

12、菌感染，亦不能作為是否應(yīng)用或終止抗生素的指標(biāo)。 其他的呼吸道疾病中，CRP的值對(duì)臨床有指導(dǎo)意義。如CRP是反應(yīng)囊性纖維化加重的一個(gè)指標(biāo)，不伴有感染的支氣管哮喘，CRP常正常。 中耳炎：在兒科，幾種常見(jiàn)的疾病之一是急性中耳炎。大多數(shù)人認(rèn)為它是細(xì)菌感染，故常規(guī)使用抗生素，但病毒也可能是急性中耳炎的病原 3。微生物學(xué)的診斷需要鼓室穿刺，由于這不是常規(guī)，從而導(dǎo)致了抗生素的濫用。研究表明，CRP在840 g/L范圍時(shí)，結(jié)合微生物培養(yǎng)、血清學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)于細(xì)菌性中耳炎的鑒別診斷有指導(dǎo)意義3。 胃腸道感染：在伴有急性腹瀉的細(xì)菌性或病毒性胃腸炎的鑒別上，Borgnolo等12對(duì)CRP與ESR作了比較，認(rèn)為CRP優(yōu)

13、于ESR。若CRP12 g/L，則是做大便培養(yǎng)的指征，并且應(yīng)使用抗生素，這就減少了大量細(xì)菌性感染的患者而未用抗生素的比率。 泌尿系統(tǒng)感染：CRP對(duì)于鑒別膀胱炎、腎盂腎炎，預(yù)測(cè)嚴(yán)重腎損害的危險(xiǎn)性有一定指導(dǎo)意義。當(dāng)高度懷疑細(xì)菌性泌尿系感染時(shí)，經(jīng)積極抗生素治療后，CRP迅速下降，亦可有下降非常緩慢的。 骨及關(guān)節(jié)感染：近年來(lái)，CRP和發(fā)熱一起被用于決定關(guān)節(jié)炎積液時(shí)是否需要關(guān)節(jié)穿刺的指征。大多數(shù)不伴有敗血癥性關(guān)節(jié)炎的急性血源性骨髓炎的患兒，經(jīng)積極治療后，升高的CRP在一周內(nèi)迅速降至正常13。ESR亦有相似的改變，但它出現(xiàn)的時(shí)間及下降的時(shí)間要比CRP晚，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)則反應(yīng)不敏感。CRP的再度升高可能是敗血

14、癥性骨炎、關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)的重要指征。 2.慢性炎性改變: CRP對(duì)于某些反應(yīng)炎性的活動(dòng)、消散及抗炎治療的效果，均是一個(gè)理想的指標(biāo)。CRP值在與疾病活動(dòng)嚴(yán)重程度的相關(guān)性上要優(yōu)于ESR及放射學(xué)表現(xiàn)。在風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中，其相關(guān)性較大，而在硬皮病、皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，則相關(guān)性較小，甚至無(wú)相關(guān)性。 對(duì)懷疑風(fēng)濕熱的患兒，若CRP正常則不支持診斷。對(duì)于風(fēng)濕性心臟炎行激素治療后，CRP可迅速下降；但若疾病未控制，則停藥后CRP出現(xiàn)反彈；若疾病活動(dòng)期完全控制，則CRP可降至正常。 3.手術(shù)前后及燒傷:在兒外科及燒傷患者，對(duì)CRP研究較少，一些結(jié)果均來(lái)自成人。CRP常在術(shù)后4872小時(shí)升高(10 g/L)4。若無(wú)術(shù)

15、后合并癥，則CRP值下降，37天達(dá)正常。若CRP持續(xù)不降，則提示繼發(fā)感染。在燒傷上，CRP與燒傷面積、燒傷深度和感染程度有關(guān)。小面積燒傷與大面積燒傷相比，后者CRP明顯升高14。若不合并感染，則于燒傷后三天CRP開(kāi)始下降，一個(gè)月內(nèi)迅速降至正常，若合并感染則CRP再度升高。 4.免疫異常及移植:約40%伴有發(fā)熱和白細(xì)胞增多的免疫異?；颊?，其血培養(yǎng)證實(shí)為細(xì)菌感染,CRP增高7。因這類患者感染反應(yīng)弱，發(fā)熱可能是嚴(yán)重感染的唯一征象，故要結(jié)合相關(guān)的化驗(yàn)檢查?；瘜W(xué)治療、輸血等可能影響其它化驗(yàn)結(jié)果(如ESR)，但CRP不會(huì)受到影響15。 惡性腫瘤的患者，CRP不會(huì)升高，故它的值在指導(dǎo)臨床使用抗生素上可能有意義7。 在移植