圍手術(shù)期液體管理 - 萊蕪中心醫(yī)院

1、 1、液體管理相關(guān)基礎(chǔ)知識 2、液體管理的目標(biāo) 3、常見病種的液體管理 4、小結(jié) 水是機(jī)體含量最多而又重要的組成成分，具有重要的生理功能 水是保證細(xì)胞代謝活動正常進(jìn)行和維持器官功能的必要條件 成人每日需水量：20002500ml 尿量：10001500ml 皮膚蒸發(fā)500ml 呼吸道400ml 大便100ml 體液的容量及分布： 成年男性體液總量約占體重的60，女性約占體重的50。 體液分為細(xì)胞內(nèi)液（約占2/3)和細(xì)胞外液（約占1/3)；細(xì)胞外液包括血漿（約占體重5）和組織間液（約占體重15） 血漿滲透壓的正常范圍在280 - 310mmo1 / L,低于280mmo1/L為低滲，高310mm

2、ol/L為高滲。Na十為血漿中的主要陽離子,Na+是維持血漿滲透壓平衡的主要因素 影響水在血管內(nèi)外移動的因素主要包括：有效靜水壓， 有效膠體滲透壓， 有效濾過壓，有效濾過壓=（組織間隙膠 體滲透壓十毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓）一（毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓十組織間隙靜水壓； 淋巴回流 引起水向血管外轉(zhuǎn)移增加因素主要有以下幾方面： 毛細(xì)血管血壓增高 血漿膠體滲透壓降低 毛細(xì)血管通透性增加 淋巴回流受阻氧輸送心臟肺臟氧輸送 氧氣肺通氣肺換氣O2與HB結(jié)合 及物理溶解 O2在血液的運(yùn)輸 組織間液 細(xì)胞 前負(fù)荷 心泵功能 后負(fù)荷 氧輸送DO2 = CO x CaO2 x 10 Co:心輸出量 CaO2:動脈血氧含量

3、CaO2 Sao2 x Hb氧輸送CO = SV X HR SV:每搏輸出量 SV與心肌收縮力、容量負(fù)荷容量負(fù)荷、壓力負(fù)荷 有關(guān) 肺功能Sao2：與肺通氣及肺換氣相關(guān) 影響肺換氣的因素： 1.呼吸膜的厚度：肺纖維化、肺水腫 2.通氣/血流比值 3.呼吸膜的面積：肺不張、肺實(shí)變肺功能肺水腫肺水腫 壓力增高型肺水腫：左心衰、二尖瓣病變、壓力增高型肺水腫：左心衰、二尖瓣病變、心肌病、心肌病、肺過度灌注（液體過多）肺過度灌注（液體過多）通透增高型肺水腫：炎性反應(yīng)、各種物理性通透增高型肺水腫：炎性反應(yīng)、各種物理性損傷損傷目標(biāo) 限制性補(bǔ)液？ 開放性補(bǔ)液？ 目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液儒儒 家哲學(xué)：家哲學(xué)：

4、“中庸中庸”不偏不倚，無過無不不偏不倚，無過無不及及血容量中心靜脈壓中心靜脈壓 8-12mmHg8-12mmHg；平均動脈壓平均動脈壓 65 mmHg65 mmHg；尿量尿量 0.5ml/kg/h; 0.5ml/kg/h; SatOSatO2 2中心中心V V（上腔（上腔V V）或混合）或混合V70%V70%乳酸乳酸 svv（每搏輸出量變異度）（每搏輸出量變異度） picco血容量 臨床指標(biāo)：1、皮膚溫度、有無水腫 2、靜脈血管充盈度 3、脈搏力度、頻率 4、血壓 5、尿量 6、肺部有無啰音 7、舌部體征 8、結(jié)合膜有無水腫血容量 血流動力學(xué)指標(biāo)： 1.血壓 2.CVP 3.PAWP 4.CO

5、 CI 5.EVLW picco 血容量 實(shí)驗室指標(biāo)： 1.血常規(guī) 2.尿常規(guī) 3.乳酸 4.SvO2 5.PO2 一、患者術(shù)后液體需要量評估1.血容量是否存在不足: 根據(jù)失血量、失血速度、失血已經(jīng)被控制還是未被控制等因素計算。 2.水、電解質(zhì)和熱量補(bǔ)充；應(yīng)考慮除手術(shù)創(chuàng)傷丟失外的全部因素及術(shù)后的額外丟失量，如胃腸減壓、各種引流液、機(jī)械通氣和體溫因素等體液丟失量。 二、圍術(shù)期患者輸液治療方案 A.原則:穩(wěn)定循環(huán)功能、保證體內(nèi)水和電解質(zhì)平衡。 B、評估：水和電解質(zhì)失衡應(yīng)根據(jù)病史、查體、實(shí)驗室檢查和外科手術(shù)應(yīng)激強(qiáng)度決定，所有體液的丟失都必須計算在內(nèi)。 C、糾正水和電解質(zhì)失衡中應(yīng)根據(jù)目標(biāo)分清輕重緩急，

6、最重要的目標(biāo)是維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定和在血流灌注不足時保護(hù)重要的臟器（心、腦、腎、肝）。同時，水和電解質(zhì)失衡應(yīng)該逐漸糾正，應(yīng)盡量避免短期內(nèi)大量輸液導(dǎo)致液體過多，進(jìn)一步造成循環(huán)超負(fù)荷和組織水腫。 D、圍術(shù)期患者輸液量為維持輸液量、補(bǔ)充輸液量及額外缺失量的總和。維持輸液量包括生理需要量、平時尿量加500m1維持液。補(bǔ)充輸液主要針對輸液中的異常丟失（如消化液丟失、異常利尿和出汗、第三間隙的形成等），可應(yīng)用平衡液或其他電解質(zhì)輸液等補(bǔ)充。額外缺失量輸液主要指在輸液開始前液體丟失量的補(bǔ)充，根據(jù)液體丟失情況采用電解質(zhì)、葡萄糖輸液以及血液制品。 .晶體液與膠體液的選擇： 1、在擴(kuò)充血容量方面，血液制品和膠體液優(yōu)

7、于低滲或等滲的晶體液 2、 適宜的輸液策略應(yīng)該是用晶體液補(bǔ)充不顯性丟失（功能性細(xì)胞外液的丟失）通常為1500 2000ml，其中包括營養(yǎng)液和藥物注射所用液體。同時用膠體液補(bǔ)充血漿容量的丟失一、心功能不全非心臟手術(shù)患者的液體治療 1、液體治療應(yīng)以改善組織器官血流灌注，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定和避免因體液失衡所致心功能或血容量失代償為原則。 2、液體輸注期間可適當(dāng)選用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺胺），并用血管擴(kuò)張藥（硝普鈉、硝酸甘油）及利尿劑降低心臟前后負(fù)荷。 3、失代償性心功能不全患者即便是出汗、唾液分泌增加也會導(dǎo)致Na+丟失過多。液體治療時除注意維持膠體滲透壓外，還應(yīng)注意補(bǔ)充一定量的鈉鹽（林格液或

8、乳酸鈉林格液）。 4、同等充盈壓條件下，膠體液能獲得比晶體液更高的心輸出量。PCWP升高或血漿膠滲壓下降時，應(yīng)適量輸注膠體液或含膠體液的晶體液（如人工膠體、血漿、白蛋白、全血等）。 5、可依據(jù)尿量和失血量調(diào)整輸液速度，一般維持1-2mlKg.h）即可。 1、在排除腎、心臟疾病前提下，術(shù)中或術(shù)后少尿多因低血容量所致，此時可按5m1kg輸注乳酸鈉林格液。 2、休克急性期體液復(fù)蘇時，液體治療時應(yīng)以含Na+晶體液為主，適量補(bǔ)充膠體液，確保尿量0. 5m1/ ( kgh)。 3、確診為腎功能不全的患者，應(yīng)限制液體量的輸入，準(zhǔn)確記錄液體出入量。 1、液體治療期間監(jiān)測重點(diǎn)應(yīng)在防止腦水腫、維持正常腦灌注壓、控

9、制顱內(nèi)壓升高及血糖含量異常和鈉水失衡等方面。 2.若患者無低血容量征兆，維持輸液可選乳酸鈉林格液或其他平衡液輸注量：1-1.5 m1（Kgh)，根據(jù)情況可適量輸注膠體 液(5白蛋白或全血），以補(bǔ)充機(jī)體膠體液的丟失。 3、單純或大量( 3L)輸注乳酸鈉林格液，有可能因降低血漿滲透壓而致腦水腫。故可同時交替應(yīng)用其他等張含Na+溶液( 0. 9氯化鈉液）、膠體或高張性溶液，羥乙基淀粉可限量使用20m1/ ( kgh)；甘露醇(12g/kg)有利尿、降顱壓和改善腦組織順應(yīng)性作用，但輸注速度不宜過快。 4.只有出現(xiàn)低血糖時，才考慮輸注葡萄糖溶液。 1、圍術(shù)期引起高糖血癥的主要原因有：糖尿病、應(yīng)激狀態(tài)、攝

10、人糖量過多等。 2、糖尿病酮癥時，往往需補(bǔ)充欠缺的液量約2一3L,這其中大部分應(yīng)在術(shù)前以生理鹽水補(bǔ)充。若血清C1一含量高，可用碳酸氫鈉的晶體液替代，若血清K含量不高，則以乳酸鈉林格液輸注。 3、非糖尿病性高糖血癥患者液體治療同上，但此類患者對胰島素反應(yīng)特別敏感，有發(fā)生嚴(yán)重低血糖可能，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測血糖。 4、非酮血癥性高滲性糖尿病昏迷常伴高鈉血癥，液體治療原則應(yīng)盡力糾正脫水和血漿高滲狀態(tài)。輸注低張溶液 0.45%氯化鈉1000m1,降低高濃度血糖所致的高血漿滲透壓。1 -2小時后可再重復(fù)輸注，24小時內(nèi)輸注總量可達(dá)4-6L，同時應(yīng)注意適量補(bǔ)K+。 1、體外循環(huán)后血液稀釋使得患者體內(nèi)鈉水過多，但體外

11、循環(huán)后毛細(xì)血管滲透性增加，血漿膠體滲透壓降低和術(shù)后血管舒張，此時心臟的充盈壓不能準(zhǔn)確反映體內(nèi)液體過多的情況，盡管患者體內(nèi)液體過多但仍需繼續(xù)補(bǔ)液。 2、術(shù)后4- 6小時，心輸出量通常是降低的，循環(huán)穩(wěn)定依賴于前負(fù)荷和正性肌力藥物的支持，為保證有效循環(huán)血量和血流動力學(xué)穩(wěn)定需補(bǔ)液治療。 3、體外循環(huán)后毛細(xì)血管滲漏，液體的灌注將會造成進(jìn)一步的組織間隙擴(kuò)張和水腫，此時應(yīng)當(dāng)選用能有效增加血管內(nèi)容量同時減少組織間隙液量的液體。在擴(kuò)充血容量方面，血和膠體液要優(yōu)于低滲或等滲的晶體液。 4、如果心功能狀態(tài)滿意但需要不斷輸注液體以維持充盈壓或血壓時，應(yīng)避免大量輸液灌注患者。如果給予液體后心輸出量及尿量仍不滿意，應(yīng)考慮增強(qiáng)心肌收縮力。 5、術(shù)后6-12小時患者的中心溫達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，毛細(xì)血管滲漏停止，此時少量補(bǔ)液可以使充盈壓穩(wěn)定或升高，心功能恢復(fù)，這時可以開始利尿以排除在體外循環(huán)和術(shù)后早期給予的過多的鹽和水分。 1.不同患者圍術(shù)期所處的容量狀