急診科2016年第三季度質(zhì)控匯總

1、急診科2016年第三季度質(zhì)控匯作者:日期:急診科2016年第三季度護理質(zhì)管總結(jié)一、科室季度工作開展情況（一）檢查人員：職能科室、夜查護士長、三級質(zhì)控組、二級質(zhì)控組、一級質(zhì)控組（二）檢查時間：2016年7月1日一2016年9月30日（三）檢查方法：科室質(zhì)控小組每月從病區(qū)管理、臨床護理服務、消毒隔離、護理安全管理、 急診門診五個方面進行質(zhì)控檢查，采取訪談、現(xiàn)場查看、查閱資料等方式。（四）檢查標準：東營市人民醫(yī)院護理管理質(zhì)量考核細則（五）急診科第三季度護理質(zhì)控指標完成情況見表1：表1第三季度質(zhì)控指標完成情況指標名稱樣本例數(shù)合格例數(shù)完成情況目標值急救物品完好率200200100%100%儀器設備操作合

2、格率2424100%> 95%患者身份識別方式正確率807998%> 95%重點環(huán)節(jié)交接落實率858397%> 95%危重患者風險評估率-> 95%高危患者壓瘡風險評估符合率11100%> 95%高?；颊叩?墜床風險評估符合率1616100%> 95%患者有效投訴0000預檢分診正確率132281293297%> 90%二、存在的問題（一）總體情況2016年第三季度共檢查5446條項目，存在問題84項，不合格率為1.5%，其中:1臨床護理檢查1693條項目，存在問題43項，不合格率為2.5%。2. 病區(qū)管理檢查1317條項目，存在問題13項，不合格率

3、為1.0%。3. 護理安全管理檢查2304條項目，存在問題23項，不合格率為1.0%。4. 急診門診檢查132條項目，存在問題5項，不合格率為3.7%。5. 第三季度無不良事件發(fā)生。6. 第三季度無輸血病例。7. 第三季度壓瘡評估高?；颊?例，均未發(fā)生院內(nèi)壓瘡。8. 第三季度跌倒/墜床統(tǒng)計：評估高?；颊?6人，無跌倒/墜床發(fā)生。（二）第三季度一級質(zhì)控檢查問題清單表2臨床護理服務質(zhì)控問題清單一級 項目二級 項目三級項目問題 頻次問題總 頻次檢查總 頻次不合格率臨床護 理服務病情觀察對患者檢查陽性結(jié)果不清楚4137331.7%責任護士對患者現(xiàn)存主要問題掌握不全面2對患者病情不熟悉3責任護士不知曉懸

4、掛跌倒墜床標識的標準3交班內(nèi)容不全面1護理措施落實護士處理醫(yī)囑后未能及時簽名4135482.3%未及時告知患者治療的目的及注意事項3留觀患者未佩戴腕帶5配藥后未及時簽字1健康 教育留觀患者不知曉責任護士6132724.7%患者不知曉所用藥物的常見不良反應3責任護士未告知患者用藥期間注意事項2急性胃腸炎患者對飲食種類不知曉2護理 文書臨時醫(yī)囑處理執(zhí)行后未簽名，評估單未簽字2/131003.0%生活照顧床單位不整潔11402.5%不合格串5.0%4.5%4.0%3.5%3.0%2.5%2,0%1.5%1.0%0.5%0.0%4.7%3.0%2.不合格率圖1臨床護理服務二級項目不合格率對比圖表3病區(qū)

5、管理質(zhì)控問題清單一級 項目二級 項目三級項目問題 頻次問題總 頻次檢查總 頻次不合格率病區(qū)管理環(huán)境管理清創(chuàng)室地面不清潔2111774.2%未及時更換污染的床單5使用后的一次性換藥包未及時丟棄4病區(qū) 安全搶救室衛(wèi)生間地面有積水117960.1%儀器 設備搶救室呼吸機無操作流程圖113440.2%儀器設備環(huán)境管理病區(qū)安全不合格率4.5%4.0%3.5%不合格率3.0%2.5%2.0%1.5%1.0%0.5%0.0%圖2病區(qū)管理二級項目不合格率對比圖表4護理安全管理質(zhì)控問題清單一級 項目二級 項目三級項目問題 頻次問題總 頻次檢查總 頻次不合格率護理安全管理查對流程住院病人佩戴腕帶不規(guī)范411900

6、1.2%治療卡打印后未經(jīng)雙人核對4治療卡黏貼不規(guī)范3重點 環(huán)節(jié) 交接住院病人進行交接時對交接內(nèi)容重點不突出2813200.6%綠色通道病人住院后未及時補辦住院證2搶救室患者靜脈輸注藥物與治療卡信息不符1患者入院交接記錄單填與不規(guī)范2搶救時患者留置針未標識穿刺時間1不良事件對不良事件網(wǎng)絡值班的登錄方式掌握不好12248.3%對不同級別不良事件的上報時限掌握不好1危急 值主要存在護士對部分危急值項目掌握不牢固22603.3%8.3%杳對漬程重點環(huán)節(jié)交接不良事件 危急值9.0%8,0%7.0%不合格率6.0%5.0%不合格率4.0%3.0%2.0%1.0%0.0%圖3 護理安全管理二級項目不合格率對

7、比圖表5急診門診質(zhì)控問題清單一級 項目二級 項目三級項目問題 頻次問題總 頻次檢查總 頻次不合 格率急診 門診院前 急救8W120救護車醫(yī)療倉地面衛(wèi)生不清潔151323.7%8W120救護車氣管插管外包裝破損12號、3號出診箱內(nèi)藥品（地塞米松）標識不清楚1甲號、2號出醪箱種4支654-2標識不清楚11號出診箱內(nèi)1支葡萄糖酸鈣標識不清楚1（三）第三季度二、三級質(zhì)控檢查、夜查及職能科室檢查表6 二、三級質(zhì)控、夜查及職能科室檢查問題清單質(zhì)控組存在冋題三級質(zhì)控1.護士給患者佩戴腕帶時未執(zhí)行雙人核對。2 一名護士對"三查九対”內(nèi)容會打不全。3.三臺監(jiān)護儀無“完好”牌。4.護士對急救藥品相關知識

8、掌握不好。5.皮試液無標識。夜查1. 一瓶胰島素無開啟日期和時間。2.患者泵入胰島素的泵管上未注明日期和時間。職能科室未發(fā)現(xiàn)問題三、原因分析通過結(jié)合科室質(zhì)控指標完成情況、圖1、2、3、4二級項目不合格率對比圖以及發(fā)現(xiàn)的具 體存在問題，小組成員經(jīng)討論指出第三季度重點存在問題是腕帶管理、環(huán)境管理、院前急救 三個方面，問題主要原因進行分析如下：（一）腕帶管理1. 對留觀患者佩戴腕帶問題，尤其病情較輕者重視不足。2. 患者留觀時間短。3. 對腕帶佩戴流程的重要性認識不足。4. 腕帶佩戴流程培訓效果不好。（二）重點環(huán)節(jié)交接1. 住院證雖蓋綠色通道但交給病人家屬辦理，延誤辦理時間。2. 病人家屬需要辦理的

9、事情較多，延誤辦理時間。3. 醫(yī)護人員對綠色通道病人的處置流程不規(guī)范。（三）環(huán)境管理1. 轉(zhuǎn)運床歸還時分診人員未及時發(fā)現(xiàn)有血跡或發(fā)現(xiàn)后因工作忙碌未及時擦拭。2. 轉(zhuǎn)運床歸還時無明確責任人重點檢查。3. 特殊病人院感防護措施不到位。4. 保潔人員打掃不及時。5. 護士長未落實對保潔員的監(jiān)督。（四）院前急救1. 對藥品檢查次數(shù)多、摩擦大。2. 對藥品的摩擦問題不夠重視。3. 藥品使用頻率低。四、整改措施（一）腕帶管理1. 嚴格執(zhí)行急診患者留觀制度。2. 搶救區(qū)患者在留觀前由搶救區(qū)護士負責給患者佩戴腕帶；門診患者留觀后由留觀區(qū)護士負責給患者佩戴腕帶（晨會交班時連續(xù)四天由李艷花護士長傳達給值班人員）3

10、. 李艷花護士長負責聯(lián)系信息中心盡快實現(xiàn)腕帶管理信息化。4. 自10.10起連續(xù)四天由李艷花護士長和各小組組長在晨會交班結(jié)束后現(xiàn)場演示腕帶佩 戴流程，四天后由護士長抽查。5. 質(zhì)控小組成員檢查各組人員腕帶佩戴流程，每人查2人次，每月共查14人次/人，檢查完后月底交給馬艷曲。6. 護士長日常抽查，發(fā)現(xiàn)不合格者扣 5分，與績效掛鉤。（二）環(huán)境管理1. 加強對轉(zhuǎn)運床的管理，7月份對所有轉(zhuǎn)運床進行編號，明確分診護士重點關注對轉(zhuǎn)運 床的清潔整理。2. 對特殊患者（尤其是外傷病人）在使用轉(zhuǎn)運床前可加鋪一次性床單于受傷部位，充分 做好防護措施。3. 護士長10月份重點加強對平車的檢查。4. 護士長加強對保潔人員的監(jiān)督管理，有污跡時督促其及時