臨床檢驗與病例分析

臨床病例分析及檢驗運用匯報人：稻殼主講人：吳雪梅病例分析患者，女，34歲，本地區(qū)某鎮(zhèn)上一菜農(nóng)，2008年7月9日，因不明原因血尿持續(xù)4天，收入我院腎內(nèi)科治療。2008年7月10日晨空腹靜脈采集血常規(guī)、凝血、肝功能至檢驗科檢測，檢測結(jié)果為：白細胞（WBC）7.0×109/L，血紅蛋白（Hb）102g/L，血小板（PLT）225×109/L；凝血酶原時間（PT）32.9s（參考范圍9~14s），活化部分凝血活酶時間（APTT）61.4s（參考范圍26~44s），凝血酶時間（TT）13.2s（參考范圍14~21s），纖維蛋白原（Fib）3.61g/L（參考范圍2~4g/L），D二聚體（D-D）235μg/L（參考范圍0~452μg/L）；肝功、自身抗體譜檢測結(jié)果無異常。PLT正常，肝功能正常，

自身的抗體譜檢測正常，為什么會出現(xiàn)PT，APTT異常呢？檢驗科的處理流程1.檢查凝血的量是否足夠？血液與枸櫞酸鈉的比例應(yīng)為(9：1),且枸櫞酸鈉的濃度應(yīng)為108mmol/L.2.常見于DIC、使用了狼瘡抗凝因子或其它類似抗凝藥物（華法林，干擾素等）、有肝病病史（大部分的凝血因子均在肝臟中合成）、獲得性或遺傳性凝血功能異常（血友病)等狀態(tài)。于是電話詢問管床醫(yī)生，管床醫(yī)生說已經(jīng)詳細詢問過病史，這些可能性均可排除。

3.接下來檢驗科的處理辦法：實驗室工作人員建議重新抽血復(fù)查凝血結(jié)果。半小后重新采集的標本送至實驗室，凝血結(jié)果為：PT31.4s，APTT62.1s，TT13.0s，F(xiàn)ib3.57g/L，D-D244μg/L。兩次結(jié)果無明顯差異，PT、APTT仍異常。

出現(xiàn)這種情況，我們在怎么處理呢？

再次與臨床醫(yī)生溝通

檢驗科工作人員建議主管醫(yī)生再次詢問患者毒物品接觸史，患者回憶起來1個月前曾使用溴鼠隆滅鼠。檢驗科工作人員推測該患者凝血結(jié)果異常，可能與接觸過溴鼠隆有關(guān)，了解到此情況后患者轉(zhuǎn)入血液科。轉(zhuǎn)至血液科后，對凝血因子進行檢測，發(fā)現(xiàn)凝血因子嚴重缺乏。立即輸注冰凍血漿200~400ml/d，同時給予維生素K1（20~60mg/d）靜脈點滴至凝血功能恢復(fù)正常，血尿停止，血尿停止3天后，患者出院，出院后改為口服，用藥2月以上，隨訪至今，患者未復(fù)發(fā)。此次病例得出的結(jié)論是：

溴鼠隆是市面上常見的第2代長效抗凝血劑，因其抗耐藥性能好而廣泛應(yīng)用。其中毒機制是干擾肝臟對維生素K環(huán)氧化物還原酶而切斷維生素K的循環(huán)利用，使依賴維生素K的凝血蛋白的谷氨酸殘基無法進行羧基化，從而抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，發(fā)揮其抗凝活性，它對已經(jīng)合成的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子并無直接對抗作用，必須等待這些因子在體內(nèi)相對耗竭后，才導(dǎo)致凝血時間延長。Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子血漿半衰期分別是：此次病例得出的結(jié)論是：

60~70h、3~6h、18~24h、30~40h，由于Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ均屬外源性凝血因子，三者的止血作用占50%，故PT明顯延長并發(fā)生在48h以內(nèi)。由于獲得性維生素K的缺乏同時導(dǎo)致Ⅸ因子的缺乏，故APTT也延長。這類殺鼠藥代謝產(chǎn)物還能直接損傷毛細血管，使其通透性和脆性增加，加重出血癥狀。出血癥狀往往出現(xiàn)于1~4周以后?？鼓獪缡髣┲卸緯r維生素