臨床科研的選題和立題－魏強(qiáng)

1、.臨床科研的選題和立題臨床科研的選題和立題魏強(qiáng)魏強(qiáng)四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科.臨床科研的重點(diǎn)臨床科研的重點(diǎn)v 對(duì)疾病作調(diào)查，占有信息對(duì)疾病作調(diào)查，占有信息v 直接作流行病學(xué)調(diào)查直接作流行病學(xué)調(diào)查v 間接地調(diào)查研究間接地調(diào)查研究v 醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索v 醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的資料醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的資料v 政府衛(wèi)生行政部門(mén)的資料政府衛(wèi)生行政部門(mén)的資料.1990年中國(guó)部分城市主要疾病死亡率及死因構(gòu)成年中國(guó)部分城市主要疾病死亡率及死因構(gòu)成脫位男女死 因死亡率（1/10萬(wàn)）死因構(gòu)成（%）死 因死亡率（1/10萬(wàn)）死因構(gòu)成（%）1惡性腫瘤155.1024.98腦血管疾病117.0221.3

2、92腦血管疾病126.4020.35惡性腫瘤99.3818.163呼吸系疾病93.5515.06心臟病97.0017.724心臟病88.3014.22呼吸系疾病90.7416.595損傷和中毒47.077.58損傷和中毒33.426.116消化系疾病26.134.21消化系疾病20.773.807新生兒疾病893.811.62內(nèi)分泌疾病12.602.308泌尿系疾病19.651.55泌尿系疾病8.831.619結(jié)核9.591.54新生兒疾病655.181.3610內(nèi)分泌疾病7.901.27精神病7.311.34中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒1991.醫(yī)院為基礎(chǔ)的疾?。ú“缚疲┽t(yī)院為基礎(chǔ)的疾?。ú“缚疲┘膊?

3、患病率 死亡率 治愈率ABN.問(wèn)題的來(lái)源問(wèn)題的來(lái)源v 來(lái)源于臨床完成來(lái)源于臨床完成 臨床醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備承認(rèn)自己對(duì)一個(gè)問(wèn)題臨床醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備承認(rèn)自己對(duì)一個(gè)問(wèn)題答案的不肯定性及知識(shí)缺乏。不能認(rèn)為醫(yī)學(xué)答案的不肯定性及知識(shí)缺乏。不能認(rèn)為醫(yī)學(xué)院系列的知識(shí)和已有的臨床經(jīng)驗(yàn)足以回答每院系列的知識(shí)和已有的臨床經(jīng)驗(yàn)足以回答每一個(gè)臨床問(wèn)題，也不要誤以為對(duì)一個(gè)問(wèn)題的一個(gè)臨床問(wèn)題，也不要誤以為對(duì)一個(gè)問(wèn)題的答案是永恒不變的。答案是永恒不變的。. 可能直接或間接來(lái)源于病人可能直接或間接來(lái)源于病人 醫(yī)師，我患什么??？醫(yī)師，我患什么??？ 診斷診斷 我怎么會(huì)這樣？我怎么會(huì)這樣？ 病因病因 我能治多久？我能治多久？ 預(yù)后預(yù)后 這

4、藥對(duì)我有用嗎？這藥對(duì)我有用嗎？治療治療.臨床問(wèn)題：來(lái)源臨床問(wèn)題：來(lái)源1. 病史及體檢，怎么恰當(dāng)?shù)夭杉∈泛徒忉尣〔∈芳绑w檢，怎么恰當(dāng)?shù)夭杉∈泛徒忉尣∈芳绑w檢的發(fā)現(xiàn)。史及體檢的發(fā)現(xiàn)。2. 病因：怎么識(shí)別疾病的病因，包括醫(yī)源性。病因：怎么識(shí)別疾病的病因，包括醫(yī)源性。3. 臨床表現(xiàn)：疾病臨床表現(xiàn)的頻度和時(shí)間，怎臨床表現(xiàn)：疾病臨床表現(xiàn)的頻度和時(shí)間，怎樣應(yīng)用這些知識(shí)來(lái)進(jìn)行病人分類(lèi)。樣應(yīng)用這些知識(shí)來(lái)進(jìn)行病人分類(lèi)。4. 診斷性試驗(yàn)：怎么基于敏感性，特異性等及診斷性試驗(yàn)：怎么基于敏感性，特異性等及可接受性、安全性、費(fèi)用選擇和解釋診斷性可接受性、安全性、費(fèi)用選擇和解釋診斷性試驗(yàn)，以便確定或排除某種診斷。試驗(yàn)，

5、以便確定或排除某種診斷。.5. 鑒別診斷鑒別診斷6. 預(yù)后：怎么估計(jì)病人可能的病程，預(yù)測(cè)可預(yù)后：怎么估計(jì)病人可能的病程，預(yù)測(cè)可能的并發(fā)癥和結(jié)局。能的并發(fā)癥和結(jié)局。7. 治療：怎樣為病人選擇利大于害的，并價(jià)治療：怎樣為病人選擇利大于害的，并價(jià)有所值的治療方法有所值的治療方法8. 預(yù)防：怎樣通過(guò)識(shí)別和糾正危險(xiǎn)因素減少預(yù)防：怎樣通過(guò)識(shí)別和糾正危險(xiǎn)因素減少疾病及通過(guò)篩查來(lái)早期診斷疾病。疾病及通過(guò)篩查來(lái)早期診斷疾病。.疾病負(fù)擔(dān)重的疾病疾病負(fù)擔(dān)重的疾病發(fā)病的病因或危險(xiǎn)因素發(fā)病的病因或危險(xiǎn)因素早期診斷早期診斷有效、特異性預(yù)防有效、特異性預(yù)防有效、安全的治療有效、安全的治療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究改善預(yù)后

6、、提高生存質(zhì)量改善預(yù)后、提高生存質(zhì)量不清缺乏缺乏缺乏缺乏缺乏選題選題立題立題.問(wèn)題的構(gòu)建問(wèn)題的構(gòu)建1. 病人或問(wèn)題病人或問(wèn)題2. 主要干預(yù)措施（暴露因素、診斷試驗(yàn)、主要干預(yù)措施（暴露因素、診斷試驗(yàn)、 預(yù)后因素、治療方法等）預(yù)后因素、治療方法等）3. 對(duì)比措施對(duì)比措施4. 重要臨床結(jié)局重要臨床結(jié)局.例：例：構(gòu)建不好的問(wèn)題構(gòu)建不好的問(wèn)題 BCG對(duì)對(duì)膀胱腫瘤的病人膀胱腫瘤的病人有效嗎？有效嗎？ 干預(yù)措施干預(yù)措施 病人類(lèi)型病人類(lèi)型構(gòu)建好的問(wèn)題構(gòu)建好的問(wèn)題TURbt+BCG與與單純單純TUR-Bt相比能減少術(shù)后相比能減少術(shù)后 干預(yù)措施干預(yù)措施 對(duì)照措施對(duì)照措施膀胱腫瘤病人膀胱腫瘤病人的的復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率嗎？

7、嗎？ 病人類(lèi)型病人類(lèi)型 臨床結(jié)局臨床結(jié)局.立題的條件立題的條件v 充分掌握研究課題的最新、最全面的信息充分掌握研究課題的最新、最全面的信息v 病史、現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題病史、現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題 前人的工作和科學(xué)問(wèn)題解決的連續(xù)性前人的工作和科學(xué)問(wèn)題解決的連續(xù)性v 研究的問(wèn)題要明確具體研究的問(wèn)題要明確具體v 研究的設(shè)計(jì)方案與方法要科學(xué)可行研究的設(shè)計(jì)方案與方法要科學(xué)可行 隨機(jī)的原則，對(duì)照的原則，盲法的原則隨機(jī)的原則，對(duì)照的原則，盲法的原則.v 干預(yù)措施的科學(xué)性和創(chuàng)新性干預(yù)措施的科學(xué)性和創(chuàng)新性v 研究對(duì)象的來(lái)源和數(shù)量的要求研究對(duì)象的來(lái)源和數(shù)量的要求v 可行性可行性v 預(yù)測(cè)研究的效果和效益預(yù)測(cè)研究的效果和效益

8、v 醫(yī)德問(wèn)題醫(yī)德問(wèn)題v 經(jīng)濟(jì)支持經(jīng)濟(jì)支持.臨床科研設(shè)計(jì)方案臨床科研設(shè)計(jì)方案研究因素能否主動(dòng)控制研究因素能否主動(dòng)控制不能不能能能觀察性研究觀察性研究 實(shí)驗(yàn)性研究實(shí)驗(yàn)性研究無(wú)無(wú)是否有是否有對(duì)照組對(duì)照組有有描述性研究描述性研究 分析性研究分析性研究 患病率患病率 發(fā)病率發(fā)病率從暴露因素還是研究因素開(kāi)始研究從暴露因素還是研究因素開(kāi)始研究回顧性回顧性 前瞻性前瞻性 斷面性斷面性實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室 動(dòng)物動(dòng)物 人體人體 .論證強(qiáng)度分類(lèi)：論證強(qiáng)度分類(lèi)：v大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或系統(tǒng)評(píng)價(jià)大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或系統(tǒng)評(píng)價(jià)v隊(duì)列研究隊(duì)列研究v病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究v橫斷面調(diào)查橫斷面調(diào)查v非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)v敘述性研究

9、（系列病例總結(jié)）敘述性研究（系列病例總結(jié)）v專家述評(píng)專家述評(píng).隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）v設(shè)計(jì)方案：設(shè)計(jì)方案：v結(jié)果分析：結(jié)果分析： 結(jié)果結(jié)果研究方向研究方向前瞻性前瞻性研究研究對(duì)象對(duì)象合稱合稱對(duì)稱對(duì)稱隨機(jī)隨機(jī)試驗(yàn)組試驗(yàn)組對(duì)照組對(duì)照組研究結(jié)果研究結(jié)果+-合計(jì)合計(jì)試驗(yàn)組試驗(yàn)組aba+b對(duì)照組對(duì)照組cdc+d合合 計(jì)計(jì)a+cb+dN.隊(duì)列研究（隊(duì)列研究（Cohort study）v設(shè)計(jì)：設(shè)計(jì)：v結(jié)果分析：結(jié)果分析： 疾病疾病觀察樣本指向觀察樣本指向前瞻性前瞻性無(wú)病無(wú)病群體群體暴露于致病因素的隊(duì)列暴露于致病因素的隊(duì)列非暴露的隊(duì)列非暴露的隊(duì)列 有有無(wú)無(wú)合計(jì)合計(jì)按觸暴露按觸暴露是是aba+b否否cdc+d合合 計(jì)計(jì)a+cb+dN發(fā)病發(fā)病未發(fā)病未發(fā)病發(fā)病發(fā)病未發(fā)病未發(fā)病RR：相對(duì)危險(xiǎn)度：相對(duì)危險(xiǎn)度=a/a+bc/c+d.病例對(duì)照研究（病例對(duì)照研究（Case-control study）v設(shè)計(jì)：設(shè)計(jì)：v結(jié)果分析：結(jié)果分析： 疾病疾病觀察結(jié)果指向觀察結(jié)果指向回顧性回顧性研究研究對(duì)象對(duì)象病例組病例組對(duì)照組對(duì)照組 是是否否暴露史暴露史是是ab否否cd暴露史暴露史無(wú)暴露史無(wú)暴露史暴露史暴露史無(wú)暴露史無(wú)暴露史OR：比值比：比值比=adbc.診斷性試驗(yàn)診斷性試驗(yàn)v盲法比較診斷性試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)二結(jié)果盲法比較診斷性試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)二結(jié)果金標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)