膿毒癥休克指南指導(dǎo)危重手足口搶救治療PPT課件

1、用膿毒性休克指南指導(dǎo)危重型用膿毒性休克指南指導(dǎo)危重型手足口病患兒的早期搶救治療手足口病患兒的早期搶救治療xxxx患兒陸xx，男，10月， 因“發(fā)熱2天，抽搐2小時(shí)”于2014-03-14 07:20收入ICU， 12:20宣告臨床死亡。患兒張xx，男，2歲4月，因：“發(fā)熱3天，氣促半天，抽搐1分鐘”20140413 23：58入院，3：00宣告臨床死亡。患兒黃xx，男，2歲，因“發(fā)熱4天，驚跳2天，口爛、皮疹1天”于2014-06-12 20:35收入本區(qū)。7:55宣告臨床死亡。臨床病例臨床病例危重型手足危重型手足口病口病xxxx佛山市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局佛山市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局 2014年1月1日

2、至4月30日，我省手足口病報(bào)告病例數(shù)51586例、重癥病例102例和死亡病例9例，較2013年同期（報(bào)告病例數(shù)30304例、重癥病例數(shù)61例和死亡病例1例）均明顯增加。截至2014年5月5日24時(shí)，我市累計(jì)報(bào)告手足口病病例10291例，發(fā)病率141.13/10萬(wàn)，較去年同期（5310例）上升93.80%，其中重癥病例1例，報(bào)告突發(fā)公共衛(wèi)生事件7起，無(wú)死亡報(bào)告。xxxx最近1年我國(guó)手足口病發(fā)病情況中國(guó)疾病控制預(yù)防中心xxxx最近1年我國(guó)手足口病死亡病例數(shù)中國(guó)疾病控制預(yù)防中心xxxx概述概述手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A群16，EV71型多見(jiàn)）引起的急性傳染病,重癥病原主要為EV71多發(fā)于學(xué)齡前

3、兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高主要臨床表現(xiàn)為手、足、口腔等部位斑丘疹、皰疹 重癥病例可出現(xiàn)，神經(jīng)源性肺水腫神經(jīng)源性肺水腫、肺出血肺出血、循環(huán)循環(huán)衰竭、腦炎衰竭、腦炎、腦脊髓炎腦脊髓炎、腦膜炎腦膜炎、等傳染源為現(xiàn)癥患者和隱性感染者主要通過(guò)人群消化道、呼吸道和分泌物密切接觸等途徑傳播xxxx背景資料背景資料From:N Engl J Med 1999;341:929-35. In Taiwan, based on 1998 epidemic, the sentinel physicians reported 129,106 cases of hand-foot-and-mouth diseas

4、e or herpangina in two waves of the epidemic, which probably represents less than 10 percent of the estimated total number of cases. There were 405 patients with severe disease, most of whom were five years old or younger. Seventy-eight patients died （19.2）, 71 of whom (91 percent) were five years o

5、f age or younger. Of the patients who died, 65 (83 percent) had pulmonary edema or pulmonary hemorrhage. Complications included encephalitis, aseptic meningitis, pulmonary edema or hemorrhage, acute flaccid paralysis, and myocarditis. xxEV71EV71感染發(fā)病機(jī)制感染發(fā)病機(jī)制EV71病毒血癥侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害腦干交感神經(jīng)過(guò)度興奮兒茶酚胺大量釋放血中兒茶酚胺含

6、量增高全身血管收縮體循環(huán)血液進(jìn)入肺循環(huán)神經(jīng)源性肺水腫肺出血肺動(dòng)脈壓增高心率增快、血壓升高心率增快、血壓升高皮膚花紋、四肢發(fā)涼皮膚花紋、四肢發(fā)涼呼吸淺促、呼吸困難呼吸淺促、呼吸困難血性泡沫痰精神差嗜睡易驚口腔皰疹皮疹發(fā)熱xxxxEV71EV71感染感染重癥病例的早期識(shí)別重癥病例的早期識(shí)別衛(wèi)生部衛(wèi)生部2011.052011.05印發(fā)印發(fā)下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39，常規(guī)退熱效果不佳。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過(guò)30-40次/分（按

7、年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（2秒）。外周血WBC計(jì)數(shù)升高：外周血WBC超過(guò)15109/L，除外其他感染因素。血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L?？梢缮窠?jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查。EV71感染重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀測(cè)患兒的精神狀態(tài)、有無(wú)肢體抖動(dòng)、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時(shí)記錄。xxxxxxxx黃XX，2歲，病案分析病史：因“發(fā)熱4天，驚跳2天，口爛、皮疹1天”于2014-06-12 20:35收入我院兒科， 4天前發(fā)熱，熱峰達(dá)

8、39，無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐；伴有嘔吐胃內(nèi)容物3次。2天前出現(xiàn)驚跳，1天前出現(xiàn)口爛，流涎，伴手、足、臀有紅色斑丘疹及小皰疹，無(wú)咳嗽、氣促、呼吸困難。精神稍倦，胃納欠佳，大小便正常。查體：T：36.6腋溫，P：133次/分，R：30次/分，BP：113/81mmHg，皮膚可見(jiàn)花斑紋，口唇紅潤(rùn)，咽部充血雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率 133次/分，律齊，心音有力，無(wú)雜音。四肢肢端稍涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間2.0秒。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，未引出病理反射。4：50出現(xiàn)煩躁，神志不清，呼吸不規(guī)則，口吐白沫，查體：T：40.0（肛溫），P 202次/分，R 40-50次/分，Bp 131/90mm

9、Hg。雙肺聞及較多濕性羅音。皮膚蒼白，肢端涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3.0秒。迅速氣管插管，可見(jiàn)出現(xiàn)較多粉紅色泡沫痰6:25心電監(jiān)護(hù)可見(jiàn)寬大畸形波，心率230-240次/分，立即予電復(fù)律（10J）, 未轉(zhuǎn)律，后改20J重復(fù)2次，仍未轉(zhuǎn)律，后予胺碘酮（5mg/kg）半小時(shí)內(nèi)靜滴抗心律失常。6:50心率逐漸下降治療160次/分，血壓在98/62mmHg，末梢循環(huán)仍涼，持續(xù)胸外按壓，心肺復(fù)蘇，氣管內(nèi)可見(jiàn)血性痰。7:25心率降至30-40次/分，經(jīng)皮血氧降至78%，持續(xù)予心臟按壓，反復(fù)靜推1:10000腎上腺素強(qiáng)心，予電除顫2次。7:55宣告臨床死亡。肛咽拭子EV-71陽(yáng)性 ，入院血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)

10、、心肌酶等生化檢查未見(jiàn)異常。xxxx患者胸片對(duì)比2014-06-13 06：152014-06-12 22：13xxxx呼吸機(jī)參數(shù)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果4:50初調(diào)：呼吸機(jī)參數(shù)為PIP 30cmH2O，PEEP 15cmH2O，F(xiàn)iO2 100%，R 40次/分，I：E 1：3.1，后不斷吸出血性痰液，PEEP升至18cmH2O。入院動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H 7.44，PCO2 28.6mmHg，PO2 166mmHg，HCO3 19.6mmol/L。上機(jī)后半小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯篜H 7.07，PCO2 51.2mmHg，PO2 84.1mmHg， BE-E -15.3mmol/L。xxxx周xx，男，2歲，

11、病案分析病史：因“皮疹3天，發(fā)熱2天，驚跳、嘔吐1天”于2014-04-28 16:15收入我院兒科。3天前出現(xiàn)手足皮疹；2天前熱峰為39.6，今出現(xiàn)驚跳數(shù)次，伴手足抖動(dòng)，嘔吐胃內(nèi)容物3次，無(wú)氣促、呼吸困難，無(wú)抽搐、大汗淋漓、意識(shí)模糊。病后患兒精神可、胃納欠佳，大小便未見(jiàn)異常。查體：T：39.6 P：125次/分 R：30次/分 BP：92/56mmHg。查體：神志清。雙手、足部見(jiàn)散在紅色斑丘疹，心肺腹、神經(jīng)系統(tǒng)查體未及異常，末梢循環(huán)好。22：30出現(xiàn)氣促、心率增快，心率170-180次/分，呼吸60-80次/分，血壓120/88mmHg。雙肺聞及中細(xì)濕啰音。10：00血?dú)夥治鎏崾綢型呼衰，氣

12、管插管（PEEP 15cmH20， PIP 30cmH20 R 30次/分 I:E=1:1.5）后轉(zhuǎn)入ICU，可吸出血性痰液。轉(zhuǎn)入時(shí)心率180次/分，脈搏細(xì)數(shù)，肢端涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3s。轉(zhuǎn)入診斷：手足口?。ㄎＶ匦停?、重癥肺炎 、肺出血、急性呼吸衰竭（型）、膿毒癥休克。xxxx治療抗休克抗休克 液體復(fù)蘇，（液體復(fù)蘇，（晶體晶體+血漿血漿,維維持持CVP 10-12cmH2O，乳，乳酸正常范圍）酸正常范圍），改善微循環(huán)，改善微循環(huán)呼吸支持呼吸支持 呼吸機(jī)輔助通呼吸機(jī)輔助通氣，減少吸痰氣，減少吸痰操作，維持氧操作，維持氧合合抗感染抗感染 泰能泰能針對(duì)原發(fā)病針對(duì)原發(fā)病 丙球、激素、丙球、激素、利

13、巴韋林支持利巴韋林支持治療治療腦功能保護(hù)腦功能保護(hù) 甘露醇脫水甘露醇脫水 冰帽持續(xù)降溫冰帽持續(xù)降溫xxxx日期日期模式模式PIP(不含不含PEEP）（cmH2O）PEEP（cmH20)R（次（次/分）分）FiO2（%）29/4A/C2510308030/4A/C251032801/5A/C20832502/5A/C16528503/5A/C16528504/5A/C17625505/5A/C1652540呼吸機(jī)參數(shù)xxxx日期日期PHPO2（mmHg）PCO2（mmHg）HCO3-(mmol/L)BE-(mmol/L）乳酸乳酸（mmol/L)29/47.461083625.62.01.930/

14、47.21975923.6-4.32.81/57.5613130444.81.42/57.401063924.6-0.61.43/57.462293625.61.81.44/57.522063125.31.81.25/57.431174227.93.60.8血?dú)夥治鼋Y(jié)果xxxx轉(zhuǎn)入當(dāng)晚室顫xxxx炎癥指標(biāo)變化（109/L）（ng/ml）特治星+氟康唑xxxx對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響2014-04-28 23：452014-04-29 09：39xxxx對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響2014-04-30 16：552014-05-02 11：38xxxx對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響2014-05-06 11：19xxxx對(duì)呼吸系

15、統(tǒng)的影響2014-05-13 06：442014-05-23 11：07xxxx呼吸系統(tǒng)影響2014-06-04 11：44xxxx對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響2014-05-06 11:13 xxxx對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響2014-05-13 10:55 2014-05-27 10:28 xxxx對(duì)循環(huán)影響29/4 心臟彩超結(jié)果：各房室不大，EF 43%。3/5 心臟彩超結(jié)果：各房室不大，EF 55%。8/5 心臟彩超結(jié)果：各房室不大，EF 80%。1/6 心臟彩超結(jié)果：各房室不大，EF 75%。xxxx對(duì)循環(huán)影響cTN-T（ng/ml）CK-MB（ng/ml）xxxxxxxx住院期間照片xxxx出院照片xx

16、xx討論 膿毒癥休克指南指導(dǎo)危重型手足口病膿毒癥休克指南指導(dǎo)危重型手足口病早期搶救治療早期搶救治療xxxx危重手足口與普通膿毒癥對(duì)比相同點(diǎn)相同點(diǎn)1、發(fā)熱、心率快、呼吸急促等SIRS反應(yīng)2、休克臨床表現(xiàn)：如皮膚濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、心率快、末梢循環(huán)差、尿量少3、感染指標(biāo)明顯升高，如白細(xì)胞、CRP等不同點(diǎn)不同點(diǎn)1、神經(jīng)源性肺水腫、肺出血2、血壓明顯升高3、更早出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，如意識(shí)障礙、驚跳、手抖等4、高血糖xxxx臨床思考1、上述兩例患兒發(fā)生惡性心律失常的原因？2、高PEEP、高PIP對(duì)心功能正?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)如心輸出量、心功能的影響？3、高機(jī)械通氣參數(shù)下的液體管理？4、高通氣參數(shù)所致低心輸出量

17、下如何保證微循環(huán)灌注？xxxxBaselinePEEP 5 cmH2OInterventionPEEP 8 cmH2OReturn toPEEP 5 cmH2Op ValueRight ventricular output (ml/kg/min)10395870.014SVC (ml/kg/min)3636340.207SVC diameter (mm)3.73.63.70.014Resistance (cmH2O/l/s)3341340.000PEEP對(duì)嬰幼兒血流動(dòng)力學(xué)影響de Waal KA, Evans N. Cardiorespiratory effects of changes in

18、 end expiratory pressure in ventilated newborns. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007 Nov;92(6):F444-8.xxxxPEEP對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響xxxxPEEP對(duì)CO影響xxxx氧輸送氧傳輸 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率 X 前負(fù)荷 CVP 每搏輸出量 心肌 后負(fù)荷xxxx機(jī)械通氣時(shí)液體管理機(jī)械通氣患兒或基礎(chǔ)疾病患兒會(huì)造成心室順應(yīng)性下降 ，擴(kuò)容至CVP達(dá) 1215mm Hg 才能保證心室充盈 腹壓升高、心室舒張功能不全致心室順應(yīng)性下降

19、，擴(kuò)容至CVP達(dá) 1215mm Hg 才能保證心室充盈基礎(chǔ)病伴有明顯肺高壓時(shí)基礎(chǔ)CVP已較高 已升高的脈率下降是血管床容量在液體復(fù)蘇后改善的實(shí)用指標(biāo)盡管使用CVP存在一定的不足和限制，但縱向評(píng)估擴(kuò)容效果最常用 Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management ofsevere sepsis and septic shock:2008xxxx膿毒癥休克液體復(fù)蘇及復(fù)蘇目標(biāo)Table 5. Initial Resuscitation and Infection Issues 2012A. 啟動(dòng)液體復(fù)蘇 1. 當(dāng)患者出現(xiàn)膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注 本文定義為當(dāng)啟動(dòng)擴(kuò)容（initial fluid challenge）后仍然持續(xù)低血壓 或單獨(dú)出現(xiàn)血乳酸 4 mmol/L即可實(shí)施程序化和量化的液體復(fù)蘇。首六小時(shí)內(nèi)液體復(fù)蘇達(dá)到四項(xiàng)導(dǎo)向目標(biāo): (1C)a) CVP 812 mm Hgb) MAP 65 mm Hgc) 尿量 0.5 mL/kg/hrd)中心靜脈(如上腔靜脈) 氧飽和度或混合靜脈（SO2）分別達(dá)70% 或 65%。2.乳酸水平升高患者的液體復(fù)蘇導(dǎo)向目標(biāo)是乳酸恢復(fù)正常 (2C).B. Screening for Sepsis and Pe