藥物性肝損傷ppt課件

1、rug-Induced rug-Induced liverInjuryliverInjury， DILIDILIrug-Induced rug-Induced liverInjuryliverInjury DILIDILI中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分消化病學(xué)分會(huì)會(huì)急性藥急性藥物性肝損傷物性肝損傷診治建議草診治建議草案，針對案，針對急急性性 DILI DILI 20072007年年2016年年 DILI相關(guān)共識(shí)、指南美國胃腸病美國胃腸病學(xué)會(huì)（學(xué)會(huì)（ACGACG）發(fā)布了發(fā)布了首個(gè)首個(gè)藥物性肝損藥物性肝損傷臨床實(shí)踐傷臨床實(shí)踐指南指南中華醫(yī)學(xué)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟分會(huì)肝臟分會(huì)發(fā)布了會(huì)發(fā)布了國內(nèi)首個(gè)國內(nèi)首個(gè)D

2、ILIDILI指南指南中國抗癌協(xié)會(huì)癌癥康中國抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)員會(huì)20142014版版腫瘤藥腫瘤藥物相關(guān)性肝損傷防治物相關(guān)性肝損傷防治專家共識(shí)專家共識(shí)20142014年年6 6月月20142014年年7 7月月Victor J. Navarro, N Engl J Med 2006; 354:731-739我國我國 ： 占住院肝病患者的占住院肝病患者的 1%5% 占急性肝炎患者的占急性肝炎患者的10% 占暴發(fā)性肝炎患者的占暴發(fā)性肝炎患者的12.2% 臨床醫(yī)師新的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)之一兩階段模型兩階段模型：階段階段 I I 是是 DILI DILI 的啟動(dòng)階段，與藥物的

3、中間產(chǎn)物、自由基生成等機(jī)制有關(guān)的啟動(dòng)階段，與藥物的中間產(chǎn)物、自由基生成等機(jī)制有關(guān)階段階段 II II 是肝損傷的進(jìn)展或消退階段，與是肝損傷的進(jìn)展或消退階段，與 RTR RTR 的缺乏或充分相的缺乏或充分相對應(yīng)對應(yīng)HEPATOLOGY 2010;52:730-742 急性肝衰竭的急性肝衰竭的10-30%10-30%，死亡率，死亡率1%-10%1%-10%符合，或前3項(xiàng)中有2項(xiàng)符合，加上第項(xiàng)，均可確診DILI如果具備第3項(xiàng)，且有前2項(xiàng)中任何一項(xiàng)基本可以排除DILI使用有明確導(dǎo)致肝損的抗腫瘤化療藥物后肝功能指標(biāo)異常90天臨床隨訪，尋找其他肝損傷的原因590天疑似DILI排除其他肝損相關(guān)檢查除外心、肺

4、源性等因素所致肝損查HBV指標(biāo)，陽性查病毒載量Bus等查看肝硬化、脂肪肝及膽道系統(tǒng)排除肝臟基礎(chǔ)疾病查看既往有無類似用藥史再次應(yīng)用相同的藥物有肝功能指標(biāo)異常史停藥觀察肝功能指標(biāo)8天內(nèi)肝功能指標(biāo)下降50%高度疑似DILI30天內(nèi)肝功能指標(biāo)下降50%淤膽型肝功能指標(biāo)180天下降50%疑似DILI診斷DILI肝功能指標(biāo)異常見圖3；：DILI分型見圖3； 停藥期間可以使用保肝藥物 臨床證據(jù)收集不臨床證據(jù)收集不全或很困難者，經(jīng)上全或很困難者，經(jīng)上述標(biāo)準(zhǔn)判斷仍無法明述標(biāo)準(zhǔn)判斷仍無法明確診斷的疑似確診斷的疑似DILIDILI患患者，臨床上常常使用者，臨床上常常使用以下兩種量表以下兩種量表RUCAMRUCAM量

5、量表表或或DDWJDDWJ量表量表，根據(jù)，根據(jù)積分來判別積分來判別RUCAM量表否否否否 排除排除排除排除排除性診斷排除性診斷確診或高度提示DILI1、肝細(xì)胞型：ALT2ULN、ALP正?；蛲跈z測ALT/ALP52、膽汁淤積型：ALP2ULN、ALT正常或同期檢測ALT/ALP2ULN，ALT/ALP:2-5嚴(yán)重指數(shù)分級(jí)1、輕度：ALT或ALP血清水平升高，但TBiL2.5mg/dl，INR1.52、中度：ALT或ALP升高，或TBiL2.5mg/dl，INR 1.53、重度： ALT或ALP升高，TBiL2.5mg/dl且因DILI需住院或延長住院時(shí)間表4、急性肝功能衰竭： ALT或ALP

6、升高，TBiL2.5mg/dl并出現(xiàn)以下情況之一：肝功能失代償：INR 1.5，腹水或肝性腦病與DILI相關(guān)的其他器官功能衰竭5、嚴(yán)重致死：因DILI死亡或需要肝移植有癥狀（S）無癥狀（N）確診或高度疑似DILI患者大劑量、肝毒性大藥物或達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)（見停藥指征）1、停用可疑的抗腫瘤藥物2、使用抗炎、保肝、解毒藥物3、積極治療肝臟基礎(chǔ)疾病1、適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素2、請肝科醫(yī)師會(huì)診3、必要時(shí)人工肝/肝移植治療常規(guī)劑量、肝毒性小藥物或未達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)1、減量使用可疑藥物2、同時(shí)使用抗炎、保肝、解毒藥物肝生化指標(biāo)進(jìn)行性上升或出現(xiàn)阻黃癥狀使用非特異性解毒劑或/和透析病情進(jìn)展rug-Induced rug-

7、Induced liverInjuryliverInjury DILIDILI王杰軍教授（左上） 于世英教授（右上）姚 陽教授（左下） 沈 琳教授（右下）23Eur J Gastroenterol Hepatol.2013; 25:825829.最常見的五類藥物依次為 1. 抗結(jié)核藥-31.3% 2. 中草藥-18.6% 3. 抗生素-9.7% 4. 非甾體抗炎藥-7.6%242013年回顧分析38個(gè)國家，6370例肝衰竭患者結(jié)果顯示:DILI引起的ALF的藥物中，抗腫瘤藥物位居第2位(11.9%)21 Ann Intern Med. 2002;137(12):94754.2 J Clin P

8、harmacol. 2013;53(4):435-43.20022002年，美國，年，美國，DILIDILI已取代已取代HBVHBV感染成為引起感染成為引起ALFALF的第一病因的第一病因11DILIDILI的危因素的危因素?Lee WM, et al. Toxicologic Pathology, 2005, 33:155-164； Hussain Z, Indian J Exp Biol. 2003 Nov;41(11):1226-32擬行免疫化療檢測HBsAg,HBcAb全部陰性應(yīng)用免疫化療同時(shí)檢測HBV任一項(xiàng)陽性每月定量檢測乙肝病毒載量HBV DNA拷貝水平升高咨詢肝病醫(yī)生，抗病毒治療

9、或同時(shí)抗腫瘤化療HBV DNA測不出抗腫瘤治療結(jié)束后抗腫瘤治療同時(shí)，每月檢測HBV DNA1.基線HBV DNA104/ml拷貝者，與肝病醫(yī)師制定抗病毒藥物使用終止時(shí)間CD20抗體或/和皮質(zhì)激素治療易于激活HBV，導(dǎo)致患者死亡目標(biāo)人群篩選的陽性率不高，一旦有感染，預(yù)后等同于乙肝，應(yīng)及時(shí)抗病毒治療3232Cancer Treat Rev. 2013;39(2):199-206.除外敏感腫瘤肝臟轉(zhuǎn)移所致的肝功能損傷類推薦B類推薦口服或持續(xù)給口服或持續(xù)給藥藥1.1.出現(xiàn)出現(xiàn)1-21-2級(jí)轉(zhuǎn)氨酶升高（級(jí)轉(zhuǎn)氨酶升高（ 5 5 5ULNULN），即應(yīng)停藥并保肝治），即應(yīng)停藥并保肝治療。當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶降至療。當(dāng)轉(zhuǎn)

10、氨酶降至1 1級(jí)，級(jí)，TBTB水平正常，可減量后重新給藥；水平正常，可減量后重新給藥；3.3.若調(diào)整劑量后反復(fù)出現(xiàn)若調(diào)整劑量后反復(fù)出現(xiàn)3-43-4級(jí)轉(zhuǎn)氨酶升高級(jí)轉(zhuǎn)氨酶升高, ,應(yīng)停用該藥，調(diào)應(yīng)停用該藥，調(diào)整為肝毒性小、療效相似的其他抗腫瘤藥物。整為肝毒性小、療效相似的其他抗腫瘤藥物。B類推薦還原型谷胱苷肽硫普羅寧膜保護(hù)劑退黃藥腺苷蛋氨酸熊去氧膽酸中藥退黃劑降酶藥聯(lián)苯雙酯及其衍生物五味子、垂盆草制劑解毒劑抗炎保肝藥甘草酸制劑多烯磷脂酰膽堿有以下情況需要密切注意肝功能，必要時(shí)預(yù)防性使用保肝藥有以下情況需要密切注意肝功能，必要時(shí)預(yù)防性使用保肝藥P0.0001P=0.020P=0.0014P0.0001第1周第2周第1周第2周秦叔逵, 等. 異甘草酸鎂注射液預(yù)防抗腫瘤化療相關(guān)性急性肝損傷的隨機(jī)對照、多中心臨床協(xié)作研究.37家中心, 申