心理干預對推拿治療纖維肌痛綜合征療效的影響

1、    作者：張煜新，邢增東，黃衛(wèi)紅，董正妮【摘要】  【目的】觀察心理干預結合推拿治療纖維肌痛綜合征的治療作用?！痉椒ā坎捎秒S機對照的方法，將68例符合納入標準的患者分為觀察組和對照組各34例。兩組均給予推拿和阿米替林治療，觀察組結合心理干預。用目測類比定級法（VAS）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）進行臨床療效評定。【結果】（1）綜合療效方面，觀察組資料完整的33例患者中，臨床治愈9例，顯效12例，有效10例，無效2例，總有效率為939%；對照組資料完整的32例患者中，臨床治愈3例，顯效8例，有效13例，無效8例，總有效率為750%

2、；觀察組療效明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有顯著性意義（P001）。（2）VAS和HAMD量表評分方面，治療后兩組的VAS和HAMD量表評分均較治療前有顯著改善（P001），且觀察組在改善VAS和HAMD量表評分方面明顯優(yōu)于對照組（P001）。【結論】推拿治療過程中結合心理干預具有獨特優(yōu)勢，能使患者不良情緒得到明顯改善，臨床疼痛癥狀和壓痛點減少、敏感度減輕，療效優(yōu)于單純推拿加藥物治療。 【關鍵詞】  心理干預；推拿；纖維肌痛綜合征/治療纖維肌痛綜合征（fibromyalgia syndrome,FMS）是一種原因未明的臨床綜合征，其特征為慢性廣泛性肌肉骨骼疼痛、晨僵及全身性疲

3、勞，伴有失眠、心理障礙，是最常見的風濕病之一。1990年美國風濕病協(xié)會（ACR）分類標準定義為彌漫性的慢性疼痛、持續(xù)3個月以上，累及身體兩側及腰上下部，18個特殊壓痛點中大于11個壓痛點有壓痛增強，癥狀常因勞累、應激、缺乏睡眠和天氣的改變而加重1，同時FMS患者常伴有焦慮、憂郁、恐懼等精神癥狀。目前阿米替林（smitriptyline）是治療FMS的主要藥物，但療效不理想，且副作用較多。推拿治療疼痛緩解明顯，但癥狀反復、時輕時重。本研究是在推拿手法治療加用小劑量阿米替林的基礎上結合運用心理干預、心理輔導的組合設計，與推拿加服用阿米替林組進行相關資料的比較分析，以探討治療FMS效果理想的治療方案

4、?，F(xiàn)報道如下。    1臨床資料    11一般資料本組68例，均為2005年1月至2007年12月本院推拿科病人。患者按依次編好168的順序（此順序即為先后進入研究的合格受試者的序號），令末位數(shù)為單數(shù)的隨機數(shù)字相應序號的受試對象分配至觀察組，雙數(shù)和零者進入對照組，各34例。觀察組男4例，女30例，平均年齡3526歲，病程5個月至5年；對照組男3例，女31例，平均年齡3751歲，病程4個月至5年半。兩組患者性別、年齡、病程等資料比較，差異均無顯著性意義（P005），具有可比性。    12病例選擇標準 

5、  121診斷標準參照美國風濕病協(xié)會（ACR）1990年修訂的纖維肌痛綜合征的診斷標準2：（1）廣泛性疼痛病史：全身疼痛，包括軀體雙側上、下部和脊背部疼痛，持續(xù)3個月以上。（2）軀體上18個痛點至少有11個有壓痛。其中18個痛點是：枕部（雙側），枕下肌附著處；頸下部（雙側），頸57橫突間隙前方；斜方?。p側），上緣中點；岡上?。p側），接近肩胛骨上緣中點；第2肋（雙側），第2肋軟骨結合處或結合處上方外側；外上髁（雙側），距上髁2cm處；臀?。p側），臀部外上1/4肌肉隆出處前方；大轉子（雙側），股骨大轉子突隆處后方；膝部（雙側），與關節(jié)線最接近的脂肪墊中點。（3）還可有以下癥狀和體征

6、：不動時痛更甚、軟組織腫脹、受累肌肉痙攣或可觸及結節(jié)，情緒波動和抑郁、記憶力減退或注意力難集中、長期疲倦、睡眠紊亂、運動失調(diào)和對環(huán)境敏感。    122納入標準（1）符合上述纖維肌痛綜合征診斷標準；（2）持久的或慢性的廣泛性疼痛，肌肉強直和壓痛為診斷要點；（3）能配合醫(yī)生完成評估，堅持按要求完成治療者；（4）簽署知情同意書者。    123排除標準排除其他引起疼痛的疾病，與肌筋膜痛綜合征、風濕性肌痛、慢性疲勞綜合征、強直性脊柱炎、類風濕關節(jié)炎等疾病相鑒別和排除。合并有嚴重冠心病、高血壓等急重癥者，久病體弱、嚴重神經(jīng)官能癥，不能按本法要求治療及資料不全者，

7、均不納入觀察對象。    2研究方法    21治療方法    211觀察組    2111推拿方法患者俯臥，自然放松，先施法，自上而下，于頸背部、腰骶部患處施術5min；沿頸背腰部循督脈、脊柱兩旁華佗夾脊穴、兩側膀胱經(jīng)由上而下進行拇指推和掌推手法，直至發(fā)熱且深透到體內(nèi)，掌根回旋按揉10次左右，用力均勻，以患者可以忍受為度。再用拇指關節(jié)面為著力點在每個痛點上由外至內(nèi)，由輕到重，由淺入深于痛點、條索或結節(jié)處施以彈撥法和拇指推法，彈撥2030次、拇指輕推2030次，使局部痙攣肌肉得以舒緩放松、硬結軟化。最后提拿肩井、風

8、池、頸部；點按風池、風府、頸夾脊穴、肩井、秉風、天宗、背夾脊穴、阿是穴等；拍擊法，沿脊柱自上而下至小腿部空心掌拍打45遍。隔日1次，10次為1個療程。     2112心理干預接診時詢問病情、檢查壓痛點、進行初步診斷。在推拿治療過程中詳盡了解病情及疾病的發(fā)生時間、患者的家庭情況、生活習慣、心理狀況、對疾病的認識和相關知識的掌握程度，以及檢查治療經(jīng)過。每次推拿治療的同時采用開放式（患者不愿說出的問題，采用啟發(fā)誘導），鼓勵患者放松自己，傾訴其內(nèi)心的苦悶和不快，使其不良情緒宣泄出來，醫(yī)生一邊推拿治療一邊做一個忠實、耐心的聽者，適當引導患者傾訴與病痛相關話題?；?/p>

9、者采用討論式（醫(yī)患雙方都感興趣的問題，可充分發(fā)表各自意見，共同討論存在的問題）的交談方式，耐心聽取患者的傾訴。通過交流，提高病人對纖維肌痛綜合征的認識，明確纖維肌痛綜合征是慢性疼痛性疾病，不會導致殘障。讓患者了解心理、生活、工作壓力與纖維肌痛綜合征發(fā)生、發(fā)展、預后的關系，消除顧慮和不必要的悲觀失望，激勵患者積極治療。    2113西藥治療阿米替林25mg，每天2次，連續(xù)口服20d。    212對照組推拿治療和口服阿米替林25mg，每天2次，連服20d。    22觀察指標采用目測類比定級法（VAS）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）對

10、纖維肌痛綜合征進行評估。（1）目測類比定級法（VAS）：以一條10cm長的直線，兩端分別代表無痛和劇痛，患者在其中畫線以表示疼痛程度，是用于了解患者所受的疼痛類型及程度的量表。0分：0cm，無痛，無任何疼痛感覺；2分：13cm，輕度疼痛，不影響工作、生活；4分：46cm，中度疼痛，影響工作，不影響生活；6分：710cm，重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。治療前及治療后均由病人根據(jù)自己的痛覺在長為10cm線上畫明疼痛所在的位置。（2）漢密頓爾抑郁量表（HAMD），是臨床上評定抑郁狀態(tài)時應用得最為普遍的量表。本研究使用的24項版本，大部分項目采用04分的5級評分法。各級的標準為：0分為無；1分為

11、輕度；2分為中度；3分為重度；4分為極重度。少數(shù)項目采用02分的3級評分法，其分級的標準為0分為無；1分為輕中度；2分為重度。采用交談與觀察的方式，評定入組時情況，治療20d后以同樣方式再次評定，比較治療前后癥狀和病情的變化。    23療效評定標準目前尚無評定纖維肌痛綜合征療效的統(tǒng)一標準3。因該病主要臨床表現(xiàn)為彌漫性慢性疼痛，除“壓痛點”及一些伴隨癥狀外，無其他客觀體征。因此，其療效主要根據(jù)治療后壓痛點的疼痛程度、數(shù)目及伴隨癥狀的變化而判斷，以臨床癥狀及體征改善為主要標準。本研究療效評定參考王壽彭等4療效標準：臨床治愈：周身疼痛及壓痛點消失及伴隨癥狀消失，社會適應性良好，

12、恢復正常工作，隨訪半年以上未復發(fā)，VAS疼痛指數(shù)減少75%，HAMD總分減分率75%。顯效：疼痛及僵硬癥狀有很大好轉，疲勞感和睡眠狀況有所改善，其他相關癥狀基本消失，6個月內(nèi)有復發(fā)，但同法治療仍有效，VAS疼痛指數(shù)減少50%，HAMD總分減分率50%。有效：疼痛及僵硬癥狀有所改善，但不穩(wěn)定，疲勞與睡眠有所改善，社會適應性較差，6個月內(nèi)有復發(fā)，同法治療療效差，VAS疼痛指數(shù)減少25%但50%，HAMD總分減分率25%。無效：經(jīng)治療1個療程后，疼痛及伴隨癥狀無變化，VAS疼痛指數(shù)減少25%，HAMD總分減分率25%。    24統(tǒng)計學方法采用CS2000軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。

13、    3結果    31完成情況對照組未完成治療計劃脫失1例，剔除1例，實際完成32例；觀察組脫失1例，實際完成33例。兩組完成率分別為941%和971%，符合統(tǒng)計要求。漏治率小于治療總次數(shù)的100%，符合統(tǒng)計要求。    32兩組臨床療效比較表1結果顯示，觀察組療效優(yōu)于對照組，兩組比較差異有顯著性意義（P005）。    33兩組患者治療前后VAS、HAMD量表評分情況比較表2結果顯示，治療后兩組的VAS、HAMD量表評分均較治療前有顯著改善（P001），且觀察組在改善患者VAS、HAMD量

14、表評分方面明顯優(yōu)于對照組（P001）。 表1兩組臨床療效比較表2兩組患者治療前后VAS、HAMD量表評分比較    4討論纖維肌痛綜合征（FMS）盡管有全身慢性、廣泛性、纏綿難愈疼痛癥狀，但其病因仍不明，發(fā)病機制不清。目前雖治療方法不少，但療效不盡理想。臨床治療中往往易忽視該病的發(fā)生、發(fā)展和預后與精神因素有較大的關系，患者多有焦慮、憂郁、恐懼、睡眠障礙等精神癥狀。提示心理干預是治療纖維肌痛綜合征值得重視的治療方法。近年來，情緒狀態(tài)對健康的重要性越來越為人們所關注，醫(yī)學心理學家的一系列研究進展已使我們認識到心理干預、健康教育在臨床上占據(jù)重要地位。人的身體和心理的健康與疾病，不

15、僅與自身的軀體因素有關，而且也與人的心理活動和社會因素有密切聯(lián)系。臨床實踐和心理學研究證明，有害的物質(zhì)因素能夠引起人的軀體疾病與心理疾病，有害的心理因素也能引起人的身心疾病，這與中醫(yī)情志是引起疾病因素之一的觀點相吻合。在治療FMS的疼痛時，應對病人進行心理輔導，使患者了解到此病不會危及生命，不會造成關節(jié)畸形和破壞；消除緊張情緒，幫助患者改變生活模式。Devi等5觀察到，參與配合心理干預的纖維肌痛綜合征病人生活質(zhì)量明顯改善，“自我效能”明顯增強，壓痛點疼痛明顯減少。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MS是一個系統(tǒng)性的疾病而不是局部的改變，單一地使用局部推拿、走罐治療對其疼痛癥狀短期改善有明顯幫助，但病情反復發(fā)作，

16、長期療效不滿意。阿米替林是目前臨床上有效并常為首選藥物，但其療程長，易反復，且副作用較多，可出現(xiàn)頭昏、口干、尿潴留、便秘等癥狀，長期使用療效會降低。推拿在FMS治療過程中配合心理干預、健康教育具有獨特優(yōu)勢，為“心”層次的溝通創(chuàng)造條件。因為有充分時間與病人面對面零距離接觸，極易取得患者的信任，使其有安全感；可營造醫(yī)患之間相互溝通交流融洽氛圍，在相對寬松環(huán)境中有充分時間深入、全面了解患者病程進展、個人特性、心理狀態(tài)、家庭生活、工作環(huán)境、人際關系、經(jīng)濟狀況等，準確、詳盡地分析病人的心理因素與疾病的關系。通過持續(xù)、嚴謹、規(guī)范地進行心理輔導，幫助病人理解如何對付疼痛和改善生活質(zhì)量，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，主動配合和參與治療。本觀察結果表明，推拿治療過程配合心理干預、心理輔導對減輕FMS患者的焦慮、恐懼、煩悶的心理有積極的作用，而且患者的痛點減少、痛覺舒緩。由此可見，推拿療法配合實施心理干預的治療方法具有較好的潛力和獨特性，值得進一步深入研究和推廣應用。【參考文獻】  Shipley M.Fibromyalgia syndro