安全設(shè)施設(shè)計(jì)及安全專篇審查

1、安全設(shè)施設(shè)計(jì)及安全專篇審查申請表建設(shè)單位 項(xiàng)目名稱項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話申請日期說明一、本表為生產(chǎn)經(jīng)營單位新、改、擴(kuò)建項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)” 設(shè)計(jì)審查申報(bào)的必備材料， 需在項(xiàng)目設(shè)計(jì)后按要求由建設(shè)單位和設(shè)計(jì) 單位配合填寫； 表格中填寫不下或仍需加說明的內(nèi)容， 可以另加附頁 補(bǔ)充說明。封面頁建設(shè)單位需加蓋公章。二、本表通過建設(shè)單位所在的縣級安監(jiān)部門， 向市安監(jiān)部門申請。三、建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請表一式三份， 用鋼筆或簽字 筆填寫，附第四點(diǎn)要求提供的相關(guān)資料一份，報(bào)安監(jiān)部門審查。四、申請時(shí)，除提供本申請表外，還須提供設(shè)計(jì)單位的資質(zhì)和法 定代表人證件復(fù)印件； 按照建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)安全專篇編寫目錄表要 求

2、所做的設(shè)計(jì)圖紙、安全專篇說明書、消防設(shè)計(jì)審核意見書等。單位名稱單位性質(zhì)建單位地址郵政編碼設(shè)企業(yè)法定代表人電話傳真單項(xiàng)目負(fù)責(zé)人電話傳真位項(xiàng)目名稱項(xiàng)目地址建設(shè)投資（萬兀）項(xiàng)目占地面積項(xiàng)目建筑面積立項(xiàng)審批或核準(zhǔn)或備案機(jī)關(guān)及文號預(yù)計(jì)項(xiàng)目試運(yùn)行時(shí)間（年 -月）建項(xiàng)目概況（生產(chǎn)規(guī)模，及對工藝流程、主要設(shè)備、主要原材料、公用工程及輔助設(shè)設(shè)施的安全因素、影響程度等情況的簡要說明）：項(xiàng)目情況名稱設(shè)通訊地址計(jì)聯(lián)系方式建單資質(zhì)證書號設(shè)位法定代表人電話項(xiàng)聯(lián)系人電話目完成設(shè)計(jì)時(shí)間年 月日設(shè)該項(xiàng)目設(shè)計(jì)安全專篇簡介：計(jì)情況法人簽名：年 月日（章）安全專篇編寫目錄序號項(xiàng)目內(nèi)容1編寫依據(jù)1、國家、省人民政府和行業(yè)管理部門的有關(guān)

3、法律、法規(guī)；2、勞動安全衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、規(guī)程等；3、可研報(bào)告、安評報(bào)告及專家評審意見、相關(guān)批文等其他依據(jù)。2項(xiàng)目概述1、建設(shè)單位基本 情況，本項(xiàng)目工程設(shè)計(jì)師承擔(dān)的任務(wù)及范圍；2、工程性質(zhì)、地理位置、氣象條件及特殊要求；3、改建、擴(kuò)建和技術(shù)改造前的職業(yè)安全衛(wèi)生概況；4、主要工藝、半成品、成品、設(shè)備及主要職業(yè)危險(xiǎn)、危害概述。3建筑及場地布置1、根據(jù)自然條件中的地質(zhì)、氣象、雷電、暴雨、洪水、地震等預(yù)測的主要職業(yè) 危險(xiǎn)、危害因素及防范措施；2、項(xiàng)目周圍的環(huán)境條件及其對勞動安全衛(wèi)生的影響和防范措施；3、鍋爐房、氧氣站、乙炔站、空壓站、危險(xiǎn)物品倉庫（包括堆場、灌區(qū)），變配電站等的布局及其對勞動安全衛(wèi)生的影

4、響和防范措施；4、項(xiàng)目內(nèi)人行、運(yùn)輸通道，線路、管道、綠化的勞動安全衛(wèi)生和防范措施；5、建（構(gòu)）筑物的安全距離、采光、通風(fēng)、日曬等，危險(xiǎn)、有害氣體與主要風(fēng) 向的關(guān)系；6、浴室、更衣室、休息室、女工衛(wèi)生室等輔助用室的設(shè)置情況。4生產(chǎn)過程 中危害的 分級及對 策措施1、使用原料、材料和產(chǎn)生的中間體、副產(chǎn)品、產(chǎn)品等的種類、名稱和數(shù)量；2、 高溫、高壓、高速、易燃、易爆、輻射（電離、電磁）、振動、噪聲、塵、毒 等有害部位、程度報(bào)警設(shè)防及檢測、檢驗(yàn)；3、危險(xiǎn)因素較大的設(shè)備或裝置的種類、型號、數(shù)量及設(shè)防；4、可能受到職業(yè)危險(xiǎn)、危害的人數(shù)及受害程度；5、工藝和裝置中選用的防火防爆等安全設(shè)施和必要監(jiān)控、檢測、檢驗(yàn)設(shè)施；6、根據(jù)爆炸、火災(zāi)危險(xiǎn)的類別、登記、范圍選擇電氣設(shè)備、安全距離、防雷、防靜電及防止誤操作等設(shè)施；7、自動控制系統(tǒng)和緊急停機(jī)、事故處理等設(shè)施；8高處、臨邊等危險(xiǎn)區(qū)、點(diǎn)設(shè)防；9、個體防護(hù)設(shè)備（器材）、安全防護(hù)設(shè)備、安全檢測及檢驗(yàn)設(shè)備、設(shè)施。5專用投資概算1、生產(chǎn)存儲環(huán)節(jié)安全衛(wèi)生專項(xiàng)防范設(shè)施費(fèi)用；2、檢測裝備和設(shè)施費(fèi)用；3、安全教育裝備和設(shè)施費(fèi)用；4、事故應(yīng)急措施費(fèi)用。6附件1、有關(guān)批件；2、建設(shè)工程總平面圖；3、建設(shè)項(xiàng)目與周邊環(huán)境關(guān)系位置圖；4、建設(shè)項(xiàng)目工藝流程及物料