骨科康復(fù)理念

1、骨科康復(fù)理念Postsurgical rehabilitation for the Orthopedic Clinican河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 王 磊Master of Sports Medicine骨科學(xué)：以人體運動系統(tǒng)為研究對象骨科理論骨科治療骨科康復(fù)共同目標：恢復(fù)人體運動系統(tǒng)的運動功能resectrepairreplacementregenerationrehabilitation骨科康復(fù)新進展如何開展好骨科康復(fù) 骨科康復(fù)的主要內(nèi)容 骨科康復(fù)注意事項如何開展好骨科康復(fù)？ 建立一套完善的工作制度 及規(guī)范化治療程序工作制度 - 骨科 - 康復(fù)一體化是一種新的理念，骨科與康復(fù)科相互結(jié)合、相

2、互滲透。 是一種新的臨床工作模式 是開展骨科康復(fù)的正確道路 精湛的手術(shù)只有結(jié)合完善的術(shù)后康復(fù)才能收到理想的效果工作制度 - 骨科 - 康復(fù)一體化康復(fù)知識、康復(fù)理念 骨科醫(yī)師、護士 診斷 治療 圍繞病人 治療與功能恢復(fù)更好結(jié)合 評定康復(fù)醫(yī)師、治療師 康復(fù)骨科知識骨科常見多發(fā)病診治手術(shù)過程治療程序 - 臨床路徑以前交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)為例 - 程序規(guī)范、技術(shù)操作規(guī)范前交叉韌帶前交叉韌帶（ACL）損傷是常見膝關(guān)節(jié)損傷之一，美國的發(fā)病率每年1/3000。多數(shù)發(fā)生于運動時。每年行10萬例ACL重建。手術(shù)及解剖概述用髕腱移植物重建ACL，可聯(lián)合行切開手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡術(shù)。切取髕腱中1/3，上帶髕骨骨塊，下帶脛

3、骨骨塊。關(guān)節(jié)鏡下去除ACL殘端，在脛骨和股骨鉆出骨隧道，移植物經(jīng)脛骨骨道、關(guān)節(jié)腔至股骨骨道，股骨和脛骨骨道各用一枚螺釘固定骨塊?？p合皮膚切口，術(shù)后用鉸鏈支具固定膝關(guān)節(jié)于伸直0°位?？祻?fù)治療術(shù)后應(yīng)立即開始康復(fù)治療計劃骨科康復(fù)的主要內(nèi)容肌力訓(xùn)練制動對肌肉的影響肌肉制動 - 廢用性肌肉萎縮 肌肉萎縮與肢體固定的位置相關(guān) - 短縮位固定：肌節(jié)數(shù)量及長度的減少可在制動后 約5天即可出現(xiàn) - 伸長位固定：肌節(jié)數(shù)量及長度的減少明顯延遲 前交叉韌帶重建術(shù)后于伸膝0°位固定肌力訓(xùn)練的原則超負荷原則 - 負荷量超過現(xiàn)有水平，漸進性5%遞增 高水平時降低進展速度 - 達較高水平 尤其接近極限時降

4、低負荷增加程度 特異性原則 - 針對特定肌肉（群）訓(xùn)練 股四頭肌肌力訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)術(shù)后重視股四頭肌鍛煉（why how） 股四頭肌是主要的伸膝裝置 膝關(guān)節(jié)的功能及穩(wěn)定性很大程度上有賴于關(guān)節(jié)周圍肌肉 尤其股四頭肌的力量 股四頭肌各個頭的作用不同： 內(nèi)側(cè)頭 - 伸膝 0°15° 外側(cè)頭 - 伸膝 15° 90° 股直肌 - 伸膝 90° 150° 直抬腿練習(xí)終末伸膝練習(xí)肌力訓(xùn)練的方法0級肌力：電刺激 - 喚醒神經(jīng)肌肉的興奮，防止肌梭變性 12 級肌力：肌肉電刺激及肌電生物反饋療法 3 級肌力：強調(diào)主動收縮訓(xùn)練 4 級及以上肌力：抗阻訓(xùn)練超量恢

5、復(fù)原則超量恢復(fù) 運動治療后，肌肉的形態(tài)、功能指標會出現(xiàn)下降，隨著休息，這些指標會逐漸上升并超過原有水平，隨后又降至原有水平。協(xié)調(diào)性訓(xùn)練12小時有氧訓(xùn)練12-24小時耐力訓(xùn)練36-48小時快速跑、最大耐力訓(xùn)練48-72小時復(fù)合訓(xùn)練48-72小時爆發(fā)力訓(xùn)練72小時骨科康復(fù)的主要內(nèi)容肌力訓(xùn)練 關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練制動對關(guān)節(jié)軟骨的影響制動 關(guān)節(jié)軟骨輪替受壓及解壓過程停止 關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)代謝障礙 軟骨變性、壞死、剝脫（關(guān)節(jié)退變） 肌肉張力失衡 關(guān)節(jié)軟骨某些部位持續(xù)受壓制動對韌帶的影響韌帶制動 膠原纖維密度減小 纖維束直徑縮小 韌帶強度、 韌帶的橫斷面縮小 剛度下降 韌帶的強度下降 順應(yīng)性降低 韌帶的止點出現(xiàn)脫鈣

6、及骨吸收 韌帶粘連 韌帶及關(guān)節(jié)囊攣縮膝關(guān)節(jié)損傷和疾病無論是手術(shù)還是非手術(shù)治 療，都可能引起膝關(guān)節(jié)粘連，影響膝關(guān)節(jié)功能 其影響程度更甚于原發(fā)病，所以，膝關(guān)節(jié)損傷 及術(shù)后康復(fù)的早期應(yīng)以關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練為重點。關(guān)節(jié)活動度障礙關(guān)節(jié) ROM 障礙的分類 骨性 （關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)融合） 纖維性（關(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織粘連、攣縮） 此外，骨骼肌肌力不足或失神經(jīng)支配 ，同樣會造成關(guān)節(jié)活動度障礙。特點？關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練機制膠原纖維的彈性延長機制：應(yīng)力牽引下變直、 應(yīng)力去除后重新回縮 膠原纖維的塑性延長機制：相鄰膠原纖維分子間橫鍵裂解 分子間相互滑移，較持久延長 注：短暫的牽引只能產(chǎn)生彈性延長，反復(fù)多次尤其持續(xù) 較久的牽引方能

7、產(chǎn)生較多的塑性延長 塑性延長效應(yīng)隨著組織溫度的升高而加強關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練方法被動關(guān)節(jié) ROM 訓(xùn)練 - 關(guān)節(jié)僵硬、疼痛明顯、粘連術(shù)后 關(guān)節(jié)松動術(shù)（施術(shù)前后注意點 異位骨化） 助力主動關(guān)節(jié)ROM 訓(xùn)練 - 滑輪和繩索裝置、健肢輔助 主動關(guān)節(jié) ROM 訓(xùn)練 持續(xù)牽引關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練 CPM骨科康復(fù)的主要內(nèi)容肌力訓(xùn)練 關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練 本體感覺訓(xùn)練關(guān)節(jié)本體感覺定義：指肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)等運動器官本身在運動和靜止時產(chǎn)生的感覺，又稱深感覺。內(nèi)容包括：位置覺、運動覺 - 關(guān)節(jié)位置的靜態(tài)感知能力 - 關(guān)節(jié)運動及加速度的感知能力 - 反射回應(yīng)和肌張力調(diào)節(jié)回路的傳出活動能力關(guān)節(jié)本體感覺意義： 良好的本體感覺是獲得準確高

8、效的功能性運動的基礎(chǔ) 以ACL為例：ACL 中存在機械感受器，感受并向中樞傳遞關(guān)節(jié)角度、機械張力、加減速度等信息。這些本體感覺信息經(jīng)中樞整合，通過反饋作用調(diào)節(jié)肌肉的興奮，進而參與到膝關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性控制之中。膝關(guān)節(jié)的本體感覺傳入和神經(jīng)肌肉控制傳出能力減退將導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降、關(guān)節(jié)運動失去控制及步態(tài)異常。ACL重建術(shù)只能重建其解剖結(jié)構(gòu)和機械力學(xué)穩(wěn)定機制，并不能實現(xiàn)真正意義上的功能重建完善的術(shù)后康復(fù)可以重建本體感覺，恢復(fù)關(guān)節(jié)的神經(jīng) - 肌肉控制能力，重建膝關(guān)節(jié)的動力性穩(wěn)定功能。關(guān)節(jié)本體感覺特點： 本體感覺缺陷的持久性 本體感覺缺陷的對稱性關(guān)節(jié)本體感覺評價： 膝關(guān)節(jié)主被動位置重現(xiàn)：評價膝關(guān)節(jié)的位置覺 了解膝關(guān)節(jié)對自身位置的感知 膝關(guān)節(jié)被動運動感知閾值：國外認為是最為確定的 可能是最為敏感的本體感覺測驗 體感誘發(fā)電位：評價肌肉回路的各個部分 （傳出活動能力） 關(guān)節(jié)本體感覺康復(fù)方案： 本體感覺和肌力之間存在正相關(guān)趨勢