直腸低位前切除術(shù)后吻合口瘺的相關(guān)因素分析

1、KKME-專業(yè)醫(yī)學搜索引擎直腸低位前切除術(shù)后吻合口瘺的相關(guān)因素分析作者：鄭華 曹海生 作者單位：067300 河北省興隆縣人民醫(yī)院 【摘要】 目的 探討行預(yù)防性橫結(jié)腸造瘺與否及性別對直腸低位前切除術(shù)(LAR)后吻合口瘺(AL)發(fā)生率的影響。方法 對行直腸LAR的202例中下段直腸癌手術(shù)患者的臨床資料進行分析，研究行預(yù)防性橫結(jié)腸造瘺與否和性別對直腸LAR后AL發(fā)生率的影響。結(jié)果 造瘺組AL的發(fā)生率與未造瘺組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);未行預(yù)防性橫結(jié)腸造瘺的直腸LAR后女性AL的發(fā)生率(5.3%)與男性比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 行預(yù)防性橫結(jié)腸造瘺并不能有效

2、地降低直腸LAR后AL的發(fā)生率;在直腸LAR后AL的發(fā)生方面，性別并不是決定性的因素。 【關(guān)鍵詞】 吻合口瘺;預(yù)防性橫結(jié)腸造瘺;直腸低位前切除術(shù);性別 Analysis for the related factors of anastomotic leakage in rectal low anterior resection ZHENG Hua,CAO Haisheng. Department of General Surgery, People's Hospital of Xinglong County,Hebei,Xinglong 067300, China 【Abstract】

3、 Objective To observe the effect of preventive transverse colostomy and gender on the occurrence of anastomotic leakage(AL) of rectal low anterior resection(LAR).Methods The clinical data of 202 cases of middle and lower rectal cancer were retrospectively analyzed in our department,in which rectal L

4、AR had been conducted by using ChiSquare Tests to analyze the impact of preventive transverse colostomy and gender on the incidence of AL following rectal LAR.Results There was no significant difference in the incidence of AL between colostomy group and noncolostomy group (P>0.05);there was no si

5、gnificant difference in the incidence of AL without preventive transverse colostomy between females ansd males (P>0.05).Conclusion Preventive transverse colostomy can not effectively reduce the incidence of AL following rectal LAR,and gender is not the decisive factor in the occurrence of AL foll

6、owing rectal LAR. 【Key words】 anastomotic leakage; preventive transverse colostomy;rectal low anterior resection; gender 吻合口瘺(anastomotic leakage，AL)是中下段直腸癌行直腸低位前切除術(shù)(low anterior resection,LAR) 后最嚴重的并發(fā)癥，AL的發(fā)生意味著腸道手術(shù)的失敗。中下段直腸癌行直腸LAR后AL發(fā)生的危險因素，各家報道不一，目前仍無定論1-3。筆者認真收集了我院普通外科行直腸LAR的202例中下段直腸癌手術(shù)患者的資料，分析行

7、預(yù)防性橫結(jié)腸造瘺與否及性別因素對直腸LAR后AL發(fā)生率的影響，報告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 選取1999年3月至2010年3月行直腸LAR的202例直腸中下段癌擇期手術(shù)患者，其中男123例，女79例;年齡2174歲，平均年齡54歲?；颊咝g(shù)前均無嚴重基礎(chǔ)疾病、吻合口以下腸管均無梗阻性病變，且AL診斷明確，所行預(yù)防性腸造瘺方式均為橫結(jié)腸造瘺。將入選病例根據(jù)是否行預(yù)防性橫結(jié)腸造瘺分為行預(yù)防性橫結(jié)腸造瘺的直腸LAR組(造瘺組)和未行預(yù)防性橫結(jié)腸造瘺的直腸LAR組(未造瘺組)，未行預(yù)防性橫結(jié)腸造瘺的直腸LAR組又根據(jù)性別的不同分為男性未行預(yù)防性橫結(jié)腸造瘺的直腸LAR組和女性未行預(yù)防性橫結(jié)

8、腸造瘺的直腸LAR組。2組資料在性別比、年齡、體重、癌腫下緣距肛門的距離、Dukes分期等方面均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。 1.2 手術(shù)方法 所有直腸LAR均由我科副高以上職稱醫(yī)師主刀以確保手術(shù)能按標準進行。術(shù)中均行腸管二層吻合。所有吻合操作均采用手工吻合和吻合器吻合相配合的吻合方式。手術(shù)均行全直腸系膜切除(Total mesorectal excision，TME)。術(shù)前均進行機械性腸道準備，抗生素聯(lián)合使用：琥乙紅霉素片(利君沙)4片，口服，3次/d，甲硝唑片0.2 g，3次/d，口服，共3 d。所有直腸吻合手術(shù)的患者術(shù)后常規(guī)放置腹(盆)腔引流管以便于術(shù)后觀察。 1.3

9、 術(shù)后觀察指標 根據(jù)以下臨床征象綜合判斷AL的發(fā)生:腹(盆)腔引流管有氣體、膿液或糞便排出，出現(xiàn)腹膜炎、直腸陰道瘺、發(fā)燒征象或血白細胞升高，同時配合肛診、腹部B型超聲(B超)、立位X線平片和CT檢查以進一步明確AL的診斷。 1.4 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計，計數(shù)資料采用2檢驗，對理論頻數(shù)有小于5的資料，使用四格表資料2檢驗的校正公式，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。 2 結(jié)果 2組AL發(fā)生率間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);女性未行預(yù)防性橫結(jié)腸造瘺的直腸LAR組AL的發(fā)生率為5.3%，男性未行預(yù)防性橫結(jié)腸造瘺的直腸LAR組AL的發(fā)生率為12.0%，兩者間差異無統(tǒng)

10、計學意義(P>0.05)。見表1。 3 討論 直腸癌行直腸LAR后AL總的發(fā)生率為2.8%15.0%4，尤其術(shù)前ASA對身體狀況評分>3的高?；颊?，AL的發(fā)生可以使術(shù)前既存的疾病加重而使患者的病死率升高5，6。 但由于在直腸癌術(shù)后因癌腫復(fù)發(fā)致死方面，直腸LAR較Miles術(shù)式差異并不明顯，而前者卻能改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量，故而在條件允許的情況下，直腸LAR已經(jīng)成為能被廣大患者所普遍接受的一種流行術(shù)式7。 直腸LAR行預(yù)防性腸造瘺能否減少AL的發(fā)生，多年來存在爭議8-11。爭議的焦點在于是否所有的患者都應(yīng)該行預(yù)防性腸造瘺。一種觀點認為，未行預(yù)防性腸造瘺的直腸LAR患者AL發(fā)生后只要及

11、時行二次造瘺手術(shù)(治療性腸造瘺)并配合積極的保守治療，AL多能自行閉合，患者術(shù)后死亡率與行預(yù)防性腸造瘺者并無明顯差異10-13;且由于造瘺本身存在著諸多的并發(fā)癥加上日后需再次手術(shù)關(guān)瘺，故認為直腸LAR不必常規(guī)行預(yù)防性腸造瘺14。但也有學者認為，由于預(yù)防性腸造瘺能緩解AL發(fā)生后患者的臨床癥狀，降低由于AL發(fā)生后患者再手術(shù)的幾率，所以有可能發(fā)生AL的高危患者仍應(yīng)在術(shù)中常規(guī)行預(yù)防性腸造瘺10，15-17。 本研究中，直腸LAR行預(yù)防性橫結(jié)腸造瘺AL的發(fā)生率(3.8%)與未行預(yù)防性橫結(jié)腸造瘺AL的發(fā)生率(9.4%)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，行預(yù)防性橫結(jié)腸造瘺并不能有效地降低直腸LAR后A

12、L的發(fā)生率。分析原因，直腸LAR行預(yù)防性橫結(jié)腸造瘺雖然可通過改變糞便的排泄途徑而減少吻合口處的糞便積聚，但它并不能消除可能引發(fā)AL的其他因素。由于直腸LAR后AL的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，雖然行預(yù)防性橫結(jié)腸造瘺AL的發(fā)生率(3.8%)比未行預(yù)防性橫結(jié)腸造瘺AL的發(fā)生率(9.4%)有所下降，但兩者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，也就是說直腸中下段吻合口處的糞便滯留可以是AL發(fā)生的一個原因，但并不是關(guān)鍵性因素。行預(yù)防性橫結(jié)腸造瘺并不能從根本上降低AL的發(fā)生率。 目前一般認為，預(yù)防性腸造瘺并不能減少AL發(fā)生的幾率，但能緩解AL發(fā)生后的臨床癥狀。包括手術(shù)時機的選擇等眾多影響直腸AL發(fā)生的

13、因素只要充分考慮，預(yù)防性腸造瘺是可以避免的。預(yù)防性腸造瘺只應(yīng)該應(yīng)用于急診腸道手術(shù)的患者和高?；颊?。在到底什么是發(fā)生AL的高危因素方面，包括TME、激素的應(yīng)用、化療、急診手術(shù)、ASA評分、術(shù)中大出血等，并沒有取得一致的認識18-20。另外直腸癌LAR采取回腸還是結(jié)腸造瘺那一個最好，目前仍存在爭議21-23。雖然選擇橫結(jié)腸造瘺可能更有效地減輕AL出現(xiàn)后患者的癥狀12。 性別常被認為是直腸LAR后AL發(fā)生的一個影響因素24-27，男性狹小的骨盆空間增加了手術(shù)操作的難度，造成了腸管吻合的困難，AL的發(fā)生率較女性高。但在本研究中，直腸LAR后男女AL的發(fā)生率雖然有所區(qū)別，但并無統(tǒng)計學差異，也就是說性別并

14、不是影響直腸LAR后AL發(fā)生的關(guān)鍵因素。原因可能是隨著結(jié)直腸外科技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)操作的熟練在一定程度上消除了骨盆對手術(shù)操作的制約因素。 【參考文獻】 1 Koretz RL.Do data support nutrition support? Part I: intravenous nutrition.J Am Diet Assoc,2007,107:988996. 2 August DA, Serrano D, Poplin E."Spontaneous" delayed colon and rectal anastomotic complications associa

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