經(jīng)皮球囊導(dǎo)管二尖瓣成形術(shù)治療風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的長期隨訪觀察

1、    經(jīng)皮球囊導(dǎo)管二尖瓣成形術(shù)治療風(fēng)濕性 二尖瓣狹窄的長期隨訪觀察        【摘要】目的評(píng)價(jià)經(jīng)皮球囊導(dǎo)管二尖瓣成形術(shù)(PBMV)治療風(fēng)濕性二尖瓣狹窄(MS)的遠(yuǎn)期療效。方法自1989年5月至1997年12月對(duì)風(fēng)濕性MS 336例患者采用Inoue法行PBMV。對(duì)成功的330例進(jìn)行8年的隨訪，每年隨訪1次，根據(jù)臨床癥狀、心尖部舒張期雜音及第一心音的強(qiáng)度改變、心功能、二維及多普勒超聲心動(dòng)檢測的二尖瓣口面積判斷遠(yuǎn)期療效。隨訪時(shí)二尖瓣口面積比PBMV后增加的面積縮小

2、50%以上為再狹窄。結(jié)果52例再狹窄，再狹窄率16%，其中44例(85%)發(fā)生于PBMV 5年后，術(shù)前二尖瓣面積小以及術(shù)后擴(kuò)張欠充分可能是再狹窄的一個(gè)因素。10例再狹窄者再次行PBMV成功，4例因癥狀加重置換瓣膜。6例術(shù)后發(fā)生二尖瓣關(guān)閉不全，其中3例心功能仍改善，另3例接受瓣膜置換術(shù)。醫(yī)源性房間隔缺損7例，術(shù)后雜音減輕。1例PBMV 1年后腦梗塞，殘留輕度偏癱。結(jié)論P(yáng)BMV治療風(fēng)濕性MS具有良好的遠(yuǎn)期療效，對(duì)于再狹窄者只要具備適應(yīng)證，仍有望再次PBMV成功?！娟P(guān)鍵詞】氣囊擴(kuò)張術(shù)；二尖瓣狹窄；隨訪研究 Long-term follow-up of percutaneous balloon mit

3、ral valvuloplasty in patients with rheumatic mitral stenosisWU Jianhuai, SHAN Jiang, YOU Xiangdong（Second Affiliated Hospital, Medical College of Zhejiang University, Hangzhou, 310009, China）【Abstract】ObjectiveTo evaluate the long-term effect of percutaneous balloon mitral valvuloplasty (PBMV) in pa

4、tients with rheumatic mitral stenosis (MS). MethodsFrom May 1989 to December 1997 PBMV was performed with Inoue technique in 336 patients, and follow-up with a duration of 8 years was done in 330 successful cases once a year. Long-term effect after PBMV was evaluated according to clinical symptoms,

5、cardiac function, change of diastolic murmur in apex and loudness of first sound, and two-dimmensional and Doppler echocardiography. ResultsRestenosis occurred in 52 cases totally with a restenosis rate of 16%, among them 44 cases (85%) developed restenosis in 5 years. Small mitral orifice area (MVA

6、) before and less dilatation of MVA after PBMV may be the factors related to restenosis. Ten cases of restenosis underwent PBMV once again successfully. Mitral valvular replacement (MVR) was performed in 4 patients due to decrease of cardiac function. Mitral regurgitation occurred in 6 patients afte

7、r PBMV, 3 of them also underwent MVR. The cardiac murmur of iatrogenic atrial septal defect in 7 cases decreased during the follow-up. ConclusionThe PBMV for treatment of rheumatic MS has a good long-term clinical effect. Patients with restenosis still have hope to receive PBMV once again as long as

8、 they have indications of PBMV.【Key words】Balloon dilatation;Mitral valve stenosis;Follow-up studies自1989年5月至1997年12月施行經(jīng)皮球囊導(dǎo)管二尖瓣成形術(shù)(PBMV)治療風(fēng)濕性二尖瓣狹窄(MS)336例，本研究通過對(duì)330例的長期隨訪，評(píng)價(jià)其遠(yuǎn)期療效。資料與方法風(fēng)濕性MS 336例行PBMV，成功330例，其中男性100例、女性230例，年齡1870(40.26±11.32)歲。單純MS 253例，重度MS(瓣口面積1.0 cm2)248例，二尖瓣輕、中和重度鈣化各50、17、

9、8例，伴肺動(dòng)脈高壓78例，55例合并輕度二尖瓣關(guān)閉不全(MR)，48例合并輕、中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AR)。心功能NYHA級(jí)230例、級(jí)89例、級(jí)11例。孕婦1例。風(fēng)濕性MS伴右位心、病態(tài)竇房結(jié)綜合征1例。99例合并慢性房顫，其中5例伴二度房室傳導(dǎo)阻滯。PBMV后再狹窄者10例。330例隨訪，其中8例因路途遙遠(yuǎn)未能前來，32例因經(jīng)濟(jì)因素失訪。56例進(jìn)行8年完整隨訪。1.方法：PBMV術(shù)采用Inoue法，經(jīng)右股靜脈穿刺，完成右心導(dǎo)管檢查后采用HBE定位法作房間隔穿刺點(diǎn)定位(從希氏束導(dǎo)管電極頭處作水平延長線，該線與胸椎右緣相交點(diǎn)到胸椎中點(diǎn)區(qū)域?yàn)榉块g隔穿刺點(diǎn))1。房間隔穿刺成功后應(yīng)用國產(chǎn)或進(jìn)口Ino

10、ue球囊導(dǎo)管,按常規(guī)行PBMV2-4，球囊腰部的參考直徑(RD)按以下公式采取5，即RD(mm)=身高(cm)/10+10，一般初次擴(kuò)張較RD小13 mm開始，若瓣膜彈性良好，開始即按RD擴(kuò)張。PBMV成功的佐證是左房壓力下降，雜音減輕或消失，第一心音減弱。二尖瓣口面積由多普勒超聲心動(dòng)根據(jù)壓力減半時(shí)間(PHT)計(jì)算，成功標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后二尖瓣口面積>1.5 cm2或較術(shù)前增加>50%。2.隨訪：每年1次隨訪，觀察項(xiàng)目包括臨床癥狀、舒張期雜音及第一心音的改變、心功能改變、二尖瓣口面積比PBMV后增加的面積縮小50%為再狹窄的指標(biāo)6。3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件，配對(duì)t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以均

11、值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P值<0.05為差異具有顯著性。結(jié)果本組隨訪結(jié)果見表1, 隨訪中無死亡病例。52例(16%)發(fā)生再狹窄，其中44例(85%)發(fā)生于PBMV 5年后。關(guān)于再狹窄成因的探討：(1)再狹窄組52例，平均年齡為(43.37±10.9)歲, 未狹窄組平均年齡(40.38±18.5)歲，兩組年齡相似；(2)再狹窄組術(shù)前二尖瓣口面積(0.84±0.26)cm2，未再狹窄組(0.95±0.30)cm2(P<0.05)，提示術(shù)前狹窄嚴(yán)重者可能易于再狹窄的發(fā)生；(3)再狹窄組術(shù)后二尖瓣口面積(1.73±0.31)cm2，未再狹

12、窄組(1.86±0.73)cm2(P=0.05)，提示擴(kuò)張二尖瓣口面積較小者存在再狹窄的傾向；(4)追問再狹窄者病史，術(shù)后均無典型風(fēng)濕熱活動(dòng)史。10例術(shù)后明顯再狹窄者再次行PBMV均獲成功；4例因瓣膜鈣化嚴(yán)重，不宜再行PBMV者進(jìn)行了瓣膜置換術(shù)。此外21例超聲判斷無疑屬于再狹窄，但臨床癥狀較術(shù)前仍有明顯改善，愿繼續(xù)接受隨訪。表1330例PBMV隨訪結(jié)果(±s)時(shí)間例數(shù)二尖瓣口面積(cm2)左房內(nèi)徑(cm)心功能(NYHA)術(shù)前n=3300.96±0.324.75±2.922308911術(shù)后1周n=3301.81±0.304.34±2.

13、112209911術(shù)后1年n=2501.79±0.254.19±0.671499011術(shù)后2年n=1941.80±0.274.29±0.7195936術(shù)后3年n=1511.70±0.244.23±0.4780683術(shù)后4年n=1621.68±0.294.14±1.0182782術(shù)后5年n=1001.65±0.204.18±0.4758402術(shù)后6年n=891.58±0.194.40±0.6655304術(shù)后7年n=921.60±0.174.52±0.7647

14、405術(shù)后8年n=561.62±0.164.46±0.2630233P值<0.01<0.01<0.016例術(shù)后并發(fā)MR者，5例瓣膜中度鈣化、1例重度鈣化，其中3例心功能仍有改善，另3例接受換瓣手術(shù)。7例術(shù)后在胸骨左緣第二肋間聞及新發(fā)生的收縮期吹風(fēng)樣雜音，超聲檢查發(fā)現(xiàn)在心房水平有少量左向右分流，證實(shí)為醫(yī)源性房間隔缺損，隨訪中該雜音均減輕，無明顯臨床意義。1例術(shù)后1年發(fā)生腦梗塞經(jīng)治療恢復(fù)，殘留輕度偏癱。1例術(shù)后2月患感染性心內(nèi)膜炎，超聲證實(shí)二尖瓣前葉贅生物，給予抗炎治療好轉(zhuǎn)。4例慢性心房顫動(dòng)(房顫)者術(shù)后經(jīng)電復(fù)律轉(zhuǎn)為竇性，并以藥物維持竇性心律。3例房顫術(shù)后自動(dòng)

15、恢復(fù)竇性心律。3例老年(>60歲)慢性房顫伴二度房室傳導(dǎo)阻滯者，術(shù)后經(jīng)隨訪，患者的房室傳導(dǎo)功能并未因成功的PBMV術(shù)而有所改善，置入了VVI或VVIR型永久起搏器，1例罕見的右位心伴MS、病竇者，經(jīng)左側(cè)股靜脈通路行PBMV成功后，竇房結(jié)功能仍未恢復(fù)，也安置了人工心臟起搏器。討論Farthat等7對(duì)30例PBMV患者進(jìn)行了7年隨訪，再狹窄率為6.6%。Reyes等8對(duì)青年組患者進(jìn)行了3年隨訪，再狹窄率為12%。Hermann等9對(duì)PBMV患者進(jìn)行了短期觀察，再狹窄率為20%。上述研究結(jié)果與本組基本一致。PBMV術(shù)后再狹窄問題是當(dāng)前十分關(guān)注的課題，探討再狹窄的成因?qū)⒂兄谶M(jìn)行有效的再狹窄的二

16、級(jí)預(yù)防。本研究再狹窄組與未再狹窄組年齡相似；但術(shù)前狹窄程度重及術(shù)后擴(kuò)張面積偏小可能是值得重視的因素。關(guān)于術(shù)后風(fēng)濕熱活動(dòng)與再狹窄的關(guān)系，從理論上講應(yīng)考慮到，但本研究尚未找到有證據(jù)的關(guān)聯(lián)，也許今后增加每年隨訪的頻度，加強(qiáng)生化檢測，有可能闡明兩者的相關(guān)性。PBMV術(shù)后再狹窄者10例，因癥狀加重，心功能減退，再次進(jìn)行了有效的PBMV，對(duì)該10例進(jìn)行了13年隨訪，臨床癥狀明顯改善。我們認(rèn)為，PBMV術(shù)后再狹窄者只要符合條件，可以多次進(jìn)行PBMV仍安全有效；為安全起見，擴(kuò)張時(shí)我們按內(nèi)徑0.5 mm遞增，進(jìn)行多次擴(kuò)張，直至獲得滿意的參數(shù)。本組7例PBMV術(shù)后發(fā)生醫(yī)源性房間隔缺損的隨訪顯示，多數(shù)患者術(shù)后存在少

17、量左向右分流可以消失，不會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)的不良后果。本組PBMV術(shù)后發(fā)生的MR均存在瓣膜不同程度鈣化，可見二尖瓣裝置的病變程度與PBMV療效及MR的發(fā)生有一定密切關(guān)系，但我們考慮到操作手法也是造成瓣葉撕裂的因素，作者對(duì)于術(shù)前合并輕度MR或瓣膜存在鈣化的患者從較小的球囊直徑開始擴(kuò)張，逐漸增加球囊直徑可明顯減少M(fèi)R的發(fā)生。MS合并房顫者往往可有左房附壁血栓的存在。成功的PBMV術(shù)后仍不可避免存在體循環(huán)栓塞的可能性，隨訪中經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動(dòng)對(duì)左房血栓，尤其附著于左房心耳部血栓的檢出十分重要，并應(yīng)堅(jiān)持積極的抗凝治療。8年的隨訪結(jié)果表明，PBMV遠(yuǎn)期療效令人滿意。PBMV基本可以替代閉式二尖瓣分離術(shù)，

18、它避免開胸，更為安全、有效，并可適用于年老體弱或手術(shù)耐受性差的患者，更可適用于再狹窄的患者。 作者單位：吳建淮（310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科）單江（310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科）游向東（310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科）陳麗華（310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科）朱曉英（310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科）參考文獻(xiàn)1，單江,吳建淮,李森華,等. 希氏束電記錄定位卵圓孔法在經(jīng)皮經(jīng)房間隔球囊導(dǎo)管二尖瓣成形術(shù)中的應(yīng)用. 中華心血管病雜志, 1991, 19:153-157.2，Ruiz

19、CE, Zhang HP, Macaya C, et al. Comparison of Inoue single-balloon versus double-balloon technique for percutaneous mitral valvotomy. Am Heart J, 1992,123:942-947.3，陳國偉，鄭宗鍔,主編. 現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué). 第1版. 長沙: 湖南科學(xué)技術(shù)出版社, 1994. 386-389.4，單江,吳建淮,李森華,等. 經(jīng)皮經(jīng)房間隔球囊導(dǎo)管二尖瓣成形術(shù)治療風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄. 中華胸心血管外科雜志, 1992, 8:31-33.5，Herrmann HC, Kleaveland JP, Hill JA, et al. The M-Heart percutaneous balloon mitral valvuloplasty registry: initial results and early follow-up. J Am Coll Cardiol, 1990,15:12211226.6，Vahanian A, Michel PL, Cormier B, et al. Results of percutaneous mitral commissurotomy