中西醫(yī)結(jié)合病歷模板

1、姓名：馮會文出生地：內(nèi)蒙古省杭錦后旗市性別：男現(xiàn)住址：內(nèi)蒙古省杭錦后旗市年齡：35歲工作單位：杭錦后旗第四中學(xué)婚姻：已婚入院時間：2011年11月18日11時30分民族： 漢族記錄時間：2011年11月19日08時30分職業(yè)：發(fā)病節(jié)氣：教師春分病史陳述者：馮會文與患者關(guān)系：患者本人主 訴：反復(fù)性雙下肢紫癜伴尿檢異常14年?，F(xiàn)病史：患者于1997年3月，無明顯原因出現(xiàn)雙下肢紫癜，伴關(guān)節(jié)痛、腹痛、便血，到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院檢查（具體化驗不詳），診為“過敏性紫癜”，給予維生素C片、西咪替丁片、安絡(luò)血等口服，住院18天，紫癜消退后出院。出院一周后，患者再次出現(xiàn)雙下肢紫癜，到當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院血液科，查尿蛋白3+，潛血

2、3+，診斷為“過敏性紫癜性腎炎”，給予激素及對癥治療（具體用藥不詳），病情緩解后出院。后間斷口服中藥湯劑治療，尿蛋白1+，潛血-。1997年9月，患者就診于內(nèi)蒙古附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，查血肌酐高（具體數(shù)值不詳），以“腎功能不全（代償期）”為診，住院20余天，出院時紫癜消退，查血肌酐正常。后患者間斷口服內(nèi)蒙古中蒙醫(yī)院中藥，至1997年12月至1998年10月，尿檢持續(xù)正常。1998年11月，患者再次出現(xiàn)雙下肢紫癜，并逐漸波及周身，伴腹痛，便血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿蛋白2+，給予中藥湯劑及對癥治療，病情緩解出院。患者出院后尿蛋白1+，潛血陰性，伴小便泡沫增多。2011年3月12日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)：蛋白+-，潛血

3、2+，伴腰酸乏力，納食欠佳。在當(dāng)?shù)貞?yīng)用中藥治療，患者尿檢異常仍存，為求治療，今就診我院，病程中無尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)熱及口腔潰瘍，無脫發(fā)、畏光、面部紅斑?，F(xiàn)癥：反復(fù)雙下肢紫癜，現(xiàn)精神一般，納眠尚可、腰酸乏力，口干咽干，手足心熱，舌質(zhì)紅，苔薄，脈沉細(xì)。既往史：平素體健，無“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，無手術(shù)、外傷、輸血史，對磺胺類藥物過敏，否認(rèn)食物過敏史，預(yù)防接種史不詳，系統(tǒng)回顧無特殊。個人史：生于當(dāng)?shù)?，未到外地久居，無血吸蟲疫水接觸史，無冶游史，個人無特殊嗜好，否認(rèn)有毒物質(zhì)接觸史。 婚育史：28歲結(jié)婚，愛人體健，夫妻關(guān)系和睦；育一子。家族史：母親患有“慢性粒細(xì)胞白血病”，家族中無類似患者，

4、無遺傳性家族性疾病。體格檢查T：36.2 P：76次分 R：17次分 BP：11570mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型適中，神志清楚，語言清晰流利，自動體位，步入病房，查體合作。舌質(zhì)紅，苔薄，脈沉細(xì)。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹、出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形。雙眼瞼無水腫，瞼結(jié)膜紅潤，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。雙耳無畸形，鼻無畸形?？诖綗o紫紺，口腔粘膜無潰瘍。牙列整齊。咽部稍紅，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸部對稱，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。雙側(cè)胸廓對稱，雙肺呼吸運動對稱，雙肺觸覺語顫均等，雙肺叩診呈清音，肺肝界于右側(cè)鎖骨中線上第五肋間，聽診雙肺呼吸音略粗，未

5、聞及干、濕性羅音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間內(nèi)側(cè)0.5cm處，未觸及抬舉樣心尖搏動及細(xì)震顫，心臟濁音界無擴(kuò)大，心率80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音，無周圍血管征。腹部平坦，未見腸型及蠕動波。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，腹部叩診鼓音，雙腎區(qū)叩擊痛陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，未聞及血管雜音。外生殖器、直腸及肛門未查。脊柱、四肢無畸形，關(guān)節(jié)活動自如，無紅腫，雙下肢無指凹性水腫。雙側(cè)足背動脈搏動正常。四肢肌力正常，肌張力正常對稱，膝反射正常，巴氏征陰性，奧本海姆征陰性。輔助檢查血常規(guī)(本院2011-11-19）：白細(xì)胞 7*109

6、/L，血紅蛋白 150g/L，血小板 223*109/L 。尿常規(guī)(本院2011-11-19）：PRO +，BLD2+，RBC 16.3個/HP。血生化(本院2011-11-19）：谷草/谷丙 0.6，總蛋白 64.9g/L，白蛋白 35.3g/L，球蛋白 29.6g/L，白蛋白：球蛋白 1.2，總膽紅素 18.92umol/L，直接膽紅素 5.7umol/L，間接膽紅素 13.22umol/L，堿性磷酸酶 86U/L，葡萄糖 5.2，尿素氮：肌酐 0.06，總膽固醇 5.28mmol/L，甘油三脂 2.53mmol/L，陰離子間隙 15.59，磷 1.04mmol/L，鈉 139mmol/L

7、，氯 102.5mmol/l，血2微球蛋白 2.2mg/L，尿酸 394umol/L，鈣 2.2mmol/L，尿素氮 5.8mmol/L，鉀 4.09mmol/L，-谷氨?；D(zhuǎn)移酶 26U/L，腎小球濾過率 83.1ml/min，滲透壓 270mOsm/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 20U/L，鎂 0.83mmol/L，肌酐 95umol/L，二氧化碳結(jié)合力 25mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 33U/L。凝血四項：(本院2011-11-19）血漿凝血酶原時間測定 11.7秒，凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 1.01INR，凝血酶原活動度 87%，活化部分凝血酶原時間測定 39.8秒，血漿纖維蛋白原-C 2.68g/L，凝血酶時間測定 15.7秒。乙肝五項(本院2011-11-19）：均陰性。彩超(本院2011-