外科病例分析題

1、病例分析題（一）女性， 48 歲，間歇性右上腹痛 3 個月，疼痛向右肩部放射，伴有惡心、噯氣，無畏寒、發(fā) 熱，無皮膚、鞏膜黃染。曾行胃鏡檢查示淺表性胃炎。近 2 天，再次出現(xiàn)右上腹痛，向右肩 部放射，伴有畏寒、發(fā)熱。體檢：體溫38，脈搏 90 次 /分，血壓 14/9kPa。皮膚及鞏膜黃染，上腹肌緊張，劍突下壓痛，肝區(qū)有叩擊痛。白細(xì)胞15×109/L ， N 0.83。問題： 1、本病例的初步診斷是什么？2、診斷依據(jù)是什么？3、如何進(jìn)行下一步檢查？4、治療原則是什么？答： 1、初步診斷： （1）膽總管結(jié)石、急性膽管炎； （2）膽囊結(jié)石2、診斷依據(jù)：（ 1）中年女性 （ 2）間歇性右上

2、腹痛，向右肩部放射，不伴畏寒、發(fā)熱及黃 疸。（ 3）近期再次出現(xiàn)右上腹痛，向右肩部放射，伴有畏寒、發(fā)熱及黃疸。（4）無休克表現(xiàn)及精神癥狀 （ 5）上腹肌緊張，劍突下壓痛，肝區(qū)有叩擊痛。 （6）血象升高。3、進(jìn)一步檢查：可選擇 B 超檢查，可了解肝、膽情況 ，尤其是膽囊有無結(jié)石及結(jié)石大小， 注意檢查膽總管結(jié)石。4、治療原則：可先行非手術(shù)治療，包括解痙、糾正水電及酸堿平衡紊亂，使用有效的抗生 素控制感染，使用 VitK、VitC 以及護(hù)肝治療等。待急性發(fā)作后擇期手術(shù)治療。如非手術(shù)治療 無效， 病情加重，局部炎癥和全身感染較嚴(yán)重時， 應(yīng)及時手術(shù)治療。手術(shù)方式應(yīng)選擇膽囊切 除、膽總管探查、取石、 T

3、管引流術(shù)。病例分析題二： （ 8 分）女性， 28歲，右上腹痛 3 周，畏寒、高熱 5 天，無皮膚及鞏膜黃染。體檢：體溫38.4，脈搏 106 次/分，血壓 15/9kPa。神志清楚，皮膚及鞏膜無黃染，腹平軟，肝肋下1 ，劍突下 2 ，質(zhì)軟，有觸痛。 肝區(qū)有叩擊痛。 白細(xì)胞 12× 109/L ，N 0.87。ALT 80U/L，ALP 20 U/L， TBIL 17mol/L。B 超示肝外膽管及右肝管不擴(kuò)張，未見結(jié)石影像。左肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，有光 團(tuán)反射伴聲影。問題： 1、本病例的初步診斷是什么？2、診斷依據(jù)是什么？ 3、如何治療？答： 1、初步診斷是左肝內(nèi)膽管結(jié)石伴急性膽管炎 2、診

4、斷依據(jù)：青年，女性；右上腹痛伴畏寒、高熱，無皮膚及鞏膜黃染；體檢有肝 腫大伴觸痛，肝區(qū)有叩擊痛；實驗室檢查提示血象升高，肝功能損害； B 超示左肝內(nèi) 膽管擴(kuò)張并左肝管結(jié)石。3、治療原則：可先行非手術(shù)治療，包括解痙、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，使用 有效的抗生素控制感染，使用維生素K、維生素 C 以及護(hù)肝治療等。待急性膽管炎發(fā)作得到有效控制后，再擇期手術(shù)治療。 手術(shù)方式可考慮左半肝切除術(shù)，以達(dá)到取盡結(jié)石、 去除病灶 的目的。病例分析題（三）患者，男性， 48歲，因反復(fù)上腹痛 9年，嘔吐 2個月，癥狀加重伴黑便 3 天入院?；颊哂?9 年前開始出現(xiàn)右上腹鈍痛，多于饑餓時或夜間出現(xiàn)，進(jìn)食后可緩

5、解。間有反酸、噯氣，癥狀 時好時壞， 服用“胃舒平”、“維酶素” 等藥可緩解， 間斷服藥治療， 一直未作詳細(xì)檢查確診。 近 2 個月來出現(xiàn)上腹飽脹不適，常于下午或晚上嘔吐帶酸臭味的胃內(nèi)容物，每次嘔吐量約 500ml-800ml ，嘔吐后癥狀減輕。 3 天前進(jìn)食芋頭后腹脹加重，嘔吐次數(shù)增多，嘔出物呈淡 咖啡樣，大便呈黑色。今天上午嘔吐后覺全身乏力，頭暈，有家人送到醫(yī)院。檢查見患者表 情淡漠，消瘦，面色蒼白，無黃疸。體溫37，脈搏100次/分，血壓 16/9.5kPa。上腹稍脹， 肝脾不大，未及腹部包塊，振水音（ +），腸鳴音活躍。直腸指檢指套上染有黑色稀爛大便。問題： 1、本病例最可能的診斷是什

6、么？ 2、診斷依據(jù)是什么？ 3、如何進(jìn)一步處理？答： 1、本病例最可能的診斷是十二指腸潰瘍并幽門梗阻和出血2、診斷依據(jù)： 1）患者中年男性，有右上腹鈍痛9 年病史。癥狀多發(fā)生于饑餓時或夜間出現(xiàn)，進(jìn)食后可緩解。間有反酸、噯氣，這些都是十二指腸潰瘍的常見癥狀。 近兩個月來出現(xiàn)嘔吐，嘔吐帶酸臭味，最較大，常發(fā)生于下午或晚上，嘔吐后癥狀減輕。體 查消瘦，振水音（ +），說明有營養(yǎng)不良和胃潴留。結(jié)合病史、癥狀和體征，本病例最可能的 診斷是十二指腸潰瘍并幽門梗阻。 2）患者 3 天來出現(xiàn)嘔咖啡樣物和排黑便，覺全身乏力， 頭暈，體查面色蒼白，脈搏加快，腸鳴音活躍，大便黑色稀便，這些都是上消化道活動性出 血的

7、表現(xiàn)。因此，本病例最可能的診斷是十二指腸潰瘍并幽門梗阻和出血。3、十二指腸潰瘍并幽門梗阻和出血是外科手術(shù)的適應(yīng)證。但術(shù)前應(yīng)作必要的準(zhǔn)備，主要措 施包括偽留胃管抽出胃容物，應(yīng)用止血藥物和輸血，補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)， 營養(yǎng)支持治療。 情況緩解后可行胃鏡檢查， 出血停止后可用溫鹽水洗胃以減輕胃壁水腫。 為 手術(shù)創(chuàng)造良好的條件。 如出血不止， 則應(yīng)經(jīng)適當(dāng)術(shù)前準(zhǔn)備后行手術(shù)治療。 手術(shù)方式首選畢 式胃部分切除術(shù)。病例分析題（四）男性， 30歲，腹痛 4 小時急診入院。 5 小時前進(jìn)食過量，飲酒后感上腹部不適，4小時前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次， 3 小時前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部

8、?；颊咭?疼痛腹部拒按，煩躁不安，出冷汗。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹 部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，為進(jìn)一步診治經(jīng)急診入院。既往間斷上腹痛 8 年，饑餓時明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。查體： T37.6， P104 次/分，R24次/分， BP90/60mmHg.急性痛苦病容，煩燥，心肺檢 查未見明顯病變，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下 腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及， Murphy 征（ -），移動性濁音（ -）。腸 鳴音偶聞，直腸指檢未及異常輔助檢查：急查血 WBC11× 109/L， Hb 140g/L ；血淀粉

9、酶 96u（對照 32u）。問題： 1、本病例最可能的診斷是什么？2、診斷依據(jù)是什么？3、鑒別診斷是什么？4、進(jìn)一步還需做哪些檢查？5、治療原則是什么？答： 1、本病例最可能的診斷是診斷：胃十二指腸潰瘍穿孔（彌漫性腹膜炎）2、診斷依據(jù)： （1）.突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征（2）十二指腸潰瘍病史3、鑒別診斷：（ 1）.膽囊炎，膽囊結(jié)石急性發(fā)作（2）急性胰腺炎（3）急性胃腸炎（ 4）急性闌尾炎4、進(jìn)一步檢查： （1）立位腹部平片（ 2） 超檢查（ 3）重復(fù)血尿淀粉酶測定4、治療原則：（1）禁食，胃腸減壓，作好術(shù)前準(zhǔn)備（ 2）開腹手術(shù)：穿孔修補(bǔ)術(shù)病例分析題（五）患者，陳 * ，男性， 25歲，腹痛

10、 2天急診入院?；颊哂?48 小時前突然發(fā)作全腹痛，以右下 腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩 天來未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。查體：急性病容，神智清楚，血壓 100/60mmHg ，脈搏 132 次/分，體溫 37.5，皮膚無黃 染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟， 廣泛輕壓痛， 無反跳痛， 未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。請回答以下問題：1、本病例最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？2、為進(jìn)一步明確診斷，還需作哪些檢查？3、治療原則是什么？答： 1、本病例最可能的診斷：急性腸梗阻

11、（機(jī)械性，單純型，粘連性，低位）診斷依據(jù)：1）急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)2）腹脹，嘔吐；停止排便與排氣3）有腹部手術(shù)史2、為進(jìn)一步明確診斷，還需作的檢查：1）腹部立臥位 X 線平片：了解腸管有無擴(kuò)張、有無氣液平2）血圖分析：了解有無感染征象3）血生化及血氣分析：了解水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂情況3、治療原則1）禁食，胃腸減壓，抗生素2）輸液，糾正脫水及酸中毒3）如非手術(shù)治療無效，則行手術(shù)治療病例分析題（六）患者女性， 31 歲。 1 年前因左側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)而做過卵巢囊腫摘除術(shù)，術(shù)后先后腹痛2次，均自行緩解。 此次因腹部陣發(fā)性絞痛 3天，惡心、頻繁嘔吐， 肛門停止排便排氣而入院。體檢：體溫 3

12、9.8，脈搏 124 次/分，血壓 80/40mmHg ，危重病容，腹部高度膨隆，全腹肌 緊張，有明顯壓痛及反跳痛，有移動性濁音，腸鳴音消失，腹部穿刺抽出血性腹水。白細(xì)胞 計數(shù) 26×109/L, 分葉核粒細(xì)胞比例 80%。問題： 1、本病例的診斷是什么？ 2、診斷依據(jù)是什么？3、如何進(jìn)行下一步檢查？4、如何治療？答：1、本病例的診斷為： 絞窄性腸梗阻伴中毒性休克； 急性彌漫性腹膜炎； 粘連性腸梗阻。2、依據(jù)： 1） 患者 為 31 歲女性。2）腸梗阻癥狀：腹部陣發(fā)性絞痛 3 天，伴惡心、頻繁嘔吐，肛門停止排便排氣。3）休克及腹膜炎的體征：體溫 39.8，脈搏 124 次/分，血壓 80/40mmHg ，危重病容，腹 部高度膨隆，全腹肌緊張，有明顯壓痛及反跳痛，有移動性濁音，腸鳴音消失，腹部穿刺抽 出血性腹水。4）1 年前因左側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)而做過卵巢囊腫摘除術(shù)，有過手術(shù)史，腹腔有術(shù)后粘連的 可能。5）白細(xì)胞計數(shù) 26× 109/L,分葉核粒細(xì)胞比例 80%。3、應(yīng)作的下一步檢查：應(yīng)立即進(jìn)行腹部 X 線照片檢查，若見階梯狀液氣面及腸脹氣則可確 診腸梗阻， 同時急作血型、尿常規(guī)、 生化檢查， 以備急診手術(shù)探查及了解腎功能和水電解質(zhì) 酸堿平衡等情況。4、治療： 1