急性心肌梗死伴室間隔穿孔護理查房課件

1、LOGO患者 王志昌 男 59歲 漢l16小時前，患者不明原因突發(fā)胸痛，位于心前區(qū)，伴心慌、大汗，持續(xù)不緩解，在西安市唐城醫(yī)院就診，診斷“急性廣泛前壁、下壁心肌梗死”，口服阿司匹林、氯吡格雷各300mg,尿激酶溶栓，并予抗凝、調(diào)脂等治療后癥狀逐漸緩解，為進一步診治，轉(zhuǎn)入我院心內(nèi)科。查體：T 36.6 P 120次/分 R 17次/分 BP 118/80mmHg,神志清，律齊，第一心音稍低，胸骨左緣3、4肋間可聞及4/6級收縮期雜音，立即給以吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通路，床旁心電圖，靜脈采血急查心肌酶譜和電解質(zhì)。心電圖示：急性廣泛前壁、下壁心肌梗死。 LOGO急查床旁心臟超聲示急性左室前壁、前間

2、壁心梗，室間隔穿孔、大小約2-3mm，且穿孔位于心尖部，左室收縮功能減低，EF38%。診斷明確。診療方案：1.患者病情十分危重，預(yù)后差，隨時有發(fā)生心源性休克、惡性心律失常、急性左心衰、猝死的風險，告知家屬病情；2.藥物予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐調(diào)脂、硝普鈉改善心功能、極化液穩(wěn)定心肌細胞膜等治療；3.行補救性PCI術(shù)，挽救頻死心肌術(shù)中根據(jù)情況酌情植入主動脈球囊反搏。 LOGO 心肌梗死心肌梗死是冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。屬冠心病的嚴重類型。 心肌梗死（特別是透壁性心肌梗死）后2、3天至一周內(nèi)，約有1%2%的患者發(fā)生室間隔破裂穿孔，引起突發(fā)

3、性心室水平左向右分流，其中約25%的患者死亡。室間隔穿孔是心肌梗死的嚴重并發(fā)癥。穿孔多發(fā)于（60%）前間壁，少數(shù)發(fā)生于后間壁（20%）。左前降支第一分支的近側(cè)突然堵塞，形成大面積心肌梗死，累及室間隔和心尖，易導(dǎo)致室間隔后下部穿孔，可同時伴有左心室室壁瘤，病情惡化，出現(xiàn)右心衰竭。直徑超過23cm的室間隔壞死穿孔，患者很少能生存下來。小于1cm的穿孔，經(jīng)內(nèi)科藥物治療，控制心力衰竭，大多可生存，病情相對穩(wěn)定。梗死區(qū)部分心肌可愈合，約6周后室間隔穿孔邊緣形成光滑的纖維疤痕組織緣。 LOGO 急性心肌梗死的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞所致），造成一

4、支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地急性缺血達1h以上，即可發(fā)生心肌梗死。心肌梗死的原因多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成，使血管腔完全閉塞，少數(shù)情況是粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可以使冠狀動脈完全閉塞。 急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔是急性心肌梗死后的嚴重并發(fā)癥之一，故急性心梗是本病的惟一病因。LOGO室間隔穿孔的主要臨床表現(xiàn)：1.心前區(qū)疼痛為最早癥狀。2.胃腸道癥狀：惡心、嘔吐等。3.呈現(xiàn)粗糙的全收縮期心臟雜音，雜音通常位于胸 骨左緣下方，可傳導(dǎo)到腋部，約半數(shù)病人伴有震顫， 4.急性心力衰竭癥狀。主

5、要為左心衰竭表現(xiàn)：患者面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細弱、血壓降低、尿量減少、呼吸困難。約50%病人因病情嚴重短期內(nèi)可死于心力衰竭和休克。LOGO臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)相關(guān)檢查相關(guān)檢查1.ECG 2.胸片胸片 3.心臟彩超心臟彩超4.冠脈造影及心室造影冠脈造影及心室造影LOGOl一般治療：休息、吸氧、監(jiān)測生命體征l解除疼痛：哌替啶或嗎啡皮下注射，必要時可重復(fù)；疼痛較輕者，可用可待因；再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。l再灌注心肌：積極的治療措施是起病3-6小時（最多12小時）內(nèi)使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，對梗死后心肌重塑有利，改善預(yù)后。 （1）經(jīng)皮冠狀動脈

6、介入治療（PCI） （2）溶栓療法（適應(yīng)癥和禁忌癥） （3）緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)LOGO 室間隔穿孔造成急驟的血流動力學改變，嚴重威脅病人生命，常在發(fā)病后短期內(nèi)引致死亡。起病后25%的患者于24小時內(nèi)死亡，50%在1周內(nèi)死亡，70%于2周內(nèi)死亡。發(fā)病后生存1個月以上者僅有20%。惟一的治療方法是施行手術(shù)，縫補破口，糾正血流動力學紊亂。但手術(shù)時間的選擇需權(quán)衡利弊，爭議頗多。 一部分病例室間隔穿孔后未產(chǎn)生嚴重的血流動力學改變，表現(xiàn)為心排血量未明顯減少，無心源性休克征象，沒有肺靜脈壓力升高的癥狀，腎功能良好，尿量未減少，腎功能正常，可嚴密觀察病情，繼續(xù)內(nèi)科治療，延遲到發(fā)病3周后手術(shù)死亡率降

7、低時進行外科治療。對于大多數(shù)室間隔穿LOGO孔病例，由于發(fā)病后血流動力學發(fā)生急驟改變，循環(huán)系統(tǒng)功能迅速惡化，呈現(xiàn)心源性休克，肺靜脈壓升高，腎功能減退，體液平衡失調(diào)等癥狀時，則必需盡早施行外科手術(shù)。雖然室間隔穿孔后早期手術(shù)死亡率較高，但只有采取外科治療，才有可能挽救一部分病人的生命。室間隔穿孔病情危急需盡早施行手術(shù)治療的病例，立即進行主動脈內(nèi)氣囊反搏，暫時改善心臟排血功能，防止病情迅速惡化，并在主動脈內(nèi)氣囊反搏的支持下施行外科手術(shù)。LOGOl 消除心律失常 （1）一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室性心動過緩，立即用利多卡因50-100mg靜注，必要時可重復(fù)；對反復(fù)發(fā)作者可用胺碘酮。 （2）發(fā)生心室顫動時，

8、盡快采用非同步直流電除顫；室性心動過速藥物治療不滿意時，也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)律。 （3）緩慢性心律失常可用阿托品0.5-1.0mg肌注或靜注。 （4）第二度或第三度房室傳導(dǎo)阻滯，伴血流動力學障礙者，宜用臨時心臟起搏器。l 控制休克l 治療心力衰竭 主要是治療急性左心衰，以應(yīng)用嗎啡（或哌替啶）和利尿劑為主。 l 其他治療 LOGOl 心功能不全心功能不全 與室間隔穿孔有關(guān)l 疼痛疼痛 ：胸痛、術(shù)后傷口疼痛 與心肌缺血壞死、手術(shù)有關(guān)。l 有出血的危險有出血的危險 與使用抗凝劑、各類置管有關(guān)。l 活動無耐力活動無耐力 心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。l 有便秘的危險有便秘的危險 與緊張恐懼、臥床、活動少、進

9、食少有關(guān)。l 知識缺乏知識缺乏 與醫(yī)療信息來源受限有關(guān)。l 焦慮焦慮 、恐懼、恐懼 與劇烈疼痛伴瀕死感及擔心疾病預(yù)后及治療費用有關(guān)。l 胸悶胸悶 與心肌缺血缺氧有關(guān)。l 睡眠形態(tài)紊亂睡眠形態(tài)紊亂 與長期臥床、缺乏鍛煉有關(guān)。LOGOl 能自覺避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心力衰竭。l 病人主訴疼痛程度減輕或消失。l 出血現(xiàn)象能及時發(fā)現(xiàn)或預(yù)防。l 主訴活動耐力增強，活動后不適反應(yīng)減輕或消失。l 能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘。l 患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知識和防治方法。l 精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，增強治愈疾病的信心。l 自訴胸悶減輕或消失。l 睡眠情況得到改善。LOGO（1 1）心功能不全）

10、心功能不全 與室間隔穿孔有關(guān)與室間隔穿孔有關(guān)：急性期絕對臥床休息、吸氧。 遵醫(yī)囑給藥強心利尿藥。 記錄出入量，嚴格控制輸液的量和速度，防止短時間內(nèi)輸入 過多的液體。 少量多餐易消化飲食，限制探視。 協(xié)助病人生活護理。：患者心力衰竭緩解LOGO（）疼痛：胸痛（）疼痛：胸痛 、手術(shù)傷口疼痛、手術(shù)傷口疼痛 與心肌缺與心肌缺血壞死、手術(shù)有關(guān)。血壞死、手術(shù)有關(guān)。：飲食與休息：起病后4-12h內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴張。給氧，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。心理護理：專人陪伴，給予心理支持與鼓勵。遵醫(yī)囑給予止痛藥：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無呼吸抑制等不良反應(yīng)。：患者未出現(xiàn)上述并發(fā)癥LOGO（）

11、有出血的危險（）有出血的危險 與使用抗凝劑、各類置管有關(guān)與使用抗凝劑、各類置管有關(guān)：術(shù)肢制動，并向患者解釋重要性，以取得合作固定好各類置管，并嚴密觀察傷口有無出血、滲血或術(shù)區(qū)有無血腫嚴密監(jiān)測生命體征隨時觀察患者的口腔黏膜有無出血，或痰中帶血絲，或出現(xiàn)血尿如有出血情況，及時通知醫(yī)師，并立即配合醫(yī)生給予積極的處理：患者未發(fā)生出血LOGO（3 3）活動無耐力活動無耐力 心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。：急性期絕對臥床休息根據(jù)病情采取循序漸進方式活動協(xié)助病人生活護理解釋合理活動的重要性 制定個性化的運動處方：主訴活動耐力增強，活動后不適反應(yīng)減輕或消失。LOGO（4 4）便秘便秘 與活動少，

12、絕對臥床有關(guān)與活動少，絕對臥床有關(guān)：指導(dǎo)患者多進食富含纖維素的水果和蔬菜排便時勿用力，如遇大便干結(jié)，遵醫(yī)囑口服果導(dǎo)片或應(yīng)用開塞露排便時提供隱蔽的環(huán)境嚴密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓的變化：患者未發(fā)生便秘LOGO（）知識缺乏（）知識缺乏：給患者講解疾病相關(guān)知識發(fā)放宣傳手冊 把疾病預(yù)防知識滲透到日常生活護理當中，加強、加深病人的理解同時不放松對患者家屬的健康宣教：患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知識和防治方法LOGO（6 6）焦慮）焦慮 與擔心疾病愈后及無家屬陪伴有關(guān)與擔心疾病愈后及無家屬陪伴有關(guān)：解釋說明有關(guān)疾病的基本知識和防治方法，增強戰(zhàn)勝疾病的信心向患者講明住進后病情的任何變化都在醫(yī)護人員的嚴

13、密監(jiān)護下并能得到及時的治療加強與病人溝通，做好生活護理，態(tài)度和藹，取得病人的信賴鼓勵患者多飲水，以利造影劑的盡早排出，減少對腎臟的損害：患者焦慮緩解，積極配合治療LOGO（7 7）胸悶）胸悶 與心肌缺血缺氧有關(guān)與心肌缺血缺氧有關(guān)：持續(xù)中流量至高流量給氧給予心理護理，減輕患者緊張情緒，減低心肌耗氧量遵醫(yī)囑給予硝酸甘油緩解癥狀嚴密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓的變化：患者約小時后自訴胸悶緩解，生命體征在正常范圍內(nèi)LOGO（8 8）睡眠型態(tài)紊亂）睡眠型態(tài)紊亂 與術(shù)側(cè)肢體制動有關(guān)與術(shù)側(cè)肢體制動有關(guān)：協(xié)助患者做勾腳及輕度的翻身活動，緩解患者因久臥而產(chǎn)生的不適創(chuàng)造舒適、安靜的環(huán)境，增加舒適度。 將監(jiān)護儀的報警聲

14、盡量調(diào)低，以免影響病人休息，增加病人的心理負擔遵醫(yī)囑給予口服舒樂安定：患者一天睡眠時間為小時LOGO（9 9）潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 ：心律失常：心律失常：急性期嚴密心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心率及心律變化發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮及嚴重的房室傳導(dǎo)阻滯時，應(yīng)立即通知醫(yī)生遵醫(yī)囑使用利多卡因等藥物，警惕室顫或心臟停搏的發(fā) 生準備好急救藥品和設(shè)備，隨時準備搶救：患者未發(fā)生心律失常LOGOl 飲食調(diào)節(jié) 急性心肌梗死恢復(fù)后的所有病人均應(yīng)采取飲食調(diào)節(jié)，可減少再發(fā)，即低飽和脂肪和低膽固醇飲食。l 戒煙 戒煙是心肌梗死后的二級預(yù)防的重要措施。l 心理指導(dǎo) 心肌梗死后病人焦爐情緒多來自于對今后工作能力和生活質(zhì)量的擔心，應(yīng)予以充分理解并指導(dǎo)病人保持樂觀、平和的心情，正確對待自己的病情。l 康復(fù)指導(dǎo) 建議病人出院后進行康復(fù)訓(xùn)練，適當運動可以提高病人的心理健康水平和生活質(zhì)量、延長存活時間。l 用藥指導(dǎo) 指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，告知藥物的作用和不良反應(yīng)，并教會病人定期測脈搏，定