心衰診治進(jìn)展-黃為民課件

1、新生兒心力衰竭新生兒心力衰竭 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院新生兒科南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院新生兒科 黃為民黃為民 LOGO內(nèi)容概述1臨床表現(xiàn)2診斷標(biāo)準(zhǔn)3治療原則4診治進(jìn)展5LOGO概概 念念v在某些病因的作用下心臟泵出血量不能滿足血液循環(huán)及組織代謝需要而出現(xiàn)的一系列病理狀態(tài)。v臨床又稱為心功能不全或心泵衰竭。LOGO易感因素新生兒心肌結(jié)構(gòu)發(fā)育不成熟23動(dòng)脈導(dǎo)管重新開放312新生兒心肌中交感神經(jīng)發(fā)育不成熟4新生兒易發(fā)生低血糖、低血鈣、酸中毒LOGO病 因1心臟血管疾病2非心臟血管疾病LOGO病因-心血管疾病 前負(fù)荷增加前負(fù)荷增加后負(fù)荷增加后負(fù)荷增加心肌收縮力減弱心肌收縮力減弱嚴(yán)重心律紊亂嚴(yán)重心律紊亂LOGO

2、病因 先天性心臟病（CHD）是最值得重視的病因解剖生理臨床表現(xiàn)LOGO病因病因左心發(fā)育不良綜合征、主動(dòng)脈或主動(dòng)脈瓣閉鎖、三尖瓣閉鎖、大血管錯(cuò)位、嚴(yán)重的肺動(dòng)脈瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄、肺動(dòng)脈缺失等永存動(dòng)脈干、大型PDA、大型VSD、完全性肺靜脈異位引流、房室通道、三尖瓣下移畸形等生后生后1周內(nèi)周內(nèi)生后生后1周后周后 LOGO常見先天心的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)的時(shí)間Company LogoLOGO正常心臟解剖結(jié)構(gòu)Company Logo動(dòng)脈導(dǎo)管動(dòng)脈導(dǎo)管卵圓孔卵圓孔LOGOPDA正常心臟正常心臟室間隔完整型大動(dòng)脈錯(cuò)位室間隔完整型大動(dòng)脈錯(cuò)位（TGA/IV)11LOGOPDA正常心臟正常心臟12室間隔缺損型大

3、動(dòng)脈錯(cuò)位室間隔缺損型大動(dòng)脈錯(cuò)位（TGA/VSD)LOGO PDA肺動(dòng)脈起源于左心室肺動(dòng)脈起源于左心室氧合的肺靜脈血氧合的肺靜脈血LA LA LV LV PA PA 肺肺主動(dòng)脈發(fā)自右心室主動(dòng)脈發(fā)自右心室去氧合靜脈血去氧合靜脈血RA RA RV RV AOAO 全身全身13LOGO左心發(fā)育不良綜合征Company LogoLOGO主動(dòng)脈弓縮窄QuickTime and a decompressorare needed to see this picture.QuickTime and a decompressorare needed to see this picture.主動(dòng)脈縮窄LOGO病因-

4、非心臟血管疾病 新生兒窒息新生兒窒息呼吸道疾病呼吸道疾病感染性疾病感染性疾病嚴(yán)重貧血嚴(yán)重貧血LOGO瓣膜狹窄和返流12345左向右分流右向左分流循環(huán)途徑正常平行循壞LOGO左向右(L 一R)分流v發(fā)生在肺血管阻力改變的早期，肺血管阻力改變決定著心衰和肺循環(huán)充血發(fā)生的時(shí)間和嚴(yán)重程度v臨床表現(xiàn)與年齡、分流的解剖位置有關(guān)。LOGO左向右(L 一R)分流v(1)年齡v早產(chǎn)兒：由于肺動(dòng)脈平滑肌發(fā)育相對(duì)不成熟，往往分流量較大。v足月兒：到生后4-6周肺血管阻力明顯下降，才出現(xiàn)明顯肺血過多癥狀v(2)解剖v相對(duì)于房室瓣的解剖性分流位置左房室瓣是LR分流生理的臨床表現(xiàn)區(qū)別的界標(biāo)LOGO左向右(L 一R)分流v

5、近房室瓣的LR分流在新生兒?？赡褪?，肺血流增加而無肺動(dòng)脈高壓的癥狀(如ASD)，右心室超負(fù)荷可導(dǎo)致右心室擴(kuò)大。v分流遠(yuǎn)離房室瓣如VSD和PDA，允許大量的體循環(huán)血進(jìn)入肺循環(huán)，臨床上癥狀出現(xiàn)早，表現(xiàn)為氣促、喂養(yǎng)困難、生長發(fā)育落后和反復(fù)呼吸道感染LOGO右向左(RL)分流v患兒通常有發(fā)紺，肺血流梗阻的程度和肺體循環(huán)相通的部位決定臨床表現(xiàn)v肺體循環(huán)相通也是維持心輸出量的基礎(chǔ)。v對(duì)這類病人應(yīng)強(qiáng)調(diào)通過有效的肺血流解決發(fā)紺，而非立即解決發(fā)紺為治療目的，否則將會(huì)提高肺血管阻力，增加心室后負(fù)荷和降低心室舒張的順應(yīng)性。LOGO右向左(RL)分流v因此，對(duì)無發(fā)紺和輕度發(fā)紺的RL分流先心，應(yīng)警惕貧血或過量的肺血流有

6、發(fā)展至心衰的傾向v合適的氧合(SO，80-85 ，PaO2 40 mmHg)對(duì)這類病人正常生長、保護(hù)肺循環(huán)和心肌功能較正常氧合更恰當(dāng)。LOGO平行循環(huán)v最多見于大血管錯(cuò)位v兩個(gè)大循環(huán)間交通發(fā)生在動(dòng)脈水平最佳（房室瓣前分流）v而房室瓣后的分流如PDA、VSD的方向和量取決于體循環(huán)阻力和肺血管阻力。LOGO平行循環(huán)v當(dāng)新生兒成熟血管阻力下降低于體循環(huán)阻力時(shí)，分流朝著肺體循環(huán)，而減少體循環(huán)血量，結(jié)果盡管肺血流過量，但不能提供相應(yīng)的混合血液和改善體循環(huán)血氧含量，甚至還可導(dǎo)致心衰的發(fā)生LOGO臨床表現(xiàn)v圍生期最常表現(xiàn)為心源性休克v區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性心源性休克非常重要。v心源性休克治療目的在于恢復(fù)理想的血

7、流動(dòng)力學(xué)，糾正代謝紊亂和減輕炎癥反應(yīng)。LOGO臨床表現(xiàn)心功能減退的表現(xiàn)心功能減退的表現(xiàn)1肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)( (左心衰竭左心衰竭) )2體循環(huán)淤血的表現(xiàn)（右心衰竭）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)（右心衰竭）3新生兒左、右心衰竭不易截然分開，常表現(xiàn)全心衰竭。LOGO臨床表現(xiàn) 喂養(yǎng)困難，體重增加過多或非預(yù)期的體重增加周圍循環(huán)不良水腫:出現(xiàn)較晚心動(dòng)過速:足月兒心率160次min，早產(chǎn)兒180次min肝臟腫大:在肋下3 cmLOGO臨床表現(xiàn) 呼吸急促奔馬律：心功能改善即消失原發(fā)病體征LOGO新生兒心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)LOGO診斷標(biāo)準(zhǔn)vBenson 于1992 年提出新生兒心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)v與上述心衰診斷各項(xiàng)

8、相比除無第1 項(xiàng)和心率略不同外，余基本相同。但規(guī)定診斷標(biāo)準(zhǔn)比較簡單，可做參考。LOGOBenson 1992 診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸急促；呼吸急促；心動(dòng)過速，心動(dòng)過速，150次次/ 分；分；心臟增大：心臟增大：X 線線 （CTR 0.6 )或超聲或超聲 心動(dòng)圖提示心臟擴(kuò)大；心動(dòng)圖提示心臟擴(kuò)大；濕肺。濕肺。肝臟增大，肝臟增大， 3cm3cm奔馬律奔馬律明顯肺水腫明顯肺水腫具備以具備以下下3項(xiàng)考項(xiàng)考慮心衰慮心衰以下以下1 1項(xiàng)確診心衰項(xiàng)確診心衰+ + + +LOGO新生兒心力衰竭的治療新生兒心力衰竭的治療病因治療病因治療1一般治療一般治療2藥物治療藥物治療3非藥物治療非藥物治療4LOGO12345關(guān)閉PDA

9、 使用布洛芬復(fù)雜心臟畸形應(yīng)盡早手術(shù)糾正低血糖、低血鈣及貧血糾正心律失?？垢腥究垢腥静∫蛑委烲OGO一般治療供氧供氧：對(duì)動(dòng)脈對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管開放依賴導(dǎo)管開放依賴生存之先天心生存之先天心臟病患兒供氧臟病患兒供氧應(yīng)慎重，因血應(yīng)慎重，因血氧增高可使動(dòng)氧增高可使動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉。脈導(dǎo)管關(guān)閉。一般護(hù)理一般護(hù)理：重重癥監(jiān)護(hù)）。肺癥監(jiān)護(hù)）。肺水腫時(shí)取半臥水腫時(shí)取半臥位，控制輸液位，控制輸液量及滴速，必量及滴速，必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑。1234補(bǔ)液補(bǔ)液：一般為一般為80100ml/kg.d ，凡有水腫，凡有水腫者可適當(dāng)限液者可適當(dāng)限液為為4080ml/kg.d糾正代謝紊糾正代謝紊亂亂：監(jiān)測血：監(jiān)測血?dú)?，糾正酸氣，糾正

10、酸堿紊亂，糾堿紊亂，糾正低血糖、正低血糖、低血鈣、低低血鈣、低或高血鉀癥或高血鉀癥。LOGO藥物治療磷酸二酯酶磷酸二酯酶抑制劑抑制劑利尿劑利尿劑洋地黃類藥物洋地黃類藥物血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑ACEI+ARBACEI+ARBB B受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑B-B-受體阻滯劑受體阻滯劑營養(yǎng)心肌及糾營養(yǎng)心肌及糾正心律失常正心律失常LOGO洋地黃的應(yīng)用（1）藥物動(dòng)力學(xué)作用：增強(qiáng)心肌收縮力，增加心搏出量。減慢心率，改善靜脈淤血,增加尿量 。（2）制劑的選擇 推薦應(yīng)用地高辛，作用可靠，吸收和排泄迅速。口服1小時(shí)后濃度達(dá)最高峰。半衰期 32.5小時(shí)。蓄積作用不大，即便出現(xiàn)中毒，作用時(shí)間短暫，使用較安全。LOGO洋地

11、黃的應(yīng)用v國際已廣泛使用- 甲基地高辛（ -methyl digoxin） , 其優(yōu)點(diǎn)在于口服吸收好，蓄積作用小。v急性心衰時(shí)也可選用西地蘭（Cediland）。LOGO 近年來國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為小兒使用劑量較前偏小。v原因： 新生兒紅細(xì)胞內(nèi)有更多的地高辛受體。 新生兒尤其是早產(chǎn)兒藥物半衰期比成人 長，早產(chǎn)兒為5772 小時(shí)，足月兒為3570 小時(shí)。 新生兒肝腎功能不成熟，廓清率較低。 故新生兒應(yīng)采用較小劑量。用法及用量LOGO地高辛的用法及用量 地高辛飽和量（mg/kg） 維持量 口服 靜脈注射早產(chǎn)兒 0.020.025 3/4口服量 1/41/5飽和量 分2次足月兒 0.03 3/4口服量

12、 1/41/5飽和量 分2次 LOGO飽和量法 適用于重癥心衰 首次劑量為飽和量的1/2 ，靜脈注射。 余量分2 次，每間隔46小時(shí)重復(fù)1 次。 末次給藥12 小時(shí)后給予維持量，用量為飽和量的1/41/5 ，分兩次，每12 小時(shí)1次。LOGO藥量、用藥時(shí)間掌握v地高辛的需要量可根據(jù)臨床表現(xiàn)調(diào)節(jié)，如療效不足可適當(dāng)增加劑量v維持時(shí)間長短，視病情而定。一般可在心衰糾正，病情穩(wěn)定2448小時(shí)后停藥。v心率、呼吸頻率恢復(fù)正常、肝臟縮小是地高辛有效指標(biāo)。LOGO維持量法v適用于輕癥或較慢的心衰患兒，每日用飽和量的1/4，經(jīng)57 天達(dá)穩(wěn)定的血濃度。v急性心衰時(shí)可用西地蘭靜脈注射，劑量為0.010.015mg

13、/kg，必要時(shí)間隔23 小時(shí)重復(fù)1 次，一般用藥12 次后，改為地高辛靜脈給藥， 24小時(shí)內(nèi)均勻速度完成洋地黃化。LOGO地高辛血藥濃度v地高辛口服56 小時(shí)后心肌組織和血清地高辛濃度呈恒定關(guān)系?？梢匝宓馗咝了阶鳛榉磻?yīng)心肌的藥物濃度指標(biāo)。v新生兒體內(nèi)有內(nèi)源性地的洋地黃類藥物，故應(yīng)用地高辛前應(yīng)測地高辛基礎(chǔ)值。LOGO地高辛血藥濃度v地高辛有效濃度為0.82ng/ml 。v新生兒超過4ng/ml 時(shí)，則可出現(xiàn)毒性反應(yīng)，在3.5ng/ml 以下時(shí)，很少發(fā)生洋地黃中毒。但注意有時(shí)中毒量和有效量可交叉。LOGO洋地黃中毒v新生兒洋地黃中毒癥狀不典型。v主要表現(xiàn)：嗜睡、拒奶、心律異常，用藥過程中如出現(xiàn)

14、心率100 次/ 分，或出現(xiàn)早搏則為常見的中毒表現(xiàn)。v下列情況易發(fā)生中毒：早產(chǎn)、低氧血癥、低鉀血癥、高鈣血癥，心肌炎及嚴(yán)重的肝腎疾病均易引起洋地黃中毒。LOGO12立即停藥，監(jiān)測心電圖。立即停藥，監(jiān)測心電圖。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152血清鉀低或正常，腎功能正常者，用血清鉀低或正常，腎功能正常者，用0.15%0.3% 0.15%0.3% 氯化鉀點(diǎn)滴氯化鉀點(diǎn)滴總量不超過總量不超過2mmol/kg, 2mmol/kg, 有有II II 度以上房室傳導(dǎo)阻滯者度以上房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。禁用。洋地黃中毒處理LOGO34有室性心律失常者選苯妥因23mg/kg,35 分鐘靜脈緩慢注射。

15、或利多卡因靜脈注射每次12mg/kg., 必要時(shí)510 分鐘重復(fù)1 次，總量不超過5mg/kg 。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯或II 或III 度房室傳導(dǎo)阻滯者可用阿托品0.010.03mg/kg靜脈或皮下注射，或靜脈注射異丙腎上腺素0.150.2g/kg.min，必要時(shí)用臨時(shí)心內(nèi)起搏。洋地黃中毒處理LOGO5 也可用抗地高辛抗體,1mg 地高辛需要1000mg 地高辛抗體。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152洋地黃中毒處理LOGO 此類藥有增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量的作用。新生兒多用多巴胺和多巴酚丁胺。 - 受體激動(dòng)劑LOGO 多巴

16、胺選擇性的作用于多巴胺受體，使腎、腸系膜、腦及冠狀動(dòng)脈等血管擴(kuò)張，尤其是腎血管。使心排血指數(shù)增加，周圍血管阻力降低，腎小球?yàn)V過率腎血流量增加而利尿。LOGO多巴胺小劑量25g/kg.min 具有正性肌力和擴(kuò)張血管作用。大劑量10g/kg.min 血管收縮心率加快，心排出量反而降低。LOGO多巴酚丁胺v有較強(qiáng)的正性肌力作用，對(duì)周圍血管作用弱，無選擇性血管擴(kuò)張作用。v劑量510g/kg.min 。LOGO- 受體激動(dòng)劑 異丙腎上腺素 0.01-0.05ug/kg*min 腎上腺素 0.01-0.05ug/kg*minLOGO磷酸二酯酶抑制劑此類藥物增加心肌和血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（CAMP)濃

17、度，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加，心肌收縮力增加。亦可擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟前后負(fù)荷。LOGO應(yīng)監(jiān)測血壓、心率。長期應(yīng)用副作用有心律失常、血小板減少、胃腸功能障礙、腎性尿毒癥等有人報(bào)道長期應(yīng)用會(huì)增加病死率，故僅用于急性心力衰竭磷酸二酯酶抑制劑LOGO磷酸二酯酶抑制劑 氨力農(nóng)(amrinone) 米力農(nóng)(Milrinone） CAMP 加強(qiáng)心肌收縮力LOGO磷酸二酯酶抑制劑 美國多中心研究結(jié)果（2003年） 心肌收縮力增加、CI增加、心肌耗氧不增加，后負(fù)荷減少、改善心功能，負(fù)荷用藥時(shí)，可使BP下降小兒副作用明顯比成人少LOGO磷酸二酯酶抑制劑副作用（文獻(xiàn)報(bào)道）成人：室性心律失常、血壓下降、頭痛小兒：

18、波士頓兒童醫(yī)院：無一例有副作用 新華醫(yī)院CICU：室早 6.4% Pt 下降 9.1%LOGO磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)負(fù)荷量0.51.0mg/kg iv (30min-60min）維持量510g/kg*mim米力農(nóng)負(fù)荷量2575ug/kg iv (30min-60min）維持量0.25 0.75g/kg*mimLOGO使用血管擴(kuò)張劑減輕心泵前后負(fù)荷，從而增加心排血量，并可使心室壁張力下降，致心肌耗氧量有所減少，心肌代謝有所改善。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152血管擴(kuò)張劑LOGO第一類第一類第二類第二類第三類第三類擴(kuò)張靜脈血管，減少靜脈回流，減輕前負(fù)荷。（硝酸甘油、硝酸異山梨醇）

19、動(dòng)、靜脈皆擴(kuò)張。（硝普鈉、哌唑嗪）中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑作用于小動(dòng)脈，松弛動(dòng)脈血管床，減少心臟排血阻抗，增加心排血量。（酚妥拉明、酚卞明、硝苯吡啶）LOGO用法藥物 用藥途徑 劑量硝酸甘油 靜滴 0.5-3g/kg.min硝酸異山梨醇 經(jīng)口 0.5mg/kg.d酚妥拉明 靜滴 1-5g/kg.min酚卞明 靜滴 1-2mg/kg.min硝苯吡啶 經(jīng)口 0.3mg/kg.d硝普鈉 靜滴 0.5-3g/kg.minLOGO血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI ）可抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性，使血管緊張素II 生成減少，小動(dòng)脈擴(kuò)張，后負(fù)荷減低。還可使醛固酮分泌

20、減少，水鈉潴留減少，降低前負(fù)荷。LOGO血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI ） 巰甲丙脯酸（ captopril 開搏通）本藥對(duì)嚴(yán)重心力衰竭療效明顯。 血鉀升高、粒細(xì)胞減少和蛋白尿等。 新生兒口服劑量 每次0.1mg/kg，每日23次， 逐漸增加至1mg/kg.d。副作用副作用LOGO 乙丙脯氨酸（ enalapril ）：作用與巰甲丙脯酸相似，無巰甲丙脯酸的副作用，用藥后起作用慢，但持續(xù)時(shí)間長，一天服12 次即可。 用藥后血壓下降較明顯，用藥要從小劑量開始。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI ）注意注意LOGO血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI ）開始劑量0.1mg/kg.d 逐漸增加最大量不超過0.

21、5mg/kg.d, 分2次服LOGO血管緊張素II受體拮抗劑（ARB） 作用于ACEI不耐受或效果不佳患兒 洛沙坦 1-2mg/kg*d, qdLOGO作用于腎小管的不同部位，可減輕肺水腫，降低血容量、回心血量及心室充盈壓，達(dá)到減低前負(fù)荷的作用中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152利尿劑LOGO主要是速尿類，是強(qiáng)利尿劑。作用于遠(yuǎn)曲小管，作用弱于速尿，但在腎小球?yàn)V過率下降時(shí)仍有效。也作用于遠(yuǎn)曲小管，保鉀利尿。噻嗪類利尿劑保鉀利尿劑髓襻利尿劑利尿劑LOGO利尿劑v需長期應(yīng)用利尿劑者宜選擇氯噻嗪或雙氫氯噻嗪，加服安體舒通，前者利尿的同時(shí)失鉀較多，后者有保鉀作用，故二者合用較為合理。 安體

22、舒通有抗醛固酮作用有益于心衰的治療近年來發(fā)現(xiàn)近年來發(fā)現(xiàn)LOGO利尿劑的用法及劑量 藥名 用法 劑量（mg/kg.d ） 速尿 靜注 1 口服 23 利尿酸 靜注 1 口服 23 氯噻嗪 口服 23 雙氫氯噻嗪 口服 23LOGO心肌營養(yǎng)心肌營養(yǎng)磷酸肌酸鈉磷酸肌酸鈉 12果糖二磷酸鈉果糖二磷酸鈉 3維生素維生素C4輔酶輔酶Q10Q10和輔酶和輔酶A A5ATPATP中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152LOGO主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）膜肺（膜肺（ECOM）心室輔助裝置（心室輔助裝置（VAD）心臟移植心臟移植非藥物治療LOGO在心衰急性失代償期糾正血流動(dòng)力學(xué)是治療心衰的主要方面，而心衰的長期有效治療需要關(guān)注神經(jīng)激素的紊亂糾正神經(jīng)激素異常對(duì)心肌功能衰竭的自然過程有利，此方