喉癌科內課件

1、喉癌喉癌主要內容主要內容概述概述 診斷診斷病因病因 臨床分期臨床分期喉的解剖及淋巴引流喉的解剖及淋巴引流 治療原則治療原則病理病理 放射治療放射治療臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 療效及影響預后的因素療效及影響預后的因素輔助檢查輔助檢查 放療并發(fā)癥及處理放療并發(fā)癥及處理n是頭頸部常見的惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤5.77.6%，占耳鼻咽喉惡性腫瘤7.935%。n我國華北和東北地區(qū)發(fā)病率高；城市高于農村；重污染地區(qū)高于輕污染地區(qū)，男：女41，年齡：高發(fā)于5070歲。概述概述 癌前病變 所謂癌前病變是指一類比正常黏膜或其他良性病變更易發(fā)生癌變的病理學變化。喉癌前病變主要有喉角化癥、喉白斑病、聲帶黏膜重度不典型增生、

2、成人型慢性肥厚型喉炎及成人型喉乳頭狀瘤。癌前病變在內源性和外源性有害因素作用下可演變成癌。n喉癌的病因至今仍不是十分明了，與以下因素有關n吸煙整個呼吸系統(tǒng)的腫瘤都與吸煙有關。n飲酒臨床觀察和流行病學調查結果均顯示慢性酒精攝入與喉癌發(fā)生有一定相關性。飲酒患喉癌的危險度是非飲酒者的1.54.4倍。n病毒感染成年型喉乳頭狀瘤是由人乳頭狀瘤病毒引起的病毒源性腫瘤，目前認為是喉癌的癌前病變。尤其是高危型HPV-16/18與喉癌的發(fā)生關系比較密切。n環(huán)境因素多種環(huán)境因素可能與喉癌發(fā)生有關，其中包括各種有機化合物，化學煙霧，生產性粉塵和廢氣和烷基化物等。n性激素喉癌的發(fā)病率男性明顯高于女性。研究表明喉癌患者

3、體內雄激素水平相對較高，而雌激素則降低。n放射線長期接觸鐳、鈾、氡等放射性同位素可引起惡性腫瘤。n微量元素缺乏體內某些微量元素，如Zn、Se等缺乏可引起酶的結構和功能發(fā)生改變，影響細胞的分裂和增殖，導致基因突變。病 因喉的解剖學結構及淋巴引流喉：在頸前正中，舌骨下、第喉：在頸前正中，舌骨下、第3頸椎至第頸椎至第5頸椎平面，上通喉咽，下接氣管（氣道門戶）頸椎平面，上通喉咽，下接氣管（氣道門戶）n聲門上區(qū)：指聲帶以上的喉部，分兩個亞區(qū) 喉上部（包括邊緣區(qū)）：舌骨上會厭（包括會厭尖，舌面和喉面），杓會厭襞，杓會厭襞喉面，杓狀軟骨； 聲門上部（不包括喉上部）：舌骨下會厭喉面，室?guī)?，喉室。n聲門區(qū)：聲帶

4、，前、后聯(lián)合及聲帶游離緣下0.5cm范圍內的區(qū)域。n聲門下區(qū)：指聲門區(qū)以下至環(huán)狀軟骨下緣水平，長約2cm，包括聲帶游離緣下5mm至第一氣管環(huán)上緣之間的結構。聲門下型聲門下型：常見于頸中深、頸下深常見于頸中深、頸下深淋巴結即淋巴結即區(qū)及區(qū)及區(qū)，以及氣管食管周區(qū)，以及氣管食管周圍淋巴結轉移（圍淋巴結轉移（ 區(qū)）。）。環(huán)甲膜環(huán)甲膜頸深下淋巴結。頸深下淋巴結。最后可至鎖骨上和上縱膈淋巴最后可至鎖骨上和上縱膈淋巴結。結。聲門上型聲門上型：淋巴管豐富，淋巴管豐富，多見于頸多見于頸深淋巴結的上、中組（深淋巴結的上、中組（區(qū)及區(qū)及區(qū)）。區(qū)）。甲舌膜甲舌膜頸深上淋巴結頸深上淋巴結 聲門型聲門型: :淋巴管甚少，

5、早期很少發(fā)生淋巴管甚少，早期很少發(fā)生轉移。轉移。淋巴回流淋巴回流n區(qū)：頦下及頜下淋巴結區(qū)。n區(qū)：頸內靜脈淋巴結上群。n區(qū)：頸內靜脈淋巴結中群。n區(qū)：頸內靜脈淋巴結下群。n區(qū)：頸后三角淋巴結群。n區(qū)：氣管食管旁淋巴結。淋巴結分區(qū)n大體形態(tài)分類大體形態(tài)分類：潰瘍浸潤型、結節(jié)型或包塊型、菜花型、混合型n原發(fā)性喉惡性腫瘤以鱗狀細胞癌為主，占93-99%，以分化較好者（、）為主。腺癌、未分化癌、淋巴瘤、肉瘤極少見。n喉癌可發(fā)生于喉內所有區(qū)域：喉癌可發(fā)生于喉內所有區(qū)域： 聲門癌最為多見，約60%，分化程度最好，多位于聲帶前1/3-2/3，轉移較少 。 聲門上區(qū)癌次之，約占30-40%，分化較差，但有些地區(qū)

6、，如我國東北地區(qū)則以聲門上型癌較多，早期易發(fā)生頸部淋巴結轉移，預后亦差。 聲門下區(qū)癌極為少見，約占5%，分化類型介于兩者之間，因環(huán)狀軟骨粘膜層淋巴網豐富，易出現(xiàn)氣管旁和上縱膈淋巴結轉移。 。病 理n早期癥狀喉部有異物感，咽部不適，腫瘤表面潰爛時，則有咽痛，可反射至耳部，甚至影響吞咽。晚期痰中帶血，聲嘶啞，呼吸難常有臭味。臨床表現(xiàn)聲門上型n早期癥狀為聲音改變。此型發(fā)展較慢，由于聲帶淋巴管很少，不易向頸淋巴結轉移，主要癥狀為聲嘶，腫瘤增大時，可出現(xiàn)喉阻塞，喉鳴和呼吸困難。 聲門型n該區(qū)較為隱匿，不易在常規(guī)喉鏡檢查中發(fā)現(xiàn)。n早期可無癥狀，以后則發(fā)生咳嗽、血痰，晚期，向上侵犯聲帶可有聲嘶。由于聲門下區(qū)

7、被癌腫堵塞，常有呼吸困難。亦有穿破環(huán)甲膜，侵入甲狀腺，頸前軟組織。常有氣管前或氣管旁淋巴結轉移。聲門下型n是指原發(fā)于喉室的癌腫，跨越兩個解剖區(qū)域即聲門上區(qū)及聲是指原發(fā)于喉室的癌腫，跨越兩個解剖區(qū)域即聲門上區(qū)及聲門區(qū)，癌組織在粘膜下浸潤擴展，以廣泛浸潤聲門旁間隙為門區(qū)，癌組織在粘膜下浸潤擴展，以廣泛浸潤聲門旁間隙為特征。特征。n特點：特點：1、聲嘶為首發(fā)癥狀，常有一側聲帶固定。 2、吞咽困難及呼吸困難（聲、室?guī)纫坡曢T狹窄） 3、喉鏡檢查未見腫物 4、由于腫瘤在粘膜下浸潤，活檢常（）。 5、易向聲門旁間隙擴散，侵及甲狀軟骨。跨聲門型n喉癌的擴散轉移與腫瘤的原發(fā)部位、腫瘤細胞的分化程度、癌腫的大小

8、及患者對腫瘤的免疫力等密切相關，其途徑有：n1.直接擴散n喉癌易循黏膜表面，或黏膜下浸潤，擴大其病變。原發(fā)于會厭的聲門上型癌可經會厭軟骨上的血管和神經小孔或破壞之會厭軟骨向前侵犯會厭前間隙、會厭谷、舌根。杓會厭襞癌向外擴散至梨狀窩、喉咽側壁。聲門型癌易向前侵及前聯(lián)合及對側聲帶；晚期也可破壞甲狀軟骨，使喉體膨大，并有頸前軟組織浸潤。聲門下型癌可向下直接侵犯氣管，向前外可窮破環(huán)甲膜至頸前肌層，向兩側侵及甲狀腺，向后累及食管前壁；n2.淋巴轉移n轉移部位多見于頸深上組的頸總動脈分叉處淋巴結（頸動脈三角LN），然后循頸內靜脈向上、F淋巴結轉移。聲門下型癌多轉移至喉前及氣管旁淋巴結；n3.血行轉移n可循

9、血循環(huán)向全身轉移至肺（73%）、肝、骨、腎、腦垂體等。擴散轉移檢查及診斷n（一）臨床檢查（一）臨床檢查n1.觀察喉外形；n2.頸部淋巴結檢查；n3.喉摩擦音檢查；n4.口腔、口咽的檢查 目的：a.除外口腔第二原發(fā)腫瘤；b.觀察喉病變是否侵犯口咽；c.常規(guī)行放療前口腔處理。 （二）內鏡檢查（二）內鏡檢查n1.間接喉鏡、光導纖維喉鏡檢查 注意喉鏡下腫瘤形態(tài)，如屬于菜花樣、潰瘍樣、結節(jié)狀或包塊狀等，表面有無壞死，聲帶是否活動，周圍臨近結構如口咽、下咽是否受侵等。會厭喉面根部、前聯(lián)合處等部位，較為隱蔽，要詳細檢查，以防漏診。n2.食管鏡檢：為常規(guī)檢查，以除外同時合并食管第二原發(fā)癌的可能。 （三）輔助檢

10、查（三）輔助檢查n1.喉CT、MRI檢查n2.胸部X線片、下咽喉鏡造影n3.頸部、腹部超聲聲門上型喉癌聲門型喉癌聲門下型喉癌n喉結核： 聲嘶為主，喉痛劇烈，喉鏡檢查見喉粘膜蒼白水腫，伴多個淺潰瘍。胸部X線檢查多有活動性肺結核。喉部活檢診斷。n喉乳頭狀瘤： 兒童好發(fā)，病程長，聲門運動好，主要表現(xiàn)為聲嘶，腫瘤可單發(fā)或多發(fā)，乳頭狀，淺紅色或灰白色，肉眼較難與喉癌鑒別，活檢確診。n喉梅毒 聲嘶粗而有力，喉痛較輕，病于喉前部，喉鏡檢查見粘膜紅腫，常有隆起的梅毒結節(jié)和深潰瘍。有性病史，血清反應陽性。血清學檢查及喉部活檢確診。n聲帶息肉和結節(jié)： 表面光滑，基底無浸潤，小結兩側對稱。鑒別診斷聲門上型：聲門上型

11、：nT1：腫瘤限于聲門上一側，聲帶活動正常。nT2：侵犯聲門上區(qū)一個以上臨近結構的黏膜，或聲帶受侵，或病變超出聲門上區(qū)，無喉固定。nT3：腫瘤限于喉內，聲帶固定和/或侵犯以下的任何一個結構：環(huán)后區(qū)、會厭前間隙。nT4a：腫瘤侵透甲狀軟骨板和/或侵及喉外組織（可切除）。nT4b: 腫瘤侵及椎前間隙，包裹頸總動脈，或侵及縱膈結構（不可切除）。喉癌的TNM分類T分級按國際抗癌協(xié)會UICC的TNM分類標準（2002）聲門型：聲門型：nT1：腫瘤限于聲帶，可以累及前、后聯(lián)合，聲帶活動正常。nT1a：腫瘤限于一側聲帶。nT1b：腫瘤限于兩側聲帶。nT2：腫瘤累及聲門上區(qū)和/或聲門下區(qū)，或聲帶活動受限。nT

12、3：腫瘤局限于喉內，聲帶固定。nT4a：腫瘤侵及甲狀軟骨，和/或侵及喉外組織（可切除）。nT4b：腫瘤侵及椎前間隙、包裹頸總動脈，或侵及縱膈結構（不可切除）。聲門下型：聲門下型：nT1：腫瘤局限于聲門下區(qū)。nT2：腫瘤累及聲帶，聲帶活動正?；蚴芟?。nT3：腫瘤限于喉內，聲帶固定。nT4a：腫瘤侵及環(huán)狀軟骨，或甲狀軟骨，和/或侵及喉外組織（可切除）。nT4b：腫瘤侵及椎前間隙、包裹頸總動脈，或侵及縱膈結構（不可切除）。 T T分分級級聲門上型聲門上型聲門型聲門型聲門下型聲門下型T T1 1限于聲門上區(qū)的一個亞限于聲門上區(qū)的一個亞區(qū)，聲帶活動正常區(qū)，聲帶活動正常侵犯聲帶侵犯聲帶( (達前或后聯(lián)合達

13、前或后聯(lián)合),),聲帶限于一側聲帶聲帶限于一側聲帶 T T1b1b 雙側聲帶受侵雙側聲帶受侵限于聲門下限于聲門下T T2 2 一個亞區(qū)、侵犯聲門一個亞區(qū)、侵犯聲門或舌根黏膜、會厭谷、或舌根黏膜、會厭谷、梨狀窩內壁黏膜，無聲梨狀窩內壁黏膜，無聲帶固定。帶固定。向聲門上和向聲門上和/ /或下侵犯或下侵犯, ,和和/ /或伴聲帶活動受限或伴聲帶活動受限侵及聲帶，聲帶活動正侵及聲帶，聲帶活動正?；蚴芟蕹；蚴芟轙 T3 3限于喉內，聲帶固定，限于喉內，聲帶固定，侵犯：環(huán)后區(qū)、會厭前侵犯：環(huán)后區(qū)、會厭前間隙、聲門旁隙，伴有間隙、聲門旁隙，伴有甲狀軟骨局灶破壞（內甲狀軟骨局灶破壞（內板）板）限于喉內，聲帶固

14、定，侵犯限于喉內，聲帶固定，侵犯聲門旁間隙，伴有甲狀軟骨聲門旁間隙，伴有甲狀軟骨局灶破壞（內板）局灶破壞（內板）限于喉內，伴聲帶固定限于喉內，伴聲帶固定T T4a4aT T4b4b侵透甲狀軟骨板，達氣侵透甲狀軟骨板，達氣管、頸部軟組織、帶狀管、頸部軟組織、帶狀肌、甲狀腺、食管等肌、甲狀腺、食管等侵及椎前間隙，包裹頸侵及椎前間隙，包裹頸總動脈，侵及縱隔結構總動脈，侵及縱隔結構侵透甲狀軟骨板，達氣管、侵透甲狀軟骨板，達氣管、包括舌骨在內的頸部軟組織、包括舌骨在內的頸部軟組織、帶狀肌、甲狀腺、食管帶狀肌、甲狀腺、食管侵及椎前間隙，侵及結構，侵及椎前間隙，侵及結構，或包裹頸總動脈或包裹頸總動脈侵透環(huán)或

15、甲骨板，達氣侵透環(huán)或甲骨板，達氣管、頸組織包括舌外肌、管、頸組織包括舌外肌、帶狀肌、甲狀腺、食管帶狀肌、甲狀腺、食管侵及椎前間隙，侵及結侵及椎前間隙，侵及結構，或包裹頸總動脈構，或包裹頸總動脈nN0：局部淋巴結無明顯轉移。nN1：同側單個淋巴結轉移，3 cm。nN2：同側單個淋巴結轉移，最大直徑3cm，6cm或同側有多個淋巴結轉移，但最大徑均6cm或雙側或對側淋巴結轉移，但最大徑均6cm 。nN3：轉移淋巴結之最大直徑6cm。喉癌的TNM分類-N分級按UICC的TNM分類標準nM0：無明顯遠處轉移。nM1：有遠處轉移。nMx：遠處轉移無法判斷。 喉癌的TNM分類-M分級按UICC的TNM分類標

16、準nO期期 TisN0M0n期期 T1N0M0n期期 T2N0M0n期期 T3N0M0;T1，2，3N1M0n期期 A T4aN0，1M0；任何任何T N2M0 B 任何任何T N3M0；T4b任何任何N M0 C 任何任何T 任何任何N M1n主要為手術和放射治療 手術治療：為治療喉癌的主要手段。 放射治療：單純放療、術前放療、術后放療。 任何部位的早期喉癌（T1、T2，N0）手術、放療的總生存率相似，而發(fā)射治療后發(fā)音功能明顯好于手術治療者，且放療失敗者，手術有較高挽救成功率，因此多主張放療為首選n化學治療：喉癌中98%左右為鱗狀細胞癌，常對化療不太敏感。n生物治療：主要包括生物反應調節(jié)和基

17、因治療。治療原則手術治療原則n期、期病例經術前放射治療后行全喉切除術或根據(jù)情況行保留喉功能的手術。n放療后復發(fā)者可行手術挽救。n伴嚴重喉阻塞的喉癌病例可先手術切除，術后根據(jù)具體情況決定是否需要術后放射治療。n有頸部淋巴結轉移者，一般應做頸部淋巴結清掃術，原發(fā)灶的處理分兩種情況，如較局限（屬T1、T2期），可用放射治療控制原發(fā)灶，放療后休息2-4周行頸清掃術；如原發(fā)病灶范圍廣泛如T3、T4病變，放療不能控制，應以手術為主，行術前放療+手術或手術+術后放療等綜合治療。放射治療 治療原則：治療原則：n1.早期喉癌（、期早）可首選根治性放射治療。n2.晚期病例可作計劃性術前放射治療。n3低分化癌或未分

18、化癌應首選放射治療。n4.晚期病人的姑息減癥治療。n5.術后放射治療指征 手術切緣不干凈、殘存或安全界不夠 局部晚期病變如T3、T4病變 廣泛性的淋巴結轉移2個，或淋巴結包膜受侵、或轉移淋巴結直徑超過3cm 軟骨受侵 周圍神經受侵 頸部軟組織受侵 放射治療 術后放療的病例如有以下指征，則氣管造瘺口必須包括在術后放療的病例如有以下指征，則氣管造瘺口必須包括在照射野內照射野內:n病變侵及聲門下區(qū)n術前行緊急氣管切開術者n頸部軟組織受侵（包括淋巴結包膜外受侵）n氣管切緣陽性或安全界不夠n氣管切痕通過造瘺口 術后放療一般在術后3-4周開始，最遲不超過6周。高危病例應限制在4周內開始。放射治療 相對禁忌

19、癥相對禁忌癥n腫瘤或腫瘤周圍組織明顯水腫者n腫瘤或腫瘤周圍組織有廣泛的壞死或嚴重感染n腫瘤嚴重阻塞氣道，伴有呼吸困難者放療技術n（一）常規(guī)放療技術n1.能量選擇能量選擇：聲門癌位置表淺且多位于聲帶的前1/3-1/2，故60GO或4MV直線加速器為首選。6MV的高能X線，由于劑量建成效應的影響可造成聲帶前部至頸前緣的低劑量區(qū)，治療早期聲門癌的效果要低于60GO或4MV，可采取措施彌補，如：楔形板、多照射野照射、分次劑量加大、超分割技術。對聲門上、下區(qū)癌影響不大。n2.體位n3.定位 體表定位法、普通模擬機定位法、CT模擬機定位法n4.分割方式：通常采用常規(guī)分割照射法，即每日1次，每周5次。分割劑

20、量為1.8-2Gy，但研究證實分次劑量2Gy的局控率差，主張不要低于2Gy。 T1病變，采用常規(guī)分割照射技術及分次劑量。 T2病變，尤其病變范圍較廣者，可采用分次劑量相應增加如2.1-2.3Gy。 T3、T4超分割或加速超分割照射技術、或提高單次分割劑量。適形放療技術n早期聲門癌：病變較小，喉活動度范圍較大，常規(guī)小野放療可或滿意療效，且無明顯并發(fā)癥，一般不考慮適形放療。n晚期病變、或聲門上、下區(qū)癌：照射野較大，劑量較高，常規(guī)放療損傷較明顯，考慮適形放療。n喉癌適形放療技術操作步驟晚期喉癌靶區(qū)設計原則國外： 分原發(fā)腫瘤的CTV和頸部淋巴引流區(qū)的CTV原發(fā)腫瘤的CTV是影像所顯示瘤體勾畫GTV基礎上外放1cm，CTV再外放3-5mm為PTV。分別給量：分別給量：瘤體PTV 2.2Gy/f，66Gy/30f；預防的淋巴引流區(qū)如為高危區(qū)：60Gy/30f，2.0Gy/f；低位區(qū)54Gy/30f，1.8Gy/f。淋巴引流區(qū)的淋巴引流區(qū)的CTVCTV： 聲門上區(qū)病變應包括雙側頸部-區(qū)淋巴引流區(qū)； T3-4聲門癌靶區(qū)勾畫同聲門上區(qū)； 聲門下區(qū)病變在聲門上區(qū)勾畫的基礎上包括雙側頸部區(qū)淋巴結。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院的靶區(qū)勾畫原則nGTV包括影響所見的原發(fā)腫瘤及轉移的淋巴結；nCTV1包括GTV、全部喉結構、梨狀窩、舌會厭溪、聲門旁間隙、會厭前間隙、和整個甲狀軟