胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)步驟

1、胰十二指腸切除術(shù)( Whipple procdure1 麻醉: 全麻。2 體位: 仰臥位。3 切口 :1、右上腹經(jīng)腹直肌切口?上自劍突右，下至臍下23cm。 II 、上腹正中切 口，上自劍突向下繞臍至臍下23cmIII 、上腹肋緣下“屋頂口 ，自右側(cè)鎖骨中線至左側(cè)腋前線。4 膽囊減壓 : 因膽道下段梗阻， 膽囊壓力很大， 膽囊明顯擴(kuò)張、 水腫、 甚至合并有膽管炎。及時(shí)減壓可以改善術(shù)野顯露，另外可以迅速引流減輕水腫及改善肝功能。保 護(hù)膽囊周圍組織后?用電刀在膽囊底部切開(kāi)一個(gè)小口，因壓力大，膽汁即自動(dòng)噴出，吸盡膽汁后，可置入一橡皮管并予以結(jié)扎固定，引流至體外。5 探查 : 主要探查腫瘤是否侵犯下腔

2、靜脈( IVC 、腸系膜上靜脈( SMV 及門(mén)靜脈 .5先探查腹腔、肝臟及胰周圍淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，再探明腫瘤部位(此步驟可在 膽囊減 壓之前進(jìn)展。6 .2探查下腔靜脈( IVC: 用電刀貼近肝被膜切開(kāi)肝結(jié)腸韌帶，并繼續(xù)向下切開(kāi)局 部升結(jié)腸側(cè)腹膜 , 將升結(jié)腸自右腎脂肪囊完全游離。將結(jié)腸及系膜自十二指腸降部、水平部及胰頭外表上別離?顯露十二指腸降部。沿十二指腸降部側(cè)方切開(kāi)后腹膜。顯露胰頭前方及下腔靜脈，切開(kāi)下腔靜脈前壁與十二指腸降部后壁及胰頭反面之間疏松結(jié)締組織，向內(nèi)側(cè)游離至腹主動(dòng)脈及十二指腸水平部與空腸交界處。十二指腸、胰頭及鉤突反面充分游離后，可以清楚顯示下腔靜脈、左腎靜脈及腹主動(dòng)脈外側(cè)，評(píng)估

3、腫瘤范圍及可切除性。術(shù)者左手自胰頭前方握住十二指腸及胰頭，探查十二指腸及胰頭有無(wú)占位。乳頭部增大或硬結(jié)多為乳頭腫瘤?此時(shí)可切開(kāi)十二指腸進(jìn)一步明確診斷。膽總管下端腫瘤多表現(xiàn)為胰頭外上方 1/2 局部的腫塊: 胰頭腫瘤表現(xiàn)為硬而無(wú)韌性的腫塊。憑 借感覺(jué)難以區(qū)分時(shí)?需組織活檢證實(shí)。對(duì)于胰頭組織內(nèi)觸及包塊或整個(gè)胰頭質(zhì)地較硬 ?應(yīng)經(jīng)十二指腸壁行胰腺穿刺活檢。術(shù)者左手握住十二指腸降部及胰頭病變處，將TROCUT 穿刺針經(jīng)十二指腸降部外側(cè)壁穿入，經(jīng)內(nèi)側(cè)壁穿出 , 進(jìn)入胰腺病變組織內(nèi)， 固 定位置后 , 擊發(fā)切取組織， 一般在病灶不同方位穿刺 4 次，切取 4 條組織塊。7 .3 探查腸系膜上靜脈( SMV:

4、切開(kāi)腸系膜上靜脈外表的外膜，即可進(jìn)入此間隙。用直角鉗插入并鉤住胰腺頸 部下緣向前索引?顯露胰腺前方SMV. 直視下用“花生米 (小紗布球仔細(xì)輕柔的別離SMV 前壁與胰腺頸部反面的疏松粘連。假設(shè)SMV 無(wú)腫瘤侵犯，可以容易的別離至 胰腺頸部上緣。假設(shè)別離受阻，或見(jiàn)SMV 與病灶嚴(yán)密粘連且質(zhì)硬，說(shuō)明已經(jīng)受侵犯, 或終止手術(shù)，或留待經(jīng)胰腺上緣探查后再?zèng)Q定是否切除。不可強(qiáng)行別離，以免大出 血。假設(shè)因過(guò)度肥胖，胰腺頸部下緣顯露SMV有困難，可以在十二指腸水平部切開(kāi)橫結(jié)腸系膜側(cè)面，即可顯露由SMVo也可從胰腺頸部上緣處顯露門(mén)靜脈?從上至下，上下配合探查胰腺前方門(mén)靜脈與SMV O8 .4 探查門(mén)靜脈:的數(shù)支

5、小靜脈，需要逐一結(jié)扎、切斷。再別離膽總管外側(cè)方，該處常有數(shù)枚淋巴 結(jié)，將其別離并切除。最后別離膽總管內(nèi)側(cè)壁?辯認(rèn)膽總管與門(mén)靜脈間的界限?用直角鉗牽引膽總管?直視下用小紗球靠近膽管壁進(jìn)展別離?直至其后壁，將膽管全周游離。正常情況下，膽總管與門(mén)靜脈易于別離、但膽總管下端癌, 常與門(mén)靜脈右側(cè)粘連假設(shè)侵 及門(mén)靜脈 , 側(cè)需了解其侵及范圍及可切除性。膽總管充分游離后，用橡皮帶將其套住牽引 , 顯露門(mén)靜脈右半側(cè)壁?可有12 支來(lái) 自胰腺上緣的靜脈注入門(mén)靜脈，予以結(jié)扎、切斷。識(shí)別胃十二指腸動(dòng)脈并充分游離、結(jié)扎、切斷，顯露門(mén)靜脈前壁。胃十二指腸動(dòng)脈緊鄰?別離時(shí)應(yīng)小心緊貼動(dòng)脈后壁別離?防止損傷門(mén)靜脈。6 切除6

6、切除膽囊: 在決定行胰十二指腸切除術(shù)時(shí)，可先行膽囊切除。6.2 切斷膽管 : 膽管切斷水平應(yīng)在肝總管處, 原那么上切斷應(yīng)當(dāng)距離腫瘤2cm 以 上, 以便保證切緣陰性。先結(jié)扎遠(yuǎn)端、再用于損傷血管鉗夾閉近段肝總管后 , 鄧以切 斷。6.3 斷胃 : 在處理胃右血管及胃大彎血管后 . 于無(wú)血管區(qū)域斷胃。可以用直線切割 閉合器 斷胃?也可用傳統(tǒng)方法斷胃。假設(shè)僅僅將胃竇切除、尚應(yīng)當(dāng)行迷走神經(jīng)切斷術(shù)。6.4 斷胰腺頸部: 胰腺上、下緣內(nèi)有豐富的動(dòng)脈吻合支，應(yīng)各縫合兩針以便減少胰腺切開(kāi)時(shí)的出血。經(jīng)胰腺頸部前方插入血管鉗以保護(hù)其前方的 SMV 后，切斷胰腺頸部 , 其切線應(yīng)距腫瘤邊緣 2cm 以上。先用電刀切

7、開(kāi)胰腺被膜，然后用小刀切斷胰腺實(shí) 質(zhì)。胰腺導(dǎo)管位于胰腺 頸部頭側(cè) 1/3 近前方處。斷胰腺導(dǎo)管時(shí)，胰管留長(zhǎng)一些。胰腺 斷面有出血時(shí)，一般壓迫可自 行停頓，個(gè)別需縫扎止血。6.5 斷胃網(wǎng)膜右靜脈或胃結(jié)腸靜脈干 : 將胰腺頭部斷端向外索引，即可顯露出胃結(jié)腸靜脈干在腸系膜上靜脈外側(cè)壁的集合處。將其別離結(jié)扎后切斷。假設(shè)該處已經(jīng)為 腫瘤侵犯，那么 可用無(wú)損傷血管鉗鉗夾腸系膜上靜脈側(cè)壁？將其切除？再用5-OProlene線連續(xù)縫合其斷面。6.6 別離胰頭部 SMV 和門(mén)靜脈間粘連: 將已經(jīng)離斷的胰頭向右側(cè)牽引，將胰頭輕柔推離門(mén)靜脈及 SMV 的側(cè)壁。胰頭與該血管側(cè)壁之間有較多小靜脈交通支 , 多集中 于胰

8、頭上緣與下 緣處?需一一游離結(jié)扎、切斷。6.7 處理胰十二指腸上靜脈: 將胰腺頭部斷端輕微向外下方牽引，可顯露出胰頭上緣附近處胰十二指腸上靜脈注入門(mén)靜脈，用細(xì)直角鉗仔細(xì)游離該靜脈，并予結(jié)所、切斷。6.8 結(jié)扎切斷胰十二指腸下靜脈: 將 SMV 向內(nèi)側(cè)牽引，別離胰腺鉤突與腸系膜的 粘連，在胃結(jié)腸靜脈干殘端外前方顯露胰十二指腸下靜脈，多數(shù)情況下該靜脈注入第 一空腸靜脈?直視下仔細(xì)別離、結(jié)扎、切斷。局部情況下胰十二指腸下靜脈前后支分別注入SMV, 此時(shí)應(yīng)分別游離、結(jié)扎、 切斷。至此胰腺頭部及鉤突組織與門(mén)靜脈、 SMV 間的聯(lián)系根本上完全離斷。6.9 別離鉤突 : 原那么上鉤突胰腺組織應(yīng)完全切除，以確

9、保腸系膜上動(dòng)脈側(cè)方切緣 陰性。用靜脈拉鉤將門(mén)靜脈及腸系膜上靜脈向內(nèi)側(cè)牽引，術(shù)者左手四指在胰頭前方， 拇指在前握住胰頭鉤突向外牽引 , 并可感覺(jué)鉤突與腸系膜上靜脈之間的薄片組織及 其內(nèi)側(cè)的腸系膜上動(dòng)脈的搏動(dòng)。用直角血管鉗沿著腸系膜上動(dòng)脈逐層別離其外側(cè)的 神經(jīng)組織、血管并逐一結(jié)扎、切 斷。6.10 游離、結(jié)扎、切斷胰十二指腸后下動(dòng)脈: 至鉤突下緣附近，可以觸到自腸系 膜上動(dòng)脈發(fā)至胰腺鉤突的胰十二指腸后下動(dòng)脈搏動(dòng) , 用直角鉗仔細(xì)別離、結(jié)扎、切 斷。至此 ?胰頭、 鉤頭與 SMV 和腸 SMA 完全別離。6.11 處理腸管，切除標(biāo)本：韌帶 ?以便充分游離近端空腸至十二指腸水平部。6.12 聯(lián)合靜脈切

10、除兩端靜脈?尤其是遠(yuǎn)端SMV, 以便對(duì)端吻合。假設(shè)腫瘤浸潤(rùn)部位跨越脾靜脈匯入處及門(mén)靜脈，那么應(yīng)將受累門(mén)靜脈、SMV 并切除?脾靜脈予以結(jié)扎、切斷, 切除后根據(jù)上述原那么吻合血管或行人造血管替代。7 吻合7胰腸吻合I、進(jìn)展胰腺-空腸吻合前，胰體斷端需要充分游離，游離長(zhǎng)度為23cm,以便于吻 合。遠(yuǎn)端空腸經(jīng)橫結(jié)腸系膜創(chuàng)口拉至胰體斷端。用空腸后壁漿肌層與胰腺后壁用 1 號(hào)線作連續(xù)縫合,縫線距離斷端1.52.0cm。 II 、 1 號(hào)絲線連續(xù)縫合空腸后壁全層和 胰體斷端后壁?注意勿縫閉胰管。假設(shè)胰管擴(kuò)張，縫合胰腺斷端后壁時(shí)可帶上胰管后 壁 . 如此更平安。后壁縫合后 , 有胰管內(nèi)放置引流管？長(zhǎng)度約78

11、cm,將其遠(yuǎn)端置入空腸腔內(nèi)。7.2 、 用 1 號(hào)絲線連續(xù)縫合空腸全層及胰腺斷端前壁?由于胰腺組織較脆，縫合時(shí)應(yīng)多帶腺胰 ?但不宜勉強(qiáng)縫胰腺前壁?因胰管位置偏后壁，距離胰腺前壁較遠(yuǎn)。IV、距離前壁第一層縫合卜1.5cm處，以1號(hào)絲線連續(xù)縫合空腸漿肌層和胰腺前壁?？p合完畢后同時(shí)打結(jié)，將胰腺斷端完全套入空腸內(nèi)。I 、 關(guān)閉空腸斷端，于系膜對(duì)側(cè)緣距離盲端l2cm 處，用 1 號(hào)絲線連續(xù)縫合空腸漿 肌層與胰腺后壁。II、距離后壁第一層縫合 1cm,根據(jù)胰體寬度.縱向切開(kāi)空腸，以上述同法完成胰腸端側(cè)套入吻合。I 、 在完成空腸側(cè)壁與胰腺后壁縫合后，在胰管相對(duì)應(yīng)的部位將空腸作一個(gè)比胰管口徑小的創(chuàng)口 : 假

12、設(shè)胰管較細(xì)，可用腸鉗阻斷空腸盲端?再用粗針頭在管口部位穿刺腸管并充氣,此時(shí)穿刺處粘膜膨出，即可提起粘膜切一個(gè)小口，用以吻合。H、后壁縫合：用5-0或6-OProlene線連續(xù)縫合空腸創(chuàng)口全層與胰管后壁.在吻合 口外打結(jié)?？上葟闹悬c(diǎn)開(kāi)場(chǎng)縫合，再向兩側(cè)縫合，邊縫合邊打結(jié)。III 、 后 壁縫合完畢后，胰管內(nèi)插入引流管?另一端經(jīng)空腸創(chuàng)口置入空腸腔內(nèi)。繼 續(xù)前壁連續(xù)縫合，于吻合口外打結(jié)。根據(jù)胰管粗細(xì)縫合612 針。IV、有1號(hào)絲線連續(xù)縫合空腸漿肌層及胰腺前壁，將胰管吻合口封閉在胰腺實(shí)質(zhì)與腸壁間。7.3 膽管 - 空腸吻合7.4 胃-空腸吻合 : 于結(jié)腸前完成胃 -空腸吻合。為防止反流, 可于胃腸吻合輸入輸 出腸祥加一空腸側(cè)側(cè)吻合, 或可按 Roux-en-Y 方式重建胃腸道。膽腸與胃腸吻合口 距空腸 - 空腸吻合口長(zhǎng)度均應(yīng)為 4050cm。7.5 吻合重建完成后 . 在膽腸吻合、胰腸吻合口附近分別放置雙腔