介入心臟病學(xué)

1、1 介介 入入 心心 臟臟 病病 學(xué)學(xué)（ Interventional Cardiology )華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院 馮義柏馮義柏總總 論論2介入心臟病學(xué)介入心臟病學(xué) - 是專門通過是專門通過各種途徑各種途徑從體外送入并操作某種從體外送入并操作某種特殊器械特殊器械（通常是心導(dǎo)管），由（通常是心導(dǎo)管），由心腔內(nèi)心腔內(nèi)進(jìn)行心臟進(jìn)行心臟病病診斷和治療診斷和治療的學(xué)科。的學(xué)科。 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 療效好療效好- 不亞于外科不亞于外科 創(chuàng)傷小創(chuàng)傷小- 微創(chuàng)微創(chuàng) 患者易于接受患者易于接受- 幾無痛苦幾無痛苦 （ 仍然有一定仍然有一定風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) ! ）3一、介入心臟病學(xué)的開

2、創(chuàng)和發(fā)展一、介入心臟病學(xué)的開創(chuàng)和發(fā)展首例臨床應(yīng)用首例臨床應(yīng)用： 1929年年, 德國(guó)德國(guó) 醫(yī)生醫(yī)生 Forssmann 在在自己身上成功自己身上成功 進(jìn)進(jìn) 行行了右心導(dǎo)管術(shù)。了右心導(dǎo)管術(shù)。 右心導(dǎo)管從左上肢靜脈插入右心導(dǎo)管從左上肢靜脈插入經(jīng)由左鎖骨下靜脈、上腔靜脈、經(jīng)由左鎖骨下靜脈、上腔靜脈、到達(dá)右心房。到達(dá)右心房。 45Seldinger Seldinger 血管穿刺技術(shù)血管穿刺技術(shù)6 現(xiàn)代科技推動(dòng)了介入心臟病學(xué)的進(jìn)步：現(xiàn)代科技推動(dòng)了介入心臟病學(xué)的進(jìn)步： 包括：包括： 醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展 先進(jìn)的影象設(shè)備先進(jìn)的影象設(shè)備 醫(yī)用電子儀器醫(yī)用電子儀器 材料、工藝技術(shù)材料、工藝技術(shù)7現(xiàn)代介入

3、心臟病學(xué)包括的內(nèi)容：現(xiàn)代介入心臟病學(xué)包括的內(nèi)容： 診斷性診斷性- 治療性治療性-右心導(dǎo)管、造影術(shù)右心導(dǎo)管、造影術(shù) 經(jīng)靜脈人工心臟起搏術(shù)經(jīng)靜脈人工心臟起搏術(shù)左心導(dǎo)管、造影術(shù)左心導(dǎo)管、造影術(shù) 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影 （擴(kuò)張，支架，旋磨，（擴(kuò)張，支架，旋磨， 心內(nèi)膜心肌活檢心內(nèi)膜心肌活檢 旋切，激光）旋切，激光）心血管腔內(nèi)超聲檢查心血管腔內(nèi)超聲檢查 經(jīng)皮心臟瓣膜、血管成形經(jīng)皮心臟瓣膜、血管成形心電生理檢查心電生理檢查 （球囊，支架，人工瓣膜）（球囊，支架，人工瓣膜）（心電描記，程序電刺激）（心電描記，程序電刺激） 經(jīng)皮先心病缺損封堵術(shù)經(jīng)皮先心病缺損封堵術(shù)

4、 心律失常消融術(shù)心律失常消融術(shù) 8二、心臟介入術(shù)基本條件二、心臟介入術(shù)基本條件（一）、（一）、介入操作班子介入操作班子： 術(shù)者，助手，護(hù)士（術(shù)者，助手，護(hù)士（12名），技術(shù)員（名），技術(shù)員（12名），麻醉師（必要名），麻醉師（必要時(shí)）。時(shí)）。（二）、（二）、儀器設(shè)備儀器設(shè)備： X線透視成象系統(tǒng)（線透視成象系統(tǒng)（ C形臂，影象增強(qiáng)，記錄回放），形臂，影象增強(qiáng)，記錄回放），X線防護(hù)設(shè)線防護(hù)設(shè)備，心電監(jiān)護(hù)儀、生理（備，心電監(jiān)護(hù)儀、生理（ 心電、壓力心電、壓力 ）記錄儀，）記錄儀， 高壓注射器，高壓注射器， 程序刺程序刺激儀，射頻消融儀，激儀，射頻消融儀，-等等。等等。（三）、（三）、心肺復(fù)蘇設(shè)備心肺

5、復(fù)蘇設(shè)備： 除顫器，臨時(shí)心臟起搏系統(tǒng)，供氧和吸引設(shè)備，搶救藥品。除顫器，臨時(shí)心臟起搏系統(tǒng)，供氧和吸引設(shè)備，搶救藥品。（四）、（四）、各種特殊器材各種特殊器材： 介入術(shù)器械，導(dǎo)管，電極，導(dǎo)引鋼絲介入術(shù)器械，導(dǎo)管，電極，導(dǎo)引鋼絲-等等。等等。9 現(xiàn) 代 的 心 導(dǎo) 管 室10各各種種不不同同用用途途的的介介入入器器械械11三、心臟介入操作的基本要求：三、心臟介入操作的基本要求：（一）、技術(shù)熟練，配合默契，認(rèn)真負(fù)責(zé)的手術(shù)（一）、技術(shù)熟練，配合默契，認(rèn)真負(fù)責(zé)的手術(shù)班子班子；（二）、準(zhǔn)備齊全，狀態(tài)良好的儀器（二）、準(zhǔn)備齊全，狀態(tài)良好的儀器設(shè)備設(shè)備；（三）、嚴(yán)格（三）、嚴(yán)格無菌無菌消毒；消毒；（四）、患者

6、充分術(shù)前（四）、患者充分術(shù)前準(zhǔn)備準(zhǔn)備 - 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥；盡量穩(wěn)定病情；嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥；盡量穩(wěn)定病情； 術(shù)前談話，知情同意。術(shù)前談話，知情同意。12四、介入心臟病學(xué)的應(yīng)用范圍四、介入心臟病學(xué)的應(yīng)用范圍主要包括主要包括: 冠心病冠心病 心律失常心律失常 瓣膜性心臟病瓣膜性心臟病 先天性心臟病先天性心臟病 其它其它13（一）（一）、冠心病介入性診斷和治療、冠心病介入性診斷和治療1、冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈造影 診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn) 包括：包括： 選擇性選擇性 與與 非選擇性非選擇性 主要應(yīng)用主要應(yīng)用選擇性冠狀動(dòng)脈造影選擇性冠狀動(dòng)脈造影： 方法方法-使用特制導(dǎo)管，插入冠

7、狀動(dòng)脈口，直接注入造使用特制導(dǎo)管，插入冠狀動(dòng)脈口，直接注入造 影劑。影劑。 基本技術(shù)：基本技術(shù)：Sones 法（法（1960）- 經(jīng)經(jīng)肱肱動(dòng)脈切開插管動(dòng)脈切開插管 Judkins 法（法（1967）- 經(jīng)經(jīng)股股動(dòng)脈穿刺插管動(dòng)脈穿刺插管 （目前已有經(jīng)（目前已有經(jīng)橈橈動(dòng)脈穿刺插管）動(dòng)脈穿刺插管） 1973年，國(guó)內(nèi)開始進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影。年，國(guó)內(nèi)開始進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影。 14選擇性冠狀動(dòng)脈造影選擇性冠狀動(dòng)脈造影心導(dǎo)管室心導(dǎo)管室Judkins 造影管造影管左冠管左冠管右冠管右冠管豬尾管豬尾管1516 冠脈造影管冠脈造影管1718 2、經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形狀術(shù)（、經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形狀術(shù)

8、（PTCA）方法和目的：方法和目的：在冠狀動(dòng)脈造影的基礎(chǔ)上，使用特殊的在冠狀動(dòng)脈造影的基礎(chǔ)上，使用特殊的 球囊導(dǎo)管系統(tǒng)，球囊導(dǎo)管系統(tǒng)，擴(kuò)張擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑，解除狹冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑，解除狹 窄，改善心肌血供窄，改善心肌血供。應(yīng)用史：應(yīng)用史：1977年，德國(guó)醫(yī)生年，德國(guó)醫(yī)生 Gruentzig 創(chuàng)立。創(chuàng)立。 1977.91985.10，Gruentzig共做共做2623例例, 成功率成功率 90.1%，并發(fā)，并發(fā)AMI 3.1%， 需急診搭橋術(shù)需急診搭橋術(shù) 2.9%，死亡，死亡 0.08%。 1983 1985年，國(guó)內(nèi)年，國(guó)內(nèi)西安西安和和蘇州蘇州最早開展最早開展 PTCA術(shù)。術(shù)。 19左左旋旋支支狹狹

9、窄窄203、經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架安置術(shù)、經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架安置術(shù) 方方 法法： 在在PTCA術(shù)的基礎(chǔ)上，將金屬或塑料制成的術(shù)的基礎(chǔ)上，將金屬或塑料制成的支架（支架（ stent )置于冠狀動(dòng)脈內(nèi)狹窄處，支撐血管置于冠狀動(dòng)脈內(nèi)狹窄處，支撐血管壁。壁。1987年開始用于臨床。年開始用于臨床。 應(yīng)用史應(yīng)用史： 臨床臨床首例支架應(yīng)用，首例支架應(yīng)用，1986年年Sigwart和和Puel （N Engl J Med, 1987, 316:701)。 21冠脈內(nèi)支架大大提高了冠脈內(nèi)支架大大提高了PTCA的成功率的成功率： 有效的處理了冠脈夾層、急性血管閉塞；有效的處理了冠脈夾層、急性血管閉塞； 降低

10、了再狹窄的發(fā)生率（從降低了再狹窄的發(fā)生率（從40% 20%）。）。推動(dòng)了經(jīng)皮冠脈介入治療（推動(dòng)了經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）的發(fā)展）的發(fā)展： 近年來，國(guó)內(nèi)近年來，國(guó)內(nèi)PCI發(fā)展迅速，每年增長(zhǎng)發(fā)展迅速，每年增長(zhǎng)30%40% 。 目前，國(guó)內(nèi)目前，國(guó)內(nèi)PCI新技術(shù)的應(yīng)用已達(dá)到或接近國(guó)外同步水平。新技術(shù)的應(yīng)用已達(dá)到或接近國(guó)外同步水平。 2001年，全國(guó)完成年，全國(guó)完成PCI 1.6萬萬例，總成功率例，總成功率 97% 。 2011年，我國(guó)年，我國(guó)PCI 數(shù)量數(shù)量33.2萬萬例，位居全球第二。例，位居全球第二。 2011年統(tǒng)計(jì)：年統(tǒng)計(jì)： 我國(guó)冠心病超過我國(guó)冠心病超過1000萬萬，其中，其中1/3可行支架介

11、入治療；可行支架介入治療； 心肌梗死一年心肌梗死一年60萬萬，僅，僅2萬人進(jìn)行了介入治療萬人進(jìn)行了介入治療 22支架內(nèi)再狹窄支架內(nèi)再狹窄仍然有待進(jìn)一步研究解決：仍然有待進(jìn)一步研究解決： 再狹窄主要原因再狹窄主要原因 - 血管血管內(nèi)膜增生內(nèi)膜增生 目前研究進(jìn)展目前研究進(jìn)展 - 抑制內(nèi)膜增生抑制內(nèi)膜增生, 抗血小板聚集抗血小板聚集 射線源支架射線源支架： 在一定時(shí)間內(nèi)載荷有一定劑量在一定時(shí)間內(nèi)載荷有一定劑量的放射線，在局部發(fā)揮作用。的放射線，在局部發(fā)揮作用。 藥物包被支架藥物包被支架： 紫杉醇類（紫杉醇類（paclitaxel） 抗平滑肌細(xì)胞增殖及遷移?？蛊交〖?xì)胞增殖及遷移。雷帕酶素（雷帕酶素（

12、rapamycin） 抗炎癥及抗細(xì)胞增殖?？寡装Y及抗細(xì)胞增殖。 初步觀察，前景光明，尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。初步觀察，前景光明，尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。234、其他冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入診治技術(shù)：、其他冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入診治技術(shù)： 1、冠脈內(nèi)超聲；、冠脈內(nèi)超聲； 2、冠脈內(nèi)粥樣斑塊旋切術(shù)，旋磨術(shù)；、冠脈內(nèi)粥樣斑塊旋切術(shù)，旋磨術(shù)； 3、冠脈內(nèi)粥樣斑塊激光、射頻、超聲、冠脈內(nèi)粥樣斑塊激光、射頻、超聲 成形術(shù)。成形術(shù)。 241、造影、造影2、PTCA3、支架、支架4、旋磨、旋磨25（二）心律失常的介入診斷和治療（二）心律失常的介入診斷和治療臨床上心律失常大致可分臨床上心律失常大致可分兩大類兩大類： 1、快速性快速性心律

13、失常心律失常- 心動(dòng)過速，撲動(dòng)，顫動(dòng)。心動(dòng)過速，撲動(dòng)，顫動(dòng)。 治療治療 消除折返或異位興奮灶消除折返或異位興奮灶 2、緩慢性緩慢性心律失常心律失常- 心動(dòng)過緩，傳導(dǎo)阻滯，逸搏，靜止。心動(dòng)過緩，傳導(dǎo)阻滯，逸搏，靜止。 治療治療 人工建立異位起搏點(diǎn)人工建立異位起搏點(diǎn)26 心臟電生理的研究加深了對(duì)心律失常發(fā)心臟電生理的研究加深了對(duì)心律失常發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)：生機(jī)制的認(rèn)識(shí)：臨床心電生理檢查技術(shù)臨床心電生理檢查技術(shù)- ( 心內(nèi)心內(nèi) ，食道食道 ） 主要包括：主要包括： 記錄心內(nèi)電圖記錄心內(nèi)電圖 和和 心臟程序電刺激心臟程序電刺激 臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用： 心律失常的發(fā)生機(jī)制（折返性，自律性）；心律失常的發(fā)生機(jī)制

14、（折返性，自律性）； 心律失常的發(fā)生部位；心律失常的發(fā)生部位； 竇房結(jié)、房室結(jié)的功能；竇房結(jié)、房室結(jié)的功能； 心房、心室肌，及全傳導(dǎo)系統(tǒng)不應(yīng)期測(cè)定。心房、心室肌，及全傳導(dǎo)系統(tǒng)不應(yīng)期測(cè)定。2728（1 1）、射頻消融術(shù)）、射頻消融術(shù)射頻消融儀射頻消融儀導(dǎo)管電極心腔內(nèi)電圖標(biāo)測(cè)導(dǎo)管電極心腔內(nèi)電圖標(biāo)測(cè)心腔內(nèi)電圖心腔內(nèi)電圖多導(dǎo)電生理記錄儀多導(dǎo)電生理記錄儀2930 射頻消融術(shù)目前尚未完全解決的快速射頻消融術(shù)目前尚未完全解決的快速性心律失常性心律失常： 心房顫動(dòng)；心房顫動(dòng)； 非典型房撲；非典型房撲； 器質(zhì)性室性心動(dòng)過速。器質(zhì)性室性心動(dòng)過速。 （局灶性房顫的射頻消融治療有一定進(jìn)展）（局灶性房顫的射頻消融治療有

15、一定進(jìn)展） 31（2）ICD的臨床應(yīng)用：的臨床應(yīng)用：32心源性猝死是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面臨的心源性猝死是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面臨的一個(gè)重大問題！一個(gè)重大問題！美國(guó)每年死亡大約美國(guó)每年死亡大約40 50 萬萬人人主要原因：先出現(xiàn)室速，很快惡化成室主要原因：先出現(xiàn)室速，很快惡化成室顫顫總死亡率高，超過總死亡率高，超過75% （尤其在院外）（尤其在院外）立即行立即行電除顫電除顫是最好的搶救辦法是最好的搶救辦法33心臟電除顫（體外，體內(nèi)）經(jīng)胸壁除顫經(jīng)胸壁除顫 - 使用使用體外體外除顫器，體積除顫器，體積大，需要專業(yè)人員操作，院外發(fā)病難起大，需要專業(yè)人員操作，院外發(fā)病難起作用。作用。34公共場(chǎng)所下的除顫器公共場(chǎng)所下的除顫器美

16、美國(guó)國(guó)舊舊金金山山機(jī)機(jī)場(chǎng)場(chǎng)候候機(jī)機(jī)廳廳35緊急除顫器緊急除顫器36ICD （植入植入式式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器） 可植入人可植入人體內(nèi)體內(nèi)，自動(dòng)識(shí)別心律失常，在，自動(dòng)識(shí)別心律失常，在 1020秒秒內(nèi)內(nèi)放電，此時(shí)除顫成功率幾放電，此時(shí)除顫成功率幾100% 。 37 世界上人體第一例世界上人體第一例 ICD ， 1980 年年 2 月月 4 日，日， 在美國(guó)在美國(guó) Johns Hopkins 大學(xué)醫(yī)學(xué)中心大學(xué)醫(yī)學(xué)中心 ， 由由Mirouski et al. 植入。植入。 1999年，世界年，世界年植入量年植入量，超過，超過6萬只（美國(guó)近萬只（美國(guó)近3萬只）；萬只）；國(guó)內(nèi)植入總數(shù)國(guó)內(nèi)植入總數(shù)2

17、00只左右。只左右。目前目前 ICD 發(fā)展?fàn)顩r：發(fā)展?fàn)顩r： 功能功能越來越多越來越多 超速抑制，超速抑制， 心臟起搏，心臟起搏， 抗心衰，抗心衰， 單腔到多腔，信息儲(chǔ)存單腔到多腔，信息儲(chǔ)存 ； 手術(shù)越來越手術(shù)越來越簡(jiǎn)便簡(jiǎn)便 由開胸由開胸 到到 經(jīng)靜脈插管；經(jīng)靜脈插管； 體積體積小?。s（約70克）；壽命克）；壽命長(zhǎng)長(zhǎng)（810年）。年）。38療效療效： 1999年，年，MUSTT 試驗(yàn)試驗(yàn)發(fā)表結(jié)果報(bào)告發(fā)表結(jié)果報(bào)告 - 入選標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn) 冠心病非持續(xù)性室性心動(dòng)過速，冠心病非持續(xù)性室性心動(dòng)過速，EF 200 ms200 ms的死亡率比的死亡率比90ms SAOSLV = SAO754 4、經(jīng)導(dǎo)管腎臟

18、去交感神經(jīng)消融治療頑、經(jīng)導(dǎo)管腎臟去交感神經(jīng)消融治療頑固高血壓固高血壓2009年，澳大利亞學(xué)者在美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)年，澳大利亞學(xué)者在美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）年會(huì)上報(bào)告了一項(xiàng)研究結(jié)果：）年會(huì)上報(bào)告了一項(xiàng)研究結(jié)果：將連接射頻發(fā)生器的導(dǎo)管經(jīng)皮導(dǎo)入腎動(dòng)脈，將連接射頻發(fā)生器的導(dǎo)管經(jīng)皮導(dǎo)入腎動(dòng)脈，通過發(fā)出的通過發(fā)出的射頻能量阻斷射頻能量阻斷支配腎臟的交感支配腎臟的交感神經(jīng)，可顯著降低頑固性高血壓患者的血神經(jīng)，可顯著降低頑固性高血壓患者的血壓，使壓，使30%藥物治療無效的高血壓患者受藥物治療無效的高血壓患者受益。益。76經(jīng)導(dǎo)管腎臟去交感神經(jīng)消融治療經(jīng)導(dǎo)管腎臟去交感神經(jīng)消融治療頑固高血壓頑固高血壓77去腎交感神經(jīng)治

19、療高血壓的原理去腎交感神經(jīng)治療高血壓的原理腎交感神經(jīng)興奮可直接或間接引起如下生理反應(yīng)：腎交感神經(jīng)興奮可直接或間接引起如下生理反應(yīng)： （1）腎素）腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活；醛固酮系統(tǒng)激活； （2）腎臟及全身去甲腎上腺素釋放增多；）腎臟及全身去甲腎上腺素釋放增多； （3）腎臟鈉水潴留增多；）腎臟鈉水潴留增多； （4）腎動(dòng)脈收縮。）腎動(dòng)脈收縮。 這些最終導(dǎo)致血壓升高這些最終導(dǎo)致血壓升高各種阻斷腎交感神經(jīng)的方法均可使上述作用減弱，各種阻斷腎交感神經(jīng)的方法均可使上述作用減弱，最終起到降低血壓的作用。最終起到降低血壓的作用。782011年年5月月Circulation刊登了刊登了Mahf

20、oud F等的研究：等的研究：50例患者，例患者，37例行例行RSD，13例作為對(duì)照，術(shù)后例作為對(duì)照，術(shù)后3個(gè)月隨訪結(jié)果表明，個(gè)月隨訪結(jié)果表明，除確切的降壓效應(yīng)外，還有效改善了患除確切的降壓效應(yīng)外，還有效改善了患者的糖代謝和胰島素敏感性者的糖代謝和胰島素敏感性。 現(xiàn)僅有二年的臨床資料，長(zhǎng)期療效如何尚現(xiàn)僅有二年的臨床資料，長(zhǎng)期療效如何尚 待觀察。目前還有某些問題待進(jìn)一步研待觀察。目前還有某些問題待進(jìn)一步研 究解決。究解決。 79（五）心臟介入治療并發(fā)癥（五）心臟介入治療并發(fā)癥 手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥：手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥： 出血，血腫，血管撕裂，動(dòng)靜脈瘺，心包填塞，出血，血腫，血管撕裂，動(dòng)靜脈瘺，心包填塞， 血?dú)庑?，血栓形成，栓塞，器官結(jié)構(gòu)損傷，穿孔，血?dú)庑?，血栓形成，栓塞，器官結(jié)構(gòu)損傷，穿孔，感染，心內(nèi)膜炎，藥物、造影劑過敏。感染，心內(nèi)膜炎，藥物、造影劑過敏。 心律失常：心律失常： 早搏，心動(dòng)過