鼻咽癌放療患者的早期康復(fù)訓(xùn)練

1、    鼻咽癌放療患者的早期康復(fù)訓(xùn)練        中分類號(hào)R739.63文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼B文章編號(hào)1005-8664(2000)06-83-02 鼻咽癌通過(guò)放射治療治愈率很高，5年生存率達(dá)50%左右1，但它也產(chǎn)生放療的晚 期放射反應(yīng)，張口困難就是其根治放療后的晚期嚴(yán)重放射反應(yīng)之一，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì) 量。目前尚無(wú)特效的防治方法。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為在放療結(jié)束后或在出現(xiàn)張口困難時(shí)才開始進(jìn)行 功能鍛煉，而現(xiàn)在理論則認(rèn)為早期康復(fù)訓(xùn)練更有助于防治放射性張口困難。本文就此作一對(duì) 比研究，并將訓(xùn)練

2、方法和體會(huì)報(bào)道如下。對(duì)象及訓(xùn)練方法對(duì)象：所選病例共118例，為1996年1月1998年12月共三年間收治的鼻咽癌根治性放療患者 (不包括鼻咽癌侵犯顳頜關(guān)節(jié)所致的張口困難)，現(xiàn)將患者隨機(jī)分為2組：A組為早期康復(fù)訓(xùn)練 組，共60例，男43例，女17例，年齡16歲71歲，平均47歲；B組為對(duì)照組，共58例，男38 例，女20例，年齡18歲69歲，平均45歲。兩組病人放射治療均為6MV加速器X線照射，采用 面頸聯(lián)合野脊髓量達(dá)40GY/4周，后縮野避開脊髓，改耳前野，鼻咽部總劑量達(dá)70GY/7周。放 療前、后以及隨防半年，分別測(cè)量門齒間距。(放療前測(cè)得門齒間距的均數(shù)為3.98±0.53cm ，

3、張口范圍在2.945.01之間。因此將門齒間距在3cm以上定為正常)。放療前兩組門齒間距 測(cè)量見表1所示，經(jīng)t檢驗(yàn)，P>0.05，說(shuō)明兩組病人張口情況無(wú)明顯差異。另外，在放療后及 隨防半年中重新測(cè)量門齒間距，詢問(wèn)咬合力情況，以觀察康復(fù)訓(xùn)練的效果。方法：早期康復(fù)訓(xùn)練即從接受放療的當(dāng)天起采用局部自我按摩，在顳頜關(guān)節(jié)處輕柔按摩每 日2次，每次510分鐘。練習(xí)鼓腮、微笑、屏氣及發(fā)聲運(yùn)動(dòng)。上、下排牙齒相互 撞擊每日2次，每次2030下。練習(xí)做舌前伸、后縮、卷動(dòng)等每日數(shù)次，并配合頸部肌肉的 鍛煉。如頭頸向左右側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)、按摩等每日2次，每次1015分鐘，動(dòng)作速度宜緩慢，幅 度不宜過(guò)大。結(jié)果放療結(jié)束后

4、由表2中可以看出A組張口縮小發(fā)生率明顯低于B組，程度較輕，經(jīng)檢驗(yàn)( =3.97),P<0.05，差異顯著。由表3中可 以看出A、B兩組病人張口縮小并沒(méi)有隨著時(shí)間的 延長(zhǎng)而增加，相 反通過(guò)鍛煉門齒間距有所增加，尤以A組為甚，增加的幅度為0.10.5cm，且沒(méi)有發(fā)生門齒 間距縮小的現(xiàn)象。詢問(wèn)患者的咬合力時(shí)，也較對(duì)照組有力。經(jīng)檢驗(yàn)(=7.01)，P <0.01，差異顯著。說(shuō)明早期康復(fù)訓(xùn)練更有助于防治放射性張口困難。表1A、B兩組鼻咽癌患者放療前測(cè)量門齒間距情況張口門齒間距(cm)345合計(jì)A組18301260B組14311358表2放療結(jié)束后A、B兩組病人張口縮小的變化無(wú)變化縮小(cm)

5、123 合計(jì)A組(N=60)4974011B組(N=58)3868620表3放療結(jié)束后隨訪半年再次測(cè)量門齒間距的變化無(wú)變化縮小(cm)%123牙關(guān)緊閉小計(jì)A組(N=60)544200610B組(N=58)4178201729.3討論張口困難是鼻咽癌根治性放射治療的后遺癥之一。其發(fā)生率與射線能量、表層劑量、總劑量 有關(guān)、還與治療中預(yù)防性處理有關(guān)。它主要是由于顳頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌受射線的作用，發(fā)生退 行性變和纖維化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)硬化，以致出現(xiàn)顳頜關(guān)節(jié)功能障礙致張口困難2。據(jù)中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院報(bào)道，在335例鼻咽癌患者根治放療后，有42位患者 發(fā)生張口困難的癥狀，發(fā)生率為12.5%3，又據(jù)上海醫(yī)科大

6、學(xué)腫瘤醫(yī)院報(bào)道，在23 7例鼻咽癌根治放療后引起門齒間距縮小1cm以上者106例，占44.7%，經(jīng)10年的觀察，張口縮 小都發(fā)生于放療后12年內(nèi)。接受放射治療的組織，隨著放療后時(shí)間的延長(zhǎng)，任何組織的放 射反應(yīng)程度都有所增加，因此具有張口縮小現(xiàn)象的患者一部分將發(fā)展成為張口困難，并隨放 射時(shí)間的延長(zhǎng)，其張口困難的程度有所加重4。據(jù)第一軍醫(yī)大學(xué)珠江醫(yī)院報(bào)道， 鼻咽癌根治放療術(shù)后并發(fā)張口困難10例治療分析，通過(guò)顳頜部肌肉群局部按摩和咀嚼運(yùn)動(dòng)的 治療，并沒(méi)有隨著放療時(shí)間的延長(zhǎng)而使張口困難程度加重；相反通過(guò)鍛煉所有患者的咬合力 均明顯增加5。通過(guò)觀察對(duì)照組鼻咽癌放療患者，當(dāng)照射劑量達(dá)40GY/4周時(shí)，就

7、可出現(xiàn)門齒間距縮小，且隨著放療時(shí)間的延長(zhǎng)，劑量的增加，張口困難有所加重。但當(dāng)進(jìn)行 功能鍛煉以后，門齒間距有所增加，增加幅度達(dá)0.10.5cm，且沒(méi)有發(fā)現(xiàn)門齒間距縮小的現(xiàn) 象，這與陳祥龍等5報(bào)道一致。我們對(duì)鼻咽癌放療患者頭頸部早期按摩，有助于 促進(jìn)血液循環(huán)，通過(guò)鼓腮、微笑、舌前伸、后縮、卷動(dòng)等動(dòng)作可改善咀嚼肌、舌肌的肌力和 肌張力且配合頸部肌肉的鍛煉，能有效防治頸部軟組織纖維化，每日上、下排牙齒相互撞擊 ，即可以鍛煉咀嚼肌，還可鍛煉顳頜關(guān)節(jié)，能有效地預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)硬化及提高面頸部 肌肉的肌力等作用，從而有效地防治放射性張口困難，在兩組觀察比較中，早期康復(fù)訓(xùn)練組 張口縮小的發(fā)生在時(shí)間上較對(duì)照組

8、延長(zhǎng)，張口縮小的發(fā)生率低且程度較對(duì)照組輕，放療結(jié)束 后經(jīng)鍛煉隨訪半年，早期康復(fù)訓(xùn)練組門齒間距增加幅度明顯大于對(duì)照組，病人自覺(jué)咬合力也 較對(duì)照組增加。就早期康復(fù)來(lái)說(shuō)，放療的第一天就進(jìn)行，直至放療后的12年內(nèi)。在訓(xùn)練過(guò) 程中心理治療也不可忽視，應(yīng)教會(huì)患者及其家屬正確的康復(fù)訓(xùn)練技巧，鼓勵(lì)和安慰患者，注 意持之以恒地訓(xùn)練下去。從而提高鼻咽癌根治放療后患者的生存質(zhì)量，減少患者的痛苦。作者簡(jiǎn)介：朱巧鳳(1965-)，女，南京人，醫(yī)師，從事放射治療專業(yè)。朱巧鳳(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院放療室江蘇南京 210002)參考文獻(xiàn)1湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)M.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1993；606-607.2卓大宏主編.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)M.北京：華夏出版社，1990，1051 .3李振權(quán).鼻咽癌臨床與實(shí)驗(yàn)研究M.廣東科技出版社，1983，3