藥品經(jīng)營企業(yè)籌建申請表

1、藥品經(jīng)營企業(yè)籌建申請表申請人(單位)名稱擬開辦企業(yè)名稱擬開辦企業(yè)地址擬經(jīng)營范圍處方藥非處方藥乙類非處方藥生物制品中藥材中藥飲片中成藥化學(xué)原料藥及其制劑 抗生素原料藥及其制劑 生化藥品擬投資金額萬元 經(jīng)濟(jì)性質(zhì)法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人聯(lián) 系 人聯(lián)系電話申請開辦企業(yè)的主要理由藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)量及學(xué)歷情況擬開辦企業(yè)所在地縣級(含)以上政府部門意見年 月 日 市局對企業(yè)申報(bào)材料真實(shí)性、合法性的審查意見年 月 日備 注注：市局應(yīng)在收到企業(yè)申報(bào)材料之日起的5個工作日內(nèi)出具審查意見 受理編號：藥品經(jīng)營企業(yè)驗(yàn)收申請表擬辦企業(yè)名稱：申請人：填報(bào)日期：年月日受理部門：受理日期：年月日填 報(bào) 說 明1、申辦人完成企業(yè)籌建后

2、，填寫封面和表格，報(bào)受理的藥品監(jiān)督管理部門（機(jī)構(gòu)）；2、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改；3、申請表以及其他申報(bào)材料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙打印或復(fù)印，標(biāo)明目錄、頁碼并裝訂成冊。 企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱注冊地址經(jīng)營方式批發(fā)零售零售連鎖經(jīng)濟(jì)性質(zhì)倉庫地址經(jīng)營范圍處方藥非處方藥乙類非處方藥生物制品中藥材中藥飲片中成藥化學(xué)原料藥及其制劑 抗生素原料藥及其制劑生化藥品法定代表人職 務(wù)學(xué) 歷負(fù) 責(zé) 人職 務(wù)學(xué) 歷質(zhì)量負(fù)責(zé)人職 務(wù)執(zhí)業(yè)藥師是否學(xué) 歷質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人執(zhí) 業(yè) 藥 師是否從事藥品經(jīng)營管理工作年限聯(lián) 系 人電 話手 機(jī)人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副

3、主任藥師主管藥師藥師藥士從業(yè)藥師經(jīng)營、辦公、輔助用房面積（平方米）經(jīng)營場所面積辦公用房面積輔助用房面積備注倉庫面積（平方米）總建筑面積常溫庫面積陰涼庫面積冷庫面積驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)室面積設(shè)施設(shè)備倉儲設(shè)施設(shè)備驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備計(jì)算機(jī)（臺）及服務(wù)器中央數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)千分之一天平澄明度檢測儀標(biāo)準(zhǔn)比色液水分測定儀紫外熒光燈解剖鏡顯微鏡其他：配備總量購進(jìn)記錄用入庫驗(yàn)收用銷售記錄用出庫復(fù)核用其他用途服務(wù)器中央數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)情況備注GSP認(rèn)證申報(bào)資料初審表申請認(rèn)證企業(yè) 審 查 項(xiàng) 目審查結(jié)果一、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請表二、藥品經(jīng)營許可證和營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件三、實(shí)施GSP自查報(bào)告四、企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表五、企業(yè)

4、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員情況表六、企業(yè)經(jīng)營場所、倉儲等設(shè)施設(shè)備情況表七、企業(yè)所屬藥品經(jīng)營單位情況表八、企業(yè)藥品經(jīng)營質(zhì)量管理制度目錄九、企業(yè)管理組織、機(jī)構(gòu)設(shè)置與職能框圖十、企業(yè)經(jīng)營場所和倉庫平面布局圖審查人簽字： 年 月 日注：本表由初審部門根據(jù)審查結(jié)果填寫。“審查結(jié)果”欄根據(jù)實(shí)際情況填寫“合格”或“合理缺項(xiàng)”字樣。省轄市藥品監(jiān)督管理局初審情況近一年內(nèi)有無違規(guī)經(jīng)營或經(jīng)銷假劣藥品問題有（填下欄），無違規(guī)經(jīng)營或經(jīng)銷假劣藥品問題以及審查結(jié)果的說明初審意見市局主管領(lǐng)導(dǎo)（簽字） （公章）年 月 日受理編號： 藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請表申請單位： （公章） 申報(bào)日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日安徽省藥品

5、監(jiān)督管理局印制 填 表 說 明1、 認(rèn)證申請表應(yīng)使用原件，用鋼筆填寫，內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改和復(fù)印。2、 報(bào)送認(rèn)證申請表及其他申報(bào)情況表時，按有關(guān)欄目填寫的執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱情況，應(yīng)附執(zhí)業(yè)藥師注冊證明或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書的復(fù)印件。3、 認(rèn)證申請表及以外的其他申報(bào)資料，應(yīng)使用A4型紙張打印，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊。企業(yè)名稱（全稱）詳細(xì)地址郵政編碼經(jīng)營方式經(jīng)營范圍企業(yè)經(jīng)濟(jì)性質(zhì) 開辦時間職工人數(shù)上年銷售額(萬元)法定代表人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱聯(lián) 系 人電話傳 真企業(yè)基本情況 企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表填報(bào)單位（蓋

6、章）: 填表日期: 年 月 日序號姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注注：1、填寫本表時,請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證明或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書的復(fù)印件附后。 2、表中的質(zhì)量負(fù)責(zé)人應(yīng)在備注欄中說明。企業(yè)驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)人員情況表填報(bào)單位（蓋章）: 填表日期: 年 月 日序號姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備 注注:填報(bào)本表時,請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證明或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書的復(fù)印件附后。企業(yè)經(jīng)營場所、倉儲、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)等設(shè)施設(shè)備情況表填報(bào)單位(蓋章) ： 填報(bào)日期： 年 月 日營業(yè)場所及輔助、辦公用房營業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注藥品儲存用 倉 庫倉 庫 面 積備 注倉 庫總面積冷 庫面 積陰涼庫面

7、 積常溫庫面 積特殊管理藥品專庫面積驗(yàn) 收養(yǎng) 護(hù) 室面 積儀 器、設(shè) 備備 注其 他中藥飲片分裝室面積配送中心配貨場所面積運(yùn)輸車輛和設(shè)備運(yùn)輸車輛符合藥品特性要求的設(shè)備車型：數(shù)量：車型：數(shù)量：車型：數(shù)量：填寫說明：1、根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實(shí)際填寫。如無欄目所設(shè)項(xiàng)目，應(yīng)注明“無此項(xiàng)”。 2、表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。 3、“營業(yè)場所及輔助、辦公用房”中“輔助用房”指庫區(qū)中服務(wù)性或勞保用房屋。附件6：企業(yè)所屬藥品經(jīng)營單位情況表填報(bào)單位(蓋章) 填報(bào)日期： 年 月 日 序號單 位 名 稱地 址經(jīng) 營 方 式負(fù)責(zé)人備 注藥品經(jīng)營許可證變更申 請 表填表單位：_（蓋章）填表日期： 年 月 日

8、 填 表 說 明一、藥品經(jīng)營許可證變更申請表一律用鋼筆填寫或打印，字跡工整、清晰；二、“企業(yè)名稱、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、注冊地址、倉庫地址、隸屬單位、經(jīng)營范圍”等欄目應(yīng)填寫變更前內(nèi)容；三、“申請變更事項(xiàng)”一欄填寫擬變更的事項(xiàng)（不變更的不填）；四、變更所附材料名稱按照安徽省藥品經(jīng)營許可證管理辦法實(shí)施細(xì)則要求填寫，缺一不可；五、本表一式三份（所附材料一份）。申請批準(zhǔn)后，退市級食品藥品監(jiān)督管理局一份、申請企業(yè)一份，省食品藥品監(jiān)督管理局留存一份。六、變更所附材料均采用A4紙打印或復(fù)印。企業(yè)名稱許可證編號經(jīng)濟(jì)性質(zhì)法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人隸屬單位經(jīng)營地址倉庫地址經(jīng)營范圍聯(lián)系人

9、聯(lián)系電話固定電話移動電話申請變更內(nèi)容1、企業(yè)名稱變更為： 2、法定代表人變更為： 3、企業(yè)負(fù)責(zé)人變更為： 4、質(zhì)量負(fù)責(zé)人變更為： 5、經(jīng)營地址變更為： 6、倉庫地址：變更為增加 減少倉庫 7、經(jīng)營范圍：增加：注銷： 8、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)變更為：變更為 9、隸屬單位變更為：注銷 10、其他：變更所附材料名稱：市局審批意見：（蓋章） 年 月 日 省局審批意見：（蓋章） 年 月 日 核定變更事項(xiàng)：（蓋章） 年 月 日 經(jīng) 辦 人處（科）室負(fù)責(zé)人局 領(lǐng) 導(dǎo)年 月 日年 月 日年 月 日申報(bào)第二類精神藥品定點(diǎn)經(jīng)營申請表企業(yè)名稱藥品經(jīng)營許可證號企業(yè)地址郵政編碼申報(bào)定點(diǎn)類別企業(yè)申報(bào)事由及自查情況：受理部門檢查情況：

10、 檢查人簽字： 年 月 日受理部門審查意見： 蓋 章 年 月 日   特殊藥品申報(bào)企業(yè)基本情況登記表    填報(bào)企業(yè)：（蓋章）聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： 申請時間：年 月 日      安徽省食品藥品監(jiān)督管理局  填 報(bào) 說 明 一、本表填寫必須使用鋼筆、簽字筆填寫或打印，字跡清晰，涂改無效。二、企業(yè)基本情況經(jīng)營方式：批發(fā)或零售。申報(bào)定點(diǎn)類別： 全國性批發(fā)區(qū)域性批發(fā)第二類精神藥品制劑批發(fā)第二類精神藥品制劑零售第二類精神

11、藥品原料藥批發(fā)藥品類易制毒化學(xué)品批發(fā) 銷售額及利稅：填報(bào)前三年情況 企業(yè)基本情況企業(yè)名稱 機(jī)構(gòu)編碼 地 址 郵政編碼 許 可 證編 號 許 可 證有效期至年 月經(jīng)營范圍 經(jīng) 營方 式 申報(bào)定點(diǎn)類 別 固定資產(chǎn)原值(萬元)  年銷售額(萬元) 年利稅(萬元) 年銷售額(萬元) 年利稅(萬元) 年銷售額(萬元) 年利稅(萬元)      法人代表人 固定電話 單位傳真 企業(yè)負(fù)責(zé)人 固定電話 

12、E-mail 特殊藥品管理負(fù)責(zé)人  固定電話 移動電話 特殊藥品采購人員 電話及身份證號碼 特殊藥品經(jīng)營部門及電話  科室及電 話  企 業(yè) 從 業(yè) 人 員 情 況總?cè)藬?shù)執(zhí)業(yè)藥師從業(yè)藥師藥師（中藥師）及以上藥 士其 它      特殊藥品經(jīng)營管理人員一覽表 職 務(wù)姓 名畢 業(yè) 院 校所 學(xué)專 業(yè)技 術(shù)職 稱企 業(yè) 法 人    企業(yè)負(fù)責(zé)人   &#

13、160;質(zhì)量負(fù)責(zé)人    質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人    特藥驗(yàn)收人員    特藥驗(yàn)收人員    特藥管理負(fù)責(zé)人    特藥采購人員    特藥業(yè)務(wù)人員    特藥業(yè)務(wù)人員    倉庫專管員    倉庫專管員   &

14、#160;               特殊藥品管理文件、制度目錄序 號文 件 名 稱編 號頁 數(shù)                                                    &#