非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療(--)ppt課件

1、非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療什么是非發(fā)酵菌？什么是非發(fā)酵菌？ 非發(fā)酵菌是一大類不能以發(fā)酵方式利用葡非發(fā)酵菌是一大類不能以發(fā)酵方式利用葡萄糖的需氧革蘭陰性桿菌的統(tǒng)稱萄糖的需氧革蘭陰性桿菌的統(tǒng)稱 非發(fā)酵菌并非嚴(yán)厲意義上的分類學(xué)命名，非發(fā)酵菌并非嚴(yán)厲意義上的分類學(xué)命名，只是由于該類細(xì)菌在生化反響上具有某些只是由于該類細(xì)菌在生化反響上具有某些共同特征而被沿用至今共同特征而被沿用至今侯天文等. 醫(yī)學(xué)綜述2019;8:547-548. 常見的非發(fā)酵菌有哪些？汪復(fù)，張嬰元. 適用抗感染治療學(xué) 2019 假單胞菌屬假單胞菌屬銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌非發(fā)酵菌非發(fā)酵菌 不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬

2、 鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌窄食單胞菌屬窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞嗜麥芽窄食單胞菌菌伯克霍爾德菌屬伯克霍爾德菌屬洋蔥伯克霍爾德洋蔥伯克霍爾德菌菌產(chǎn)堿桿菌屬產(chǎn)堿桿菌屬 黃桿菌屬黃桿菌屬2021年年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)革蘭陰性菌菌種分布耐藥監(jiān)測(cè)革蘭陰性菌菌種分布Incidence of Pathogens Isolated from Patients Hospitalized with PneumoniaClin Infect Dis 2019; 51 Suppl 1: S81-7.SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (2019-2019)Percen

3、tage of bacterial isolates associated with nosocomial infection (NNIS)Clin Infect Dis 2019; 41: 848-54.In 1975In 20192019-2019年年CHINET監(jiān)測(cè)非發(fā)酵菌監(jiān)測(cè)非發(fā)酵菌在革蘭陰性菌中所占的比例在革蘭陰性菌中所占的比例05-09年年 CHINET監(jiān)測(cè)不動(dòng)桿菌占革監(jiān)測(cè)不動(dòng)桿菌占革蘭陰性菌比例蘭陰性菌比例鮑曼不動(dòng)桿菌占鮑曼不動(dòng)桿菌占ICUICU院內(nèi)獲得性院內(nèi)獲得性肺炎病原菌的比肺炎病原菌的比例及對(duì)常用抗菌例及對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率藥物的耐藥率Clin Infect Dis 20

4、19: 41: 848-854ICU病房不動(dòng)桿菌流行情況病房不動(dòng)桿菌流行情況Acinetobacter as Nosocomial Pathogen Mostly in ICU: mechanical ventilation, catheter Ventilator-associated pneumonia Skin and soft-tissue infections Wound infections Urinary tract infections Secondary meningitis Blood-stream infectionsThe clinical impact of hosp

5、ital acquired Acinetobacter infection is variable非發(fā)酵菌耐藥率變化上海地域2000年-2021年上海地域細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)2021年年11家醫(yī)院家醫(yī)院1690株銅綠假單胞菌耐藥率株銅綠假單胞菌耐藥率%對(duì)多數(shù)測(cè)試藥的耐藥率在1230，近年來較穩(wěn)定。對(duì)美羅培南和亞胺培南耐藥率分別為24.3和30.1%，與2019年相仿2019-2019年年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)銅綠假單胞菌耐藥監(jiān)測(cè)銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率對(duì)碳青霉烯類的耐藥率%1994-20191994-2019年鮑曼不動(dòng)桿菌年鮑曼不動(dòng)桿菌(A. baumannii)(A. baumannii

6、)的敏感率的敏感率(1874(1874株株) )敏感率敏感率(%)(%)年份年份碳青霉烯類抗生素耐藥性逐年添加碳青霉烯類抗生素耐藥性逐年添加%year耐藥性耐藥性(CHINET數(shù)據(jù)；不動(dòng)桿菌數(shù)據(jù)；不動(dòng)桿菌2019-2019年年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)肺炎克雷伯菌耐藥監(jiān)測(cè)肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率對(duì)碳青霉烯類的耐藥率%碳青霉烯類抗生素神奇療效時(shí)代將碳青霉烯類抗生素神奇療效時(shí)代將逐漸終結(jié)逐漸終結(jié) 非發(fā)酵菌非發(fā)酵菌-對(duì)碳青霉烯類抗生素有天然抗對(duì)碳青霉烯類抗生素有天然抗性的菌株分別比例穩(wěn)定在性的菌株分別比例穩(wěn)定在40%以上；以上； 非發(fā)酵菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥性不非發(fā)酵菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥

7、性不斷添加；斷添加； 腸桿菌科細(xì)菌出現(xiàn)耐藥性的快速添加腸桿菌科細(xì)菌出現(xiàn)耐藥性的快速添加Infect Control Hosp Epidemiol 2019; 31(5):528-531美國(guó)醫(yī)護(hù)平安監(jiān)測(cè)網(wǎng)美國(guó)醫(yī)護(hù)平安監(jiān)測(cè)網(wǎng)NHSN：多重耐藥：多重耐藥G-菌感染菌感染針對(duì)現(xiàn)有情況，要做到合理運(yùn)用針對(duì)現(xiàn)有情況，要做到合理運(yùn)用 必需對(duì)能夠的病原菌進(jìn)展評(píng)價(jià)必需對(duì)能夠的病原菌進(jìn)展評(píng)價(jià) 必需對(duì)細(xì)菌耐藥性進(jìn)展評(píng)價(jià)必需對(duì)細(xì)菌耐藥性進(jìn)展評(píng)價(jià) 必需盡量去明確病原必需盡量去明確病原 根據(jù)根據(jù)PK/PD要求設(shè)計(jì)給藥方案要求設(shè)計(jì)給藥方案碳青霉烯類抗生素不同菌株抗菌活性碳青霉烯類抗生素不同菌株抗菌活性05101520253

8、03540450.01 0.02 0.03 0.06 0.13 0.250.51248163264128256MICPercentage of IsolatesMeropenemImipenem銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌腸桿菌科細(xì)菌腸桿菌科細(xì)菌靜脈給予美羅培南或亞胺培南靜脈給予美羅培南或亞胺培南1g1g后后血漿濃度與重要革蘭陰性菌血漿濃度與重要革蘭陰性菌MICMIC的關(guān)系的關(guān)系A(chǔ)ntimicrob Agents Chemother. 2019 Jan;49(1):461-3.S. Rangar Norrby, et al. 世界醫(yī)學(xué)雜志世界醫(yī)學(xué)雜志. 2019; 2(7): 59-62.不動(dòng)桿菌

9、不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌泰能或美平劑量：腸桿菌科細(xì)菌感染與非發(fā)酵菌感染是有很大差別的泰能或美平劑量：腸桿菌科細(xì)菌感染與非發(fā)酵菌感染是有很大差別的 我國(guó)碳青霉烯耐藥銅綠假單胞耐藥機(jī)制研討 外膜孔蛋白OprD2缺失及表達(dá)量下降是主要耐藥機(jī)制 7%7%61%61%19%19%13%13%OprDOprD缺失缺失OprDOprD表達(dá)顯著降低表達(dá)顯著降低OprDOprD表達(dá)降低表達(dá)降低OprDOprD表達(dá)不降低表達(dá)不降低碳青霉烯類抗生素耐藥碳青霉烯類抗生素耐藥銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌Real-time RT-PCR Real-time RT-PCR 亞胺培能耐藥銅綠假單胞菌亞胺培能耐藥銅綠假單胞菌綠膿桿

10、菌感染：治療原那么綠膿桿菌感染：治療原那么 首先區(qū)別定植和感染首先區(qū)別定植和感染 綠膿桿菌感染單藥綠膿桿菌感染單藥/ /結(jié)合治療的爭(zhēng)論還沒有終了結(jié)合治療的爭(zhēng)論還沒有終了 缺乏嚴(yán)厲的大規(guī)模、隨機(jī)、對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)缺乏嚴(yán)厲的大規(guī)模、隨機(jī)、對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn) 以下情況下思索結(jié)合治療以下情況下思索結(jié)合治療 綠膿桿菌肺炎合并菌血癥綠膿桿菌肺炎合并菌血癥 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 在細(xì)菌耐藥高發(fā)地域，先結(jié)合用藥，等藥敏結(jié)在細(xì)菌耐藥高發(fā)地域，先結(jié)合用藥，等藥敏結(jié)果明確后果明確后再思索能否停用一種藥物。再思索能否停用一種藥物。 權(quán)衡利弊，運(yùn)用多粘菌素權(quán)衡利弊，運(yùn)用多粘菌素ATS指南引薦結(jié)合抗綠膿指南引薦結(jié)合抗綠膿：

11、假設(shè)疑為ESBLs，如肺炎克雷伯菌或不動(dòng)桿菌，碳青霉烯類抗生素是可以信任的選擇。 假設(shè)疑為嗜肺軍團(tuán)菌，那么應(yīng)思索與大環(huán)內(nèi)酯類如阿齊霉素或氟喹諾酮類如環(huán)丙沙星或左氧氟沙星結(jié)合治療，而不是氨基糖酐類。：假設(shè)有MRSA風(fēng)險(xiǎn)存在，或當(dāng)?shù)赜休^高的發(fā)病率。*：帕尼培南尚未在歐美上市，因此ATS指南尚未提及。經(jīng)大量體外及臨床實(shí)驗(yàn)證明帕尼培南對(duì)銅綠假單胞菌具有可靠的殺菌作用。頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌MIC分布比例分布比例按照頭孢哌酮計(jì)算按照頭孢哌酮計(jì)算MIC分布分布Time hours 048121620242832g/mL4000.1100256.250.39MICSerum

12、Concentration1.56內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類3g q24h及及1g q8h給藥后藥時(shí)曲線給藥后藥時(shí)曲線1g,q8h3g,q24h時(shí)間依賴性殺菌方式抗菌藥物給藥方案優(yōu)化時(shí)間依賴性殺菌方式抗菌藥物給藥方案優(yōu)化一樣劑量下，添加給藥次數(shù)，延伸靜脈滴注時(shí)間一樣劑量下，添加給藥次數(shù)，延伸靜脈滴注時(shí)間TMIC給藥間隔給藥間隔PK/PD靶值：靶值：頭孢菌素頭孢菌素60%青霉素類：青霉素類：50%碳青霉烯類碳青霉烯類 ：40% 100%=%TMIC頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦(2:1不同給藥方案對(duì)非發(fā)酵菌不不同給藥方案對(duì)非發(fā)酵菌不同同MIC值時(shí)值時(shí)%TMIC耐多藥非發(fā)酵菌感染耐多藥非發(fā)酵菌感染HAP患者

13、患者PK參數(shù)：參數(shù)：t1/2:3.47,Vss:16.94L13種抗菌藥物對(duì)銅綠假單胞菌體外抗菌活性種抗菌藥物對(duì)銅綠假單胞菌體外抗菌活性注注:-:表示表示CLSI規(guī)范中沒有藥物對(duì)該種菌株的折點(diǎn)，故無法推知敏感耐藥率；。規(guī)范中沒有藥物對(duì)該種菌株的折點(diǎn)，故無法推知敏感耐藥率；。ND:表示未測(cè)定表示未測(cè)定中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志2019年年10月月23日第日第87卷第卷第39期期2021年年11家醫(yī)院家醫(yī)院1900株不動(dòng)桿菌屬株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)鮑曼不動(dòng)86.1%)細(xì)菌的耐藥率細(xì)菌的耐藥率%(CHINET數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)F. D. Wang et al. International Journal of

14、Antimicrobial Agents 23 (2019) 590595舒巴坦結(jié)合制劑對(duì)革蘭陰性桿菌活性研討舒巴坦結(jié)合制劑對(duì)革蘭陰性桿菌活性研討MYSTIC Program: USA 2019-2019Data of A. baumannii Diagn Microbiol Infect Dis 2021; 65: 414-26.0%20%40%60%80%100%SAMTZPMNOCSLCOLSXTGENCTXCAZIPMMEMAMKATMCIPPIPFEP抗菌藥物抗菌藥物碳青霉烯類抗生素耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率碳青霉烯類抗生素耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率敏感敏感中介中介耐藥耐藥SAM TZP M

15、NO CPS COL SXT GEN CTX CAZ IPM MEN AMKATM CIP PIP FEP 被抑制不動(dòng)桿菌累計(jì)%舒巴坦的濃度舒巴坦的濃度g/mlFASS RJ, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 2256-2259.舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌有內(nèi)源舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌有內(nèi)源性抗菌活性性抗菌活性按照舒巴坦計(jì)算按照舒巴坦計(jì)算MIC分分布布亞胺培能耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌亞胺培能耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌按照頭孢哌酮計(jì)算按照頭孢哌酮計(jì)算MIC分布分布按照舒巴坦計(jì)算按照舒巴坦計(jì)算MIC分布分布頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 銅綠假單胞

16、菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮銅綠假單胞菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮 鮑曼不動(dòng)桿菌：主要抗菌作用成份舒巴坦鮑曼不動(dòng)桿菌：主要抗菌作用成份舒巴坦 嗜麥芽窄食單胞菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮嗜麥芽窄食單胞菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮 伯克霍爾德菌屬：主要抗菌作用成份頭孢哌酮伯克霍爾德菌屬：主要抗菌作用成份頭孢哌酮 腸桿菌科細(xì)菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮腸桿菌科細(xì)菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮 厭氧菌：主要抗菌作用成份舒巴坦厭氧菌：主要抗菌作用成份舒巴坦假設(shè)假設(shè)CRAB治療選舒普深治療選舒普深 他以為舒普深的量應(yīng)該是多少？他以為舒普深的量應(yīng)該是多少？ A：3.0 Q12H舒巴坦舒巴坦1.0 Q12H B

17、：3.0 Q8H 舒巴坦舒巴坦1.0 Q8H C：3.0 Q6H 舒巴坦舒巴坦1.0 Q6H D：3.0 Q4H 舒巴坦舒巴坦1.0 Q4H13種抗菌藥物對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌種抗菌藥物對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌體外抗菌活性體外抗菌活性注注:-:表示表示CLSI規(guī)范中沒有藥物對(duì)該種菌株的折點(diǎn)，故無法推知敏感耐藥率；。規(guī)范中沒有藥物對(duì)該種菌株的折點(diǎn)，故無法推知敏感耐藥率；。ND:表示未測(cè)定表示未測(cè)定中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志2019年年10月月23日第日第87卷第卷第39期期Time Above MIC Predicts -lactam Efficacy Bacteriostatic and bactericidal

18、 activity of -lactams depend on duration of time that free drug levels exceed MIC1 Carbapenems have shortest % time MIC requirement compared to penicillins and cephalosporins11. Drusano GL. Nat Rev Microbiol. 2019;2:289-300.*3 log reduction in colony-forming units.MIC = minimum inhibitory concentrat

19、ionPK/PD參數(shù)模擬參數(shù)模擬(sulbactam 1.0g)MIC值8ug/ML頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦協(xié)同和相加作用舒巴坦協(xié)同和相加作用頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦(2:1 3g,q8h對(duì)非發(fā)酵菌不同對(duì)非發(fā)酵菌不同MIC值時(shí)值時(shí)%TimeMIC頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦(2:13g,q8h,療程療程14天治療鮑曼不動(dòng)桿菌天治療鮑曼不動(dòng)桿菌HAP患者患者PK/PD參數(shù)與臨床療效關(guān)系的研討參數(shù)與臨床療效關(guān)系的研討n=12)舒普深舒普深 3.0g Q6HCSF：WBC 2000，N 97.5%鮑曼鮑曼術(shù)后第二周術(shù)后第二周腦脊液常規(guī)、生化及培育腦脊液常規(guī)、生化及培育Jian Li, et

20、al. AAC, 2019, 50:29462950多粘菌素多粘菌素E用藥期間鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥程度能夠上升用藥期間鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥程度能夠上升多粘菌素的異質(zhì)性耐藥多粘菌素的異質(zhì)性耐藥Population analysis profiles of A. baumanniiBoth the reference strain and the clinical isolate had an MIC of 1.0g/ml.Resistant subpopulationsANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Sept. 2019, p. 29462950PAPs o

21、f ZP06ZP06 Colistin MIC=0.5g/mLFree(1:106 dilution)0.5g/mL Colistin(1:106 dilution)10g/mL ColistinNo dilutionUnpublicated dataA case: PDRAB meningitis 35353636373738383939404041411d1d3d3d5d5d7d7d9d9d11d11d13d13d15d15d17d17d19d19d體溫體溫35d13種抗菌藥物對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌的體外抗菌活性種抗菌藥物對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌的體外抗菌活性注注:-:表示表示CLSI規(guī)范中沒有藥物

22、對(duì)該種菌株的折點(diǎn)，故無法推知敏感耐藥率；。規(guī)范中沒有藥物對(duì)該種菌株的折點(diǎn)，故無法推知敏感耐藥率；。ND:表示未測(cè)定表示未測(cè)定中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志2019年年10月月23日第日第87卷第卷第39期期13種抗苗藥物對(duì)洋蔥伯克霍爾德菌的體外抗菌活性種抗苗藥物對(duì)洋蔥伯克霍爾德菌的體外抗菌活性注注:-:表示表示CLSI規(guī)范中沒有藥物對(duì)該種菌株的折點(diǎn)，故無法推知敏感耐藥率；。規(guī)范中沒有藥物對(duì)該種菌株的折點(diǎn)，故無法推知敏感耐藥率；。ND:表示未測(cè)定表示未測(cè)定中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志2019年年10月月23日第日第87卷第卷第39期期閱歷性治療首先要閱歷性治療首先要覆蓋覆蓋:大腸埃希菌大腸埃希菌肺炎克雷伯

23、菌肺炎克雷伯菌關(guān)注能否產(chǎn)關(guān)注能否產(chǎn)ESBLs社區(qū)革蘭陰社區(qū)革蘭陰性菌感染性菌感染包括敗血包括敗血癥癥Clin Infect Dis. 2019 Jan 1;50(1):40-8.危險(xiǎn)要素和預(yù)后危險(xiǎn)要素和預(yù)后 西班牙西班牙13家三甲醫(yī)院家三甲醫(yī)院2019.102019.16000，000病人病人產(chǎn)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌引起社區(qū)發(fā)作性大腸埃希菌引起社區(qū)發(fā)作性敗血癥危險(xiǎn)要素的多變量分析敗血癥危險(xiǎn)要素的多變量分析Clin Infect Dis. 2019 Jan 1;50(1):40-8.影響預(yù)后的要素影響預(yù)后的要素Clin Infect Dis. 2019 Jan 1;50(1):40-8.頭孢哌酮/

24、舒巴坦2：1大腸埃希菌敏感株不產(chǎn)生ESBLs)頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦對(duì)產(chǎn)舒巴坦對(duì)產(chǎn)ESBLsESBLs菌株菌株MICMIC分布分布PK/PDPK/PD參數(shù)模擬頭孢哌酮參數(shù)模擬頭孢哌酮2g2gMIC9064ug/ml) TMICs 60%以上以上MIC8ug/ml)MIC32ug/ml醫(yī)院內(nèi)獲得革蘭陰性菌感染醫(yī)院內(nèi)獲得革蘭陰性菌感染 ESBLsESBLs高比例高比例 不動(dòng)桿菌明顯添加不動(dòng)桿菌明顯添加 碳青霉烯類抗生素耐藥不動(dòng)桿菌明顯添加碳青霉烯類抗生素耐藥不動(dòng)桿菌明顯添加恰當(dāng)?shù)目咕幬镞x擇？恰當(dāng)?shù)目咕幬镞x擇？ 需評(píng)價(jià)致病菌需評(píng)價(jià)致病菌 腸桿菌能夠性大？腸桿菌能夠性大？ESBLsESBLs

25、高高 非發(fā)酵菌能夠性大？不動(dòng)桿菌：非發(fā)酵菌能夠性大？不動(dòng)桿菌：CRABCRAB 抗菌藥物運(yùn)用劑量抗菌藥物運(yùn)用劑量碳青霉烯類抗生素暴露后的革蘭陰碳青霉烯類抗生素暴露后的革蘭陰性菌感染性菌感染 腸桿菌科細(xì)菌極少除非為耐藥株腸桿菌科細(xì)菌極少除非為耐藥株 碳青霉烯類抗生素耐藥非發(fā)酵菌尤其是碳青霉烯類抗生素耐藥非發(fā)酵菌尤其是不動(dòng)桿菌明顯添加不動(dòng)桿菌明顯添加After Carbapenem Exposure Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae Carbapenem-Resistant Pseudomonas aeruginosa Carbapenem-Resis

26、tant Acinetobacter baumannii Stenotrophomonas maltophilia Clostridium difficile MRSA VRE Fungi 碳青霉烯類的運(yùn)用是碳青霉烯類的運(yùn)用是IR-MDRAB出現(xiàn)出現(xiàn)的獨(dú)一獨(dú)立的高危因子的獨(dú)一獨(dú)立的高危因子 應(yīng)戰(zhàn)略性地選用碳青霉烯類應(yīng)戰(zhàn)略性地選用碳青霉烯類Ye JJ, et al. PLoS One. 2019 Apr 1; 5(4):e9947Suggestion:R. Smolyakov et al.Journal of Hospital Infection (2019) 54, 3238患者存在患者存在MDR-AB危險(xiǎn)要素時(shí)，危險(xiǎn)要素時(shí)，可閱歷性運(yùn)用可閱歷性運(yùn)用A/SCarbapenem Exposure Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumanniiEmergence and Rapid Spread of Carbapenem Resistance during a Large and Sustained Hospital Outbreak of Multiresistant Acinetobacter baumannii.JOURNAL OF CLINICAL MICROB