小切口下超細(xì)膽道鏡激光碎石術(shù)治療膽總管嵌頓結(jié)石的應(yīng)用

1、    作者：張成剛 張勝華 馮壽全 趙震宇    【摘要】目的：探討小切口下超細(xì)膽道鏡U100激光碎石術(shù)治療膽總管嵌頓結(jié)石的應(yīng)用。方法：觀察小切口下膽總管探查術(shù)中應(yīng)用經(jīng)超細(xì)膽道鏡U100激光碎石術(shù)治療68例膽總管嵌頓結(jié)石患者的臨床療效及并發(fā)癥。結(jié)果：所有手術(shù)均獲成功，無(wú)死亡病例，一次性結(jié)石取凈67例，結(jié)石取凈率98.5%，并發(fā)癥4例。術(shù)中膽囊管操作成功29例，膽總管切開后放置T管39例，平均術(shù)后住院時(shí)間10.5d。結(jié)論：該治療方法治療膽總管結(jié)石嵌頓創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，碎石充分，安全可行。    【關(guān)鍵詞】膽總管結(jié)石內(nèi)

2、窺鏡檢查碎石術(shù)，激光     【ABSTRACT】Objective:To explore the value of applying the U100 laser lithotripsy through extrathin choledochoscope under miniincision to treat the refractory common bile duct stones.Methods:The curative effect and complications of 68 patients were observed.Results:A

3、ll of the operations were succeeded whithout cases of death.67 cases biliary stones were completely removed,and the stone free rate is 98.52%,only 4 cases have complications.Transcystic bile duct exploration were performed in 29 patients,and CBDE were performed in 39 patients,the average postoperati

4、ve time of  in hospital stay is only 10.5 days.Conclusion:The treatment plan has the advantages of mini invasion,high efficiency and low postoperative complication rate,so its safe and practicable.    【KEY WORDS】Commonblie duct calculiEndoscopyLithotripsy,laser1  資料與方法&

5、#160;   1.1  一般資料  2003年3月至2005年3月收治膽總管下端嵌頓結(jié)石68例，男29例，女39例，年齡4683歲，平均66.8歲。其中伴阻塞性黃疸57例，占83.8%，合并膽囊炎膽囊結(jié)石42例，占61.8%。所有患者術(shù)前均行MRCP明確診斷，無(wú)嚴(yán)重并存病。    1.2  器械  PDESD111型纖維膽道鏡及取石網(wǎng)籃等附件；德國(guó)WOM公司生產(chǎn)的雙頻雙脈沖U100Nd:YAG激光碎石機(jī)，腹腔鏡攝像系統(tǒng)。    1.3  手術(shù)步

6、驟  全麻取平臥位。取右肋緣下斜切口，長(zhǎng)度48cm。合并膽囊結(jié)石者采用順逆結(jié)合先行切除膽囊。縫合膽囊床，若縫合有困難時(shí)可直接電凝膽囊床，不作縫合。行膽總管切開，長(zhǎng)度1.01.5cm。置入超細(xì)膽道鏡，同時(shí)以生理鹽水沖洗以保持視野清晰。邊沖洗邊推進(jìn)膽道鏡，看到結(jié)石后，從膽道鏡操作孔置入激光導(dǎo)絲，同時(shí)密切觀察激光導(dǎo)絲發(fā)出的紅外指示光，在紅外光點(diǎn)的指示下用石英光纖抵住結(jié)石表面后，直接產(chǎn)生沖擊波碎石。每次發(fā)出的激光能量被設(shè)定為120mJ，脈沖寬度為1.2s，輸出功率為10W，生理鹽水不斷沖洗?？煞磸?fù)碎石，必要時(shí)配合取石網(wǎng)取凈較大結(jié)石碎片和附著在膽管壁上的小結(jié)石或碎片，直至結(jié)石都碎至2

7、mm以下，然后膽道鏡再探查上至肝內(nèi)三級(jí)膽管，下至Oddis括約肌處。確認(rèn)無(wú)結(jié)石后，放置1620號(hào)“T”管于膽總管內(nèi)，長(zhǎng)柄器械縫合打結(jié)固定，用50ml針筒注入生理鹽水，確認(rèn)固定T管處無(wú)滲出后，從原切口引出，逐層關(guān)腹。其中膽囊管直徑大于0.5cm以上者，直接把膽道鏡通過膽囊管進(jìn)行探查和激光碎石，膽總管不切開，術(shù)后不放置T管。    2  結(jié)  果    68例平均切口長(zhǎng)度（6.1±1.9)cm，術(shù)中需延長(zhǎng)切口至8cm以上者3例，1例是因?yàn)橛腋挝s、膽囊橫位；2例是因?yàn)榛颊叻逝?，膽囊三角脂肪堆積較多暴露困難。結(jié)

8、石最多20余顆，最大約30mm，其中包括鑄型結(jié)石嵌頓25例，合并肝內(nèi)結(jié)石者6例，合并膽管狹窄者17例。所有患者術(shù)中均成功擊碎并取出結(jié)石，拔除T管行膽道鏡檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石1例，后采用超細(xì)膽道鏡經(jīng)T管竇道取出而愈。術(shù)中經(jīng)膽囊管操作成功29例，占42.7%，術(shù)后第1次排氣時(shí)間平均（19.8±10.4)h，平均住院時(shí)間4d；膽總管切開后放置T管者39例，占57.4%，術(shù)后第1次排氣時(shí)間平均（24.1±12.6)h，平均術(shù)后住院時(shí)間13d。總平均住院時(shí)間10.5d。術(shù)后并發(fā)癥4例，其中肝下積液和切口液化各1例，頻繁腹瀉2例。    3  討

9、  論    3.1  小切口膽總管探查術(shù)特點(diǎn)  膽道外科是微創(chuàng)外科應(yīng)用最為廣泛的領(lǐng)域，包括腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡及其聯(lián)合應(yīng)用。小切口膽囊切除創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，患者痛苦小，腹部疤痕小，手術(shù)操作較簡(jiǎn)單。能否在小切口下行膽總管探查、T管引流術(shù)，關(guān)鍵在于能否避免膽總管損傷這一嚴(yán)重并發(fā)癥以及在小切口情況下的操作難度。隨著微創(chuàng)外科的迅猛發(fā)展，在48cm的切口下切開膽總管并進(jìn)行探察已不困難。本組患者的手術(shù)切口長(zhǎng)度平均僅為(6.1±1.4)cm，并且腸蠕動(dòng)恢復(fù)較快。說明小切口減輕了腹壁的損傷，有利于患者早期下床活

10、動(dòng)，縮短了術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間。本組患者術(shù)后住院時(shí)間僅為10.5d，特別經(jīng)膽囊管取石成功的患者術(shù)后住院時(shí)間更短，平均僅為4d，說明小切口有利于患者術(shù)后恢復(fù)，具有微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)。    3.2  超細(xì)膽道鏡的特點(diǎn)  纖維膽道鏡取石多有報(bào)道1，我們使用的PDESD111型纖維膽道鏡為超細(xì)膽道鏡，鏡身直徑僅為2.95cm，且鏡身較軟，頂端可彎曲90°±10°。使用該膽道鏡行膽道探查向上可以達(dá)到級(jí)膽管，向下可以達(dá)到十二指腸壺腹部，甚至可以進(jìn)入十二指腸，可以減少殘石率。由于該鏡較細(xì)，使得術(shù)中通過膽囊管探查取石亦成為可

11、能。我們對(duì)于有條件的患者術(shù)中施行經(jīng)膽囊管膽道鏡探查術(shù)，42例膽囊結(jié)石合并有膽總管下端嵌頓結(jié)石者29例取石成功，成功度達(dá)69.1%。由于膽總管下端結(jié)石嵌頓，此時(shí)膽囊一般較膨脹，膽囊管亦較粗，使用外徑僅為2.95mm的超細(xì)膽道鏡通過膽囊管并不困難。    我們體會(huì)：（1）影響膽道鏡通過膽囊管的主要因素除了膽囊管的粗細(xì)外，還要注意膽囊管的螺旋瓣結(jié)構(gòu)。我們一般保留殘余膽囊管35mm，并用3根牽引線以120°角等分全層縫合，牽開膽囊管觀察其螺旋瓣結(jié)構(gòu)，插入困難的采用逐段擴(kuò)張的方法進(jìn)行探查。（2）部分病人的膽囊管與肝總管交匯處成銳角，膽道鏡往往容易插入膽總管，而很難進(jìn)入肝總管

12、，我們先逐漸退鏡到能看到肝總管的部分開口，將膽道鏡頭部向肝總管旋轉(zhuǎn)，并彎曲90°，操作者另一手在膽道鏡的彎曲部稍加用力，膽道鏡往往滑入肝總管。（3）萎縮性膽囊炎和膽囊管閉鎖患者，不能強(qiáng)行探查。（4）伴有膽總管下端狹窄和膽總管感染嚴(yán)重的患者作為相對(duì)禁忌，應(yīng)膽總管切開或放置鼻膽管引流。    經(jīng)膽囊管膽道鏡探查避免了膽總管切開，無(wú)需放置T管，減少了患者的痛苦，減少了住院天數(shù)，對(duì)有條件的患者可以選擇應(yīng)用。超細(xì)膽道鏡由于鏡身較細(xì)，鏡身較軟能減少膽囊管膽道鏡探查的困難，減輕膽道的損傷，但視野較一般膽道鏡窄。    3.3  U100激

13、光的特點(diǎn)  對(duì)于復(fù)雜膽道結(jié)石，特別是嵌頓結(jié)石，多需配合碎石治療。激光碎石法正在發(fā)展成為一種頗具前景的結(jié)石治療方法。我們使用的雙頻雙脈沖U100Nd；YAG激光碎石機(jī)能發(fā)出波長(zhǎng)為1064nm的紅外光和532nm的綠光，故稱為雙頻激光機(jī)。在碎石過程中，綠光（約占激光總能量的20%）先被結(jié)石吸收形成等離子體，等離子體再充分吸收紅外光（約占激光總能力的80%）的能量，產(chǎn)生機(jī)械沖擊波使結(jié)石粉碎。人體正常組織由于不吸收這兩種波長(zhǎng)的激光，因此不會(huì)造成正常人體組織的損傷2。由于U100所產(chǎn)生的沖擊波峰值功率極高（最高達(dá)100kW），在很短的時(shí)間內(nèi)就能準(zhǔn)確高效地將結(jié)石擊碎，所以碎石時(shí)間短，效

14、率高，且對(duì)結(jié)石產(chǎn)生的推動(dòng)力極小3，不會(huì)因碎石導(dǎo)致結(jié)石移動(dòng)不好控制。U100激光碎石采用的是一種非熱灼性的工作方法，使用時(shí)的輸出功率僅1.2W，對(duì)周圍軟組織不產(chǎn)生熱效應(yīng)，不可能有穿孔的危險(xiǎn)3；軟光纖傳輸激光，U100柔軟的細(xì)光纖可通過內(nèi)窺鏡操作腔道直抵結(jié)石，創(chuàng)傷輕，痛苦小。U100激光碎石時(shí)不是同鈥激光一樣從結(jié)石邊緣開始，呈蠶食式碎石，而是從結(jié)石中央開始碎石，使結(jié)石迅速崩裂。較大的結(jié)石塊可反復(fù)激光碎石，直至將結(jié)石粉碎成13mm左右的沙粒狀結(jié)石，術(shù)中不需取石鉗反復(fù)鉗夾，結(jié)石自行排出。    膽道鏡下應(yīng)用U100的優(yōu)點(diǎn)：無(wú)論結(jié)石大小、種類皆可粉碎。輸出功率為10W時(shí)碎石效率更好，

15、對(duì)巨大的膽固醇結(jié)石和混和性結(jié)石（一般結(jié)石中間是堅(jiān)固的膽固醇內(nèi)核）更能顯示出其優(yōu)點(diǎn)，先碎成幾塊，再碎成粉末，反復(fù)碎石也不產(chǎn)生熱量，該激光器配有一個(gè)水氣散熱的內(nèi)置水冷系統(tǒng)，不必?fù)?dān)心灼傷膽管造成穿孔。U100碎石時(shí)不會(huì)沖擊結(jié)石，導(dǎo)致結(jié)石隨意移動(dòng)而不好控制，這對(duì)于膽管內(nèi)小結(jié)石尤為重要，因?yàn)榻Y(jié)石會(huì)因?yàn)樯睇}水的沖擊反而逆行入肝內(nèi)更小的膽管內(nèi)。如果小的結(jié)石上移，首先應(yīng)該減慢生理鹽水沖洗的速度，然后在膽道鏡下跟蹤，直至其不能移動(dòng)，然后置入激光導(dǎo)絲把它擊碎，甚至可用激光導(dǎo)絲把其抵在膽管壁上，先固定再擊碎，不必?fù)?dān)心擊穿膽管。對(duì)于Oddis括約肌壺腹部嵌頓的小結(jié)石，一般取石鉗難以取到，如果合并結(jié)石上段膽管狹窄就更

16、加難以取出，常成為術(shù)后殘留結(jié)石。利用膽道鏡可擴(kuò)張狹窄膽管，直視下激光導(dǎo)絲抵住結(jié)石，進(jìn)行碎石。粘膜下結(jié)石可以附在膽道粘膜上，時(shí)間較長(zhǎng)者甚至被粘膜部分覆蓋，一旦脫落又會(huì)引起癥狀復(fù)發(fā)。利用U100可以直接抵住進(jìn)行碎石而不必?fù)?dān)心擊穿膽管，這是以往液電碎石和鈥激光碎石都無(wú)法完成的。    在碎石過程中的注意點(diǎn)：激光碎石過程產(chǎn)生大量氣泡、膽泥與膽管壁炎性絮狀物，嚴(yán)重影響手術(shù)者的視野清晰度時(shí)，必須持續(xù)快速地向膽管內(nèi)灌注生理鹽水，等視野清晰了再行碎石。碎石時(shí)激光導(dǎo)絲應(yīng)該離膽道鏡物鏡0.5cm以上，以免損傷膽道鏡 。多次碎石發(fā)現(xiàn)頭部絲老化、散射時(shí)應(yīng)及時(shí)減去導(dǎo)絲頭部0.5cm以上。 

17、   3.4  整體術(shù)式評(píng)價(jià)  膽總管結(jié)石往往嵌頓于膽總管下端，而下段膽總管位于十二指腸壁內(nèi)，位置比較隱蔽，應(yīng)用常規(guī)手術(shù)器械取石時(shí)往往容易夾碎結(jié)石，導(dǎo)致碎塊殘留成為術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的因素。下端結(jié)石嵌頓使得膽總管充血、水腫，膽管壁質(zhì)地變脆，若嵌頓結(jié)石較大、較硬，強(qiáng)行反復(fù)取石會(huì)引起膽道感染、出血、膽漏，甚至膽總管下端的穿孔等嚴(yán)重的并發(fā)癥，若不及時(shí)處理，可導(dǎo)致患者死亡。采用經(jīng)超細(xì)膽道鏡U100激光碎石術(shù)結(jié)石取凈率可達(dá)98.5%，殘石率僅為1.5%，低于單純膽總管探查術(shù)文獻(xiàn)報(bào)道6%的殘石率。本組68例沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的膽道并發(fā)癥。說明該法解決了“小切口”與“充

18、分顯露”的矛盾，盡可能地減少對(duì)膽道的損傷，降低小切口情況下的操作難度。故采用小切口下聯(lián)合超細(xì)膽道鏡U100激光碎石術(shù)治療膽總管嵌頓結(jié)石創(chuàng)傷小，療效可靠，安全可行。    參  考  文  獻(xiàn)    1林新華，彭廣福.纖維膽道鏡在膽道結(jié)石術(shù)中術(shù)后的應(yīng)用J.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2003，6（4）：251.    2Brandt H,Rathert P.Endoscopic urinary stone lithotripsy with the U100 laserFREDDY Technologyfirst clinical trials on 104 patientsJ.48th annual meeting of urology in north Rhine Westphalia GermanyCologen,20021820.    3Zorcher T,Hochberger,J Schrott KM,et al.In vitro study concerning the efficiency of the fre