StanfordB型主動(dòng)脈夾層的介入治療探討

1、Stanford B型主動(dòng)脈夾層的介入治療探討作者主動(dòng)脈夾層(AD)是循環(huán)血液進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)并分離其中層所形成的夾層血腫，沿主動(dòng)脈縱軸擴(kuò)展，是一種具有致命危險(xiǎn)的主劫脈疾病。其主要病因?yàn)楦哐獕?、遺傳因素、結(jié)締組織代謝異常等。主要病理變化為嚴(yán)重的中層囊性壞死、中層彈力纖維稀疏、黏液樣變性。高峰發(fā)病年齡50-70歲，多為男性患者，如不加治療，Stanford B型AD急性期死亡率為25，5年存活率僅為10。因單純內(nèi)科治療對(duì)病情改善有限，外科治療創(chuàng)傷大、病死率高、操作復(fù)雜，而介入治療，尤其對(duì)Stanford B型AD具有微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快、操作筒便、近期療效確切、病死率低等特點(diǎn)，受到廣泛矚目。目前介入

2、治療主動(dòng)脈夾層的方法主要包括內(nèi)膜片造口或開(kāi)窗1，覆膜支架，分支支架植入，裸支架技術(shù)以及上述幾種技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用2。1. 內(nèi)膜片造口或開(kāi)窗術(shù)內(nèi)膜片造口或開(kāi)窗術(shù)是在主動(dòng)脈夾層造成器官缺血時(shí)，為了平衡真假腔的壓力，緩解動(dòng)力性阻塞而采取的方法。當(dāng)假腔明顯影響真腔血運(yùn)造成器官缺血或假腔遠(yuǎn)端無(wú)向血管內(nèi)破口造成假腔持續(xù)擴(kuò)大有向血管外破裂危險(xiǎn)時(shí)可以在夾層假腔遠(yuǎn)端應(yīng)用穿刺技術(shù)將導(dǎo)絲自真腔引人到假腔，然后進(jìn)行球囊擴(kuò)張或放置支架，從而在假腔遠(yuǎn)端部位內(nèi)膜形成人為破口，建立連接真腔與假腔的通道，以降低假腔的血液壓力從而達(dá)到防止血管破裂及緩解缺血的目的。內(nèi)膜片造成或開(kāi)窗術(shù)不受主動(dòng)脈夾層第一破口位置的限制，但技術(shù)上要求較高，

3、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，不利于廣泛開(kāi)展，而且開(kāi)窗術(shù)后假腔不易血栓化，可能晚期會(huì)出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤形成或主動(dòng)脈破裂。2. 覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)1994年Dake等成功的采用腔內(nèi)隔絕術(shù)治療主動(dòng)脈夾層以來(lái)，覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療主動(dòng)脈夾層成為國(guó)內(nèi)外介入放射學(xué)研究的熱點(diǎn)之一。覆膜支架是目前主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療的主要技術(shù)3。覆膜支架可以封堵夾層破口、減少進(jìn)入假腔的血流、恢復(fù)真腔供血、恢復(fù)阻塞分支血管的血流灌注、防止夾層破裂。雖然目前尚無(wú)研究對(duì)比覆膜支架與主動(dòng)脈內(nèi)膜片造口或開(kāi)窗術(shù)的療效，但覆膜支架更受青睞，因?yàn)楦材ぶЪ懿僮飨鄬?duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，介入醫(yī)師對(duì)材料更為熟悉。且血流動(dòng)力學(xué)模型已經(jīng)表明覆膜支架較開(kāi)窗術(shù)可減少假腔血

4、流，促進(jìn)假腔血栓化，改善主動(dòng)脈重構(gòu)。因此有人建議，對(duì)于復(fù)雜型夾層，如果破口位置適宜覆膜支架，建議覆膜支架治療，如果破口位置不適合支架封堵，建議開(kāi)窗治療。shimono等總結(jié)的解剖適應(yīng)證如下：(1)降主動(dòng)脈破口位于胸10動(dòng)脈近側(cè)段。(2)與支架近端接合的主動(dòng)脈無(wú)明顯擴(kuò)張(直徑>38 mm)或動(dòng)脈粥樣硬化。(3)無(wú)嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣反流。(4)無(wú)冠狀動(dòng)脈或頭臂動(dòng)脈缺血。(5)股動(dòng)脈和髂動(dòng)脈的直徑可以保證傳輸系統(tǒng)的進(jìn)入(最小18 F)。(6)原發(fā)破口位于降主動(dòng)脈或距左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)1.0 cm以上。內(nèi)漏是在EVGE治療過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一4，多因支架釋放后與主動(dòng)脈壁貼合不緊密、釋放位置不準(zhǔn)確等

5、原因造成。如果內(nèi)漏持續(xù)存在，可使假腔持續(xù)存在、進(jìn)展、破裂，甚至導(dǎo)致死亡。內(nèi)漏量<1013帕一般能自行消失，>10的內(nèi)漏應(yīng)綜合病人情況選擇加用cuf f球囊擴(kuò)張或者進(jìn)行開(kāi)放手術(shù)治療。防止術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生提出以下幾點(diǎn)：( 1)支架覆膜頂端應(yīng)較術(shù)中DSA所示破口位置更靠近LSA 1.5 cm左右。( 2)釋放支架前一定要控制血壓在80- 90 mmHg之間，同時(shí)選擇支架的直徑應(yīng)該比所測(cè)直徑大10一20。( 3) 盡量避免急性期進(jìn)行EVGE治療，如果病情允許，在慢性期進(jìn)行治療。截癱是EVGE術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為045。主要是由于胸腰段脊髓的供血?jiǎng)用}一根髓大動(dòng)脈被支架覆蓋引起

6、。根髓大動(dòng)脈多發(fā)自第612肋間動(dòng)脈。選擇支架盡量避免覆蓋第6肋間動(dòng)脈以下。防治措施：(1)恰當(dāng)選擇移植物的長(zhǎng)度。（2)如果破口位于T8一L3，一般有兩種方法可供選擇。一是選擇不帶人工血管的裸支架固定于破口，使夾層與外膜相貼附，達(dá)到消除或減小破口的目的，同時(shí)保護(hù)肋間動(dòng)脈等重要分支；另一方法是通過(guò)選擇性動(dòng)脈造影，指導(dǎo)支架的選擇和準(zhǔn)確釋放，以保留主要肋間動(dòng)脈或腰動(dòng)脈。(3)針對(duì)再灌注損傷，某些藥物對(duì)減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血再灌注損傷有確切的療效，預(yù)防性應(yīng)用能減少截癱或輕癱的發(fā)生率，脊髓缺血損傷發(fā)生后早期用藥，也能部分甚至完全改善癥狀。(4)其他措施：腦脊液引流、低溫麻醉和巴比妥鹽的應(yīng)用，能通過(guò)降低脊髓的

7、代謝率，降低截癱的危險(xiǎn)性。下表為我科2012年診治B型主動(dòng)脈夾層患者有關(guān)臨床資料，所有患者均采用主動(dòng)脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，以男性患者居多，所有患者均成功放置覆膜支架，其中5例完全封堵LSA開(kāi)口，所有患者術(shù)后隨訪1-12月，其中1例患者術(shù)后發(fā)生內(nèi)漏，經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療后自行閉合，其余患者均無(wú)支架移位、斷裂、探險(xiǎn)、內(nèi)漏、截癱等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。表2 患者臨床資料 姓名 性別 年齡（歲） 病程（天） 誘因 合并疾病 術(shù)后并發(fā)癥 王曉龍 男 23 51 外傷 多發(fā)骨折 無(wú)賈潤(rùn)和 男 58 21 無(wú) 高血壓10年 內(nèi)漏張喜材 男 60 17 無(wú) 無(wú) 無(wú)付志剛 男 37 27 無(wú) 高血壓、腎梗死 無(wú)王玉成

8、男 49 14 無(wú) 高血壓1年 無(wú)馬三 男 76 14 無(wú) 高血壓5年 無(wú)鄧國(guó)華 女 50 14 無(wú) 高血壓 無(wú)奇文玉 男 59 13 無(wú) 無(wú) 無(wú)韓蜂 女 68 41 無(wú) 高血壓、腦梗死 無(wú)王建團(tuán) 男 42 21 無(wú) 高血壓 無(wú)康鳳義 男 72 27 無(wú) 高血壓 無(wú)劉平安 男 57 26 無(wú) 高血壓 無(wú)王銀為 男 76 22 無(wú) 高血壓8年 無(wú)文海 男 45 40 無(wú) 高血壓3年 無(wú)楊毛眼 女 72 46 無(wú) 無(wú) 無(wú)3. 分支支架植入術(shù)分支支架植入可以用于治療由于夾層內(nèi)膜片或血腫造成的主動(dòng)脈分支靜止型阻塞，在采用了覆膜支架或開(kāi)窗方法改善了動(dòng)力型阻塞后，如果分支血管血流仍不理想，可采用分支支架植

9、入。如果腸系膜上動(dòng)脈與腎動(dòng)脈或髂動(dòng)脈缺血同時(shí)存在，應(yīng)優(yōu)先解決腸系膜上動(dòng)脈，因?yàn)槟c道的缺血耐受性差。4. 雜交技術(shù) 近年來(lái)雜交技術(shù)應(yīng)用廣泛，主要應(yīng)用于破口距主動(dòng)脈主要分支較近，錨定區(qū)不夠或夾層已累及分支時(shí)，通過(guò)外科技術(shù)先對(duì)分支血管進(jìn)行搭橋重建，再行腔內(nèi)治療。另外，對(duì)分支的保護(hù)也可采取覆膜支架開(kāi)窗、煙囪技術(shù)或分支覆膜支架。近年來(lái)也有人采用封堵器治療夾層破口或封堵型內(nèi)漏，取得良好效果。究竟選擇何種治療方法主要取決于介入治療的指征、夾層及分支的解剖特點(diǎn)以及真假腔的血流動(dòng)力學(xué)特征。夾層的緊急治療是要恢復(fù)缺血器官的血流灌注及防止夾層破裂，另外介入治療可以預(yù)防夾層遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如晚期破裂及主動(dòng)脈瘤形成。5.

10、多層支架多層支架是由幾層裸支架纏繞在一起的一種3D結(jié)構(gòu)的支架，最初用于周?chē)鷦?dòng)脈瘤的治療，近來(lái)也應(yīng)用于胸腹主動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈夾層的治療6。多層支架可以減少支架外瘤腔內(nèi)或假腔的血流速度達(dá)90以上，改善瘤腔或假腔內(nèi)的渦流，減輕血流對(duì)瘤腔、假腔的壓力，促進(jìn)假腔或瘤腔血栓化，但同時(shí)可以保留分支血管的血流供應(yīng)。因此，目前多層支架主要應(yīng)用于夾層破口或瘤腔接近主動(dòng)脈主要分支的患者，以保證腔內(nèi)治療后器官的血流灌注，但目前尚缺乏大規(guī)模臨床資料。 已有研究證明了限制性裸支架在急性主動(dòng)脈綜合征治療中的有效性。急性主動(dòng)脈綜合征覆膜支架治療的并發(fā)癥之一為支架遠(yuǎn)端再發(fā)夾層或破裂，這一并發(fā)癥的發(fā)生主要是由于支架遠(yuǎn)端主動(dòng)脈真腔小

11、，支架直徑與支架遠(yuǎn)端主動(dòng)脈直徑不匹配，或者覆膜支架短，覆膜支架與支架遠(yuǎn)端主動(dòng)脈成角。限制性裸支架技術(shù)是在預(yù)計(jì)放置覆膜支架遠(yuǎn)端的位置預(yù)先植入一枚裸支架，然后將覆膜支架遠(yuǎn)端釋放在裸支架內(nèi)，從而改善支架整體與主動(dòng)脈的柔順性，預(yù)防支架遠(yuǎn)端夾層或破裂的發(fā)生。在真腔被假腔壓迫時(shí)或是破口位于主動(dòng)脈主要分支附近時(shí)在主動(dòng)脈真腔內(nèi)置人裸支架也可以恢復(fù)真腔壓力及血流，促進(jìn)假腔血栓化。 采用介入治療stanford B型AD可在大多數(shù)情況下替代傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療，并可擴(kuò)大到外科治療所無(wú)法處理的更復(fù)雜、更危重的病例。支架治療基可以不輸血，縮短輔助呼吸時(shí)間，明顯減少手術(shù)并發(fā)癥，降低手術(shù)死亡率，治療費(fèi)用也低于外科手術(shù)。今后

12、，在支架材料、支架裝置及送放技術(shù)方面將有更長(zhǎng)足發(fā)展，支架將被壓縮得更細(xì)，從而降低對(duì)送入動(dòng)脈的要求。支架的分支結(jié)構(gòu)也在研究中。當(dāng)然，支架輸送技術(shù)也還需繼續(xù)改進(jìn)，而且這種改進(jìn)是不間斷的。隨著實(shí)時(shí)磁共振成像(Real-time MRI，簡(jiǎn)稱rtMRI)和支架材料的發(fā)展，在rtMRI指引下動(dòng)物模型介人治療主動(dòng)脈夾層已經(jīng)獲得成功，并且是安全有效的，其指引導(dǎo)絲由涂有聚四氟乙烯樹(shù)脂的鎳鈦合金構(gòu)成。支架內(nèi)鉑-銥合金、鈷-鎳-鉻合金構(gòu)成，包括1個(gè)惰性裝置和3個(gè)不同的活性裝置，惰性裝置由鎳鈦記憶合金材料組成，其可視見(jiàn)度基于其固有的磁性所產(chǎn)生的磁敏感性偽影(即：在MRI上產(chǎn)生的黑點(diǎn))；3個(gè)活性裝置是指包埋在指引導(dǎo)管

13、內(nèi)的MRI接受線圈(即：與掃描儀發(fā)生電連接的線圈)，它只對(duì)鄰近組織發(fā)出的信號(hào)敏感，并在MRl成像中發(fā)出亮點(diǎn)。rtMRl使正常組織和假腔同時(shí)成像，并使二者區(qū)別開(kāi)來(lái)，可以提供三維立體空間結(jié)構(gòu)，同時(shí)，從空間上分辨血流動(dòng)力學(xué)信息，如操作過(guò)程中的血流速度。rtMRl能充分體現(xiàn)主動(dòng)脈壁的膨脹性和順應(yīng)性。另外，rtMRI也使醫(yī)務(wù)人員和患者避免放射線對(duì)身體的傷害，rtMRI較DSA有著更好的應(yīng)用前景。4 參考文獻(xiàn)1 Vedantham S，Pieus D，Sanchez LA，et a1Pereutaneous management of ischemic complications in patients

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