2016護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)護(hù)理質(zhì)量檢查記錄表

1、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)護(hù)理質(zhì)量檢查記錄表科室： 檢查日期： 檢查人： 得分： 護(hù)士長(zhǎng)簽名： 項(xiàng)目檢查 內(nèi) 容分值扣分標(biāo)準(zhǔn)存在問(wèn)題及扣分體溫單15分1.總體要求：字跡清楚，點(diǎn)圓線直，筆種及顏色正確，眉欄、頁(yè)碼各項(xiàng)目填寫(xiě)齊全，與四測(cè)單相符，依據(jù)河北省護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范書(shū)寫(xiě)3抽查病歷一項(xiàng)不符要求扣1分2.體溫、脈搏、呼吸繪制正確，點(diǎn)線均勻，無(wú)缺項(xiàng)23.需四次體溫者按要求執(zhí)行；物理降溫有顯示，顯示正確24.新入院、手術(shù)、高熱病人體溫繪制按規(guī)定執(zhí)行25.大便次數(shù)、出入量、引流量、血壓、體重欄填寫(xiě)齊全、客觀、真實(shí)，符合要求。26.準(zhǔn)確反映液體出入量，便秘有處理、灌腸有記錄27.過(guò)敏藥物欄：能反映出病人實(shí)際情況無(wú)漏記，

2、在床頭、體溫單有標(biāo)示、記錄2醫(yī)囑單15分1.總體要求：字跡端正清晰，無(wú)錯(cuò)別字，無(wú)涂改， （有涂改扣1分，涂改嚴(yán)重扣3分）簽名完整清楚，眉欄、頁(yè)碼填寫(xiě)齊全，簽全名。2實(shí)地查看詢問(wèn)患者查看登記本一項(xiàng)不符扣1分2.醫(yī)囑內(nèi)容準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，書(shū)寫(xiě)格式規(guī)范，有下達(dá)時(shí)間13.“停止”及“取消”醫(yī)囑格式正確，出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、醫(yī)囑處理符合要求24.手術(shù)后醫(yī)囑、重整醫(yī)囑格式正確、無(wú)漏項(xiàng)25.執(zhí)行醫(yī)囑正確及時(shí)，有執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行者簽全名臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間按實(shí)際操作時(shí)間據(jù)實(shí)填寫(xiě)16.遇搶救時(shí)，醫(yī)生應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，參與搶救的護(hù)士應(yīng)簽上執(zhí)行時(shí)間與全名17.皮試有結(jié)果、有簽名18.口服

3、藥醫(yī)囑發(fā)放是否及時(shí)，是否按次送到病人處督促協(xié)助病人正確服藥29.查看醫(yī)囑查對(duì)本（每周護(hù)士長(zhǎng)組織醫(yī)囑大查對(duì)一次，有兩人以上簽字；夜班護(hù)士對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑進(jìn)行查對(duì)并簽字）110.實(shí)地查看輸液卡、治療卡片打勾簽字簽時(shí)間情況2護(hù)理交班報(bào)告30分1.總體要求：記錄真實(shí)、及時(shí)，字跡清晰，無(wú)涂改，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，各項(xiàng)書(shū)寫(xiě)完整，簽名清楚，眉欄、頁(yè)碼填寫(xiě)齊。4抽查病歷一項(xiàng)不符要求扣1分2.實(shí)習(xí)、進(jìn)修、未注冊(cè)護(hù)士的記錄必須有帶教老師審核后簽字13.根據(jù)下列順序，按床號(hào)先后書(shū)寫(xiě)報(bào)告：先寫(xiě)離開(kāi)病區(qū)的病員數(shù)（出院、轉(zhuǎn)出、死亡），并注明離開(kāi)的時(shí)間，轉(zhuǎn)往何科，或呼吸、心跳停止時(shí)間。進(jìn)入病區(qū)的病員數(shù)（新入院、轉(zhuǎn)入），注明由何科或何院

4、轉(zhuǎn)來(lái)。病區(qū)內(nèi)本班次重點(diǎn)護(hù)理的病員，即新入，手術(shù)，分娩，危重及有異常情況的病員。書(shū)寫(xiě)報(bào)告順序，首先寫(xiě)明入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩時(shí)間及體溫、脈搏、呼吸、血壓情況，然后再交主要病情，治療及護(hù)理情況。104、對(duì)新入院病員，在姓名下用紅筆寫(xiě)“新”及“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”。危重病員也相應(yīng)作出特殊紅色標(biāo)記如“”。交班報(bào)告，每頁(yè)交班者簽全名。55、準(zhǔn)確、及時(shí)記錄以下內(nèi)容：（1）新入院及轉(zhuǎn)入的病員除應(yīng)報(bào)告發(fā)病經(jīng)過(guò)、主要癥狀、處理和病員的主訴外，還要交待應(yīng)注意事項(xiàng)，例如防止可能發(fā)生的變化等。（2）已手術(shù)的病人須報(bào)告用何種麻醉，施行何種手術(shù)，麻醉的扼要情況，手術(shù)經(jīng)過(guò)，清醒時(shí)間，回病室后情況，如血壓的變化，傷口敷

5、料有無(wú)滲血，引流液的情況以及排尿和鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況。對(duì)預(yù)備手術(shù)者，應(yīng)報(bào)告術(shù)前準(zhǔn)備情況和術(shù)前用藥。（3）產(chǎn)婦應(yīng)報(bào)告胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間及會(huì)陰切口和惡露情況。（4）危重病員，病情顯著改變及施行特殊檢查或治療的病員應(yīng)報(bào)告主訴、病情變化及生命體征，特殊的搶救治療和應(yīng)注意事項(xiàng)。病員的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果和藥物反應(yīng)，（6）交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查，注明床號(hào)、姓名、檢查項(xiàng)目。（7）記錄特殊事件/情況發(fā)生的時(shí)間、處理經(jīng)過(guò)每次記錄均有記錄時(shí)間并簽全名，記錄搶救和特殊治療、操作時(shí)間應(yīng)具體到“分”10重癥記錄單30分1.總體要求：眉欄、頁(yè)碼填寫(xiě)齊全,字跡清晰，無(wú)錯(cuò)別字，用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，簽名及時(shí)。

6、按要求記錄及時(shí)準(zhǔn)確。3抽查病歷一項(xiàng)不符要求扣1分2、記錄反映病人各項(xiàng)生命體征，液體出入量、治療、護(hù)理內(nèi)容屬實(shí)、及時(shí)、連續(xù)描述疾病特點(diǎn)、病情變化等記錄準(zhǔn)確、客觀、重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要53、 手術(shù)病人的麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、手術(shù)后臥位、傷口情況、引流情況等要記錄清楚54、死亡病人應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間25、搶救記錄應(yīng)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)、搶救結(jié)果26、記錄頻數(shù)依據(jù)病情變化和護(hù)理過(guò)程隨時(shí)記錄：記錄基礎(chǔ)和?？谱o(hù)理、治療、操作的實(shí)施時(shí)間、過(guò)程和結(jié)果、記錄特殊檢查前的準(zhǔn)備、檢查后的觀察、記錄特殊用藥的時(shí)間、劑量、用法、用藥后反應(yīng)（不超過(guò)1小時(shí)，有變化隨時(shí)記錄）77、記錄每班有小結(jié)，24小時(shí)有總結(jié)； 每24小時(shí)對(duì)出入量進(jìn)行正確總結(jié)，記錄在體溫單上。28、記錄每24小時(shí)對(duì)出入量進(jìn)行正確總結(jié)，并用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄在體溫單上，； 29、7時(shí)至19時(shí)用黑鋼筆記錄，19時(shí)至次晨7時(shí)用紅鋼筆記錄2手術(shù)護(hù)理記錄5分1.用黑鋼筆填寫(xiě)、字跡清楚、整齊、不漏項(xiàng)。1抽查病歷一項(xiàng)不符要求扣1分2.手術(shù)護(hù)理記錄的內(nèi)容包括：病人姓名、住院病歷號(hào)/病案號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用器械和敷料數(shù)量等23.記錄由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成，并由巡回護(hù)士和器械護(hù)士簽全名14.按要求黏貼滅菌指示卡；物品清點(diǎn)按要求執(zhí)行；簽名符合要求1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單各種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估及