慢性肺源性心臟病的概述

1、慢性肺源性心臟病的概述慢性肺原性心臟病最常見(jiàn)者為慢性缺氧血性肺原性心臟病，又稱阻塞性肺氣腫性心臟病，簡(jiǎn)稱肺心病，是指由肺部胸廓或肺動(dòng)脈的慢性病變引起的肺循環(huán)阻力增高，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一類心臟病。肺心病在我國(guó)是常見(jiàn)病，多發(fā)病。十年前據(jù)在全國(guó)調(diào)查了二千多萬(wàn)人，肺心病的平均患病率為0.4。1992年在北京、湖北、遼寧某些地區(qū)農(nóng)民中普查了十萬(wàn)余人，肺心病的平均患病率為0.47，基本與前相似。居住在高原（如東北、華北、西北），日照不足又過(guò)于潮濕的西南地區(qū)及抽煙的人群患病率為高，并隨年齡的增長(zhǎng)而增高，91.2以上患者年齡在41歲以上。男女性別無(wú)明顯差異。隨職業(yè)的不同患病率依

2、次為工人、農(nóng)民及一般城市居民。患病率最高可達(dá)15.749.8。本病占住院心臟病的構(gòu)成比為4638.5。多數(shù)地區(qū)占第3、4位，上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院19801989年的構(gòu)成比僅2.49，占第8位，這與冠心病、心肌炎發(fā)病率與收治率例數(shù)增高有關(guān)。在氣候嚴(yán)寒的北方及潮濕的西南地區(qū)則為首位。 慢性肺源性心臟病的診斷本病由慢性廣泛性肺-胸疾病發(fā)展而來(lái)，呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的癥狀?；祀s出現(xiàn)，不判定心臟病是否已出現(xiàn)，故早期診斷比較困難。一般認(rèn)為凡有慢性廣泛性肺、胸疾病患者，一旦發(fā)現(xiàn)有肺動(dòng)脈高壓、右心室增大而同時(shí)排隊(duì)了引起右心增大的其他心臟病可能時(shí)，即可診斷為本病。 慢性肺源性心臟病的治療措施由于絕大多數(shù)肺心病是慢性支

3、氣管炎、支氣管哮喘并發(fā)肺氣腫的后果，因此積極防治這些疾病是避免肺心病發(fā)生的根本措施。應(yīng)講究衛(wèi)生、戒煙和增強(qiáng)體質(zhì)，提高全身抵抗力，減少感冒和各種呼吸道疾病的發(fā)生。對(duì)已發(fā)生肺心病的患者，應(yīng)針對(duì)緩解期和急性期分別加以處理。呼吸道感染是發(fā)生呼吸衰竭的常見(jiàn)誘因，故需要積極予以控制。（一）緩解期治療 是防止肺心病發(fā)展的關(guān)鍵?？刹捎美渌辽砗碗跏胶粑翱s唇呼氣以改善肺臟通氣等耐寒及康復(fù)鍛煉。鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘和抗感染等對(duì)癥治療。提高機(jī)體免疫力藥物如核酸酪素注射液（或過(guò)期麻疹減毒疫苗）皮下或肌肉注射和（或）霧化吸入，每次24ml，每周二次，或核酸酪素口服液10ml/支，3次/d，36月為一療程。氣管炎菌苗皮下注

4、射、免疫核糖核酸、胎盤(pán)脂多糖肌肉注射、人參、轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑口服等。中醫(yī)中藥治療，中醫(yī)認(rèn)為本病主要證候?yàn)榉螝馓摚渲饕憩F(xiàn)為肺功能不全。治療上宜扶正固本、活血化瘀，以提高機(jī)體抵抗力，改善肺循環(huán)情況?？蛇x用黨參、黃芪、沙參、麥冬、丹參、紅花等。對(duì)緩解期中患者進(jìn)行康復(fù)治療及開(kāi)展家庭病床工作能明顯降低急性期的發(fā)作。（二）急性期治療1.控制呼吸道感染 呼吸道感染是發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭的常見(jiàn)誘因，故需積極應(yīng)用藥物予以控制。目前主張聯(lián)合用藥。宜根據(jù)痰培養(yǎng)和致病菌對(duì)藥物敏感的測(cè)定結(jié)果選用，但不要受痰菌藥物試驗(yàn)的約束。未能明確何種致病菌時(shí)，可選用青霉素160萬(wàn)600萬(wàn)u/d，肌肉注射或慶大霉素12萬(wàn)24萬(wàn)

5、u/d，分次肌肉注射或靜脈滴注。一般需觀察23天，如療效不明顯可考慮改用其他種類抗菌藥物，如氨芐青霉素26g/d，羧芐青霉素410g/d、林可霉素1.22.4g/d等肌肉或靜脈滴注或羧胺芐青霉素24g/d，分次口服。頭孢噻吩、頭孢羧唑、頭孢哌酮24g/d，分次肌內(nèi)注射或頭孢環(huán)已烯同量分次口服也可選用。但切不可不必要地頻繁調(diào)換。金黃色葡萄球菌感染可用紅霉素加氯霉素；苯唑青霉素或頭孢噻吩或頭孢唑啉加卡那霉素或慶大霉素等。綠膿桿菌感染，可用羧芐青霉素、磺芐青霉素、呋芐青霉素、氧哌嗪青霉素、頭孢噻甲羧肟或加丁胺卡那霉素或慶大霉素等聯(lián)合應(yīng)用。除全身用藥外，尚可局部霧化吸入或氣管內(nèi)滴注藥物。長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素

6、要防止真菌感染。一旦真菌已成為肺部感染的主要病原菌，應(yīng)調(diào)整或停用抗生素，給予抗真菌治療。2.改善呼吸功能，搶救呼吸衰竭 采取綜合措施，包括緩解支氣管痙攣、清除痰液、暢通呼吸道，持續(xù)低濃度（24%35%）給氧，應(yīng)用呼吸興奮劑等。必要時(shí)施行氣管切開(kāi)、氣管插管和機(jī)械呼吸器治療等。晚近有用肝素25100mg或肝素50mg、654-2 10mg加于葡萄糖溶液中每日靜脈滴注，共710天，以降低痰及血液粘滯性，解除支氣管痙攣，抗過(guò)敏，但同時(shí)需測(cè)凝血酶原時(shí)間以免導(dǎo)致出血。3.控制心力衰竭 輕度心力衰竭給予吸氧，改善呼吸功能、控制呼吸道感染后，癥狀即可減輕或消失。較重者加用利尿劑亦能較快予以控制。利尿劑的應(yīng)用除

7、個(gè)別情況下需用強(qiáng)力快速作用制劑外，一般以間歇、小量交替使用緩慢制劑為妥。除能減少鈉、水潴留外，并使血?dú)獾秃慨惓？扇〉酶纳啤５褂脮r(shí)應(yīng)注意到可引起血液濃縮，使痰液粘稠，加重氣道阻塞；電解質(zhì)紊亂尤其是低鉀、低氯、低鎂和堿中毒，誘致難治性浮腫和心律失常。因此，應(yīng)用雙氫氯噻嗪、丁苯氧酸、速尿等排鉀藥物時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充氯化鉀或加用保鉀利尿劑如氨苯喋啶或安體舒通等。中草藥如復(fù)方五加農(nóng)湯、車前子、金錢(qián)草等均有一定利尿作用。在呼吸功能未改善前，洋地黃類藥物療效差，使用時(shí)劑量宜小，否則極易發(fā)生毒性反應(yīng)，出現(xiàn)心律失常。最好采用作用快、排泄快的制劑如毛花丙甙（西地蘭）或毒毛旋花子甙K?？诜蟮攸S類的劑量，通常采用每天口

8、服地高辛0.25mg一次給藥法。應(yīng)用小劑量地高辛后，心力衰竭未能滿意控制時(shí)，可加用卡托普利2575mg/d，分次服用。要注意血壓、中性白細(xì)胞降低和蛋白尿等副作用。血管擴(kuò)張劑如酚妥拉明是-腎上腺素能受體阻滯劑，可用1020mg加入5%葡萄糖液250500ml中，或再加入肝素50mg緩慢靜脈滴注1次/d。此外如消普鈉、消心痛、硝苯吡啶、多巴胺和多巴酚丁胺等藥物均有一定療效。4.控制心律失常 除常規(guī)處理外，需注意治療病因，包括控制感染、糾正缺氧、糾正酸堿和電解質(zhì)平衡失調(diào)等。病因消除后心律失常往往會(huì)自行消失。此外，應(yīng)用抗心律失常藥物時(shí)還要注意避免應(yīng)用心得安等腎上腺素能受體阻滯劑，以免引起支氣管痙攣。5

9、.應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 在有效控制感染的情況下，短期大劑量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，對(duì)搶救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。通常用氫化考的松100300mg或地塞米松1020mg加于5%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，每日一次，后者亦可靜脈推注，病情好轉(zhuǎn)后23天停用。如胃腸道出血，腎上腺皮質(zhì)激素的使用應(yīng)十分慎重。6.并發(fā)癥的處理 并發(fā)癥如酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂、消化道出血、休克、彌散性血管內(nèi)凝血等的治療。7.中醫(yī)治療 肺心病急性發(fā)作期表現(xiàn)為本虛證實(shí)，病情多變，治療應(yīng)按急則治標(biāo)、標(biāo)本兼治的原則。肺腎氣虛外感型（肺功能不全合并呼吸道感染），偏寒者宜宣肺散寒、祛痰平喘，可用小青龍湯、真武湯等加減。偏熱者宜

10、清熱化痰、佐以平喘，可用麻杏石甘湯合滲蘇飲、瀉白散加減。心肺腎陽(yáng)虛水泛型（以心功能不全為主），宜溫腎健脾、利水益氣寧心，佐以活血化瘀，可用苓桂術(shù)甘湯合真武湯、黃芪必甲散、蘇子降氣湯等加減。氣陰二虧（心衰多伴有低鈉、低鉀、低滲血癥）宜養(yǎng)氣養(yǎng)陰，生脈散加減。痰濁蔽竅型（肺性肺?。?，宜清熱豁痰、開(kāi)竅醒神，可用清營(yíng)湯、丹溪獨(dú)活湯、滌痰湯等加減。無(wú)陽(yáng)欲絕型（休克），需加陽(yáng)救急湯、獨(dú)參湯等。熱淤傷絡(luò)型（伴有出血傾向），宜清熱涼血、活血止血，可用犀角地黃湯調(diào)十灰散、濟(jì)生回生丸、黃土湯加減。此外，氣虛津傷（用激素、抗生素及利尿劑治療后期）宜益氣養(yǎng)陰、潤(rùn)肺化痰，沙參麥冬湯加減。又中西醫(yī)結(jié)合治療是一種很好的治療途

11、徑。 慢性肺源性心臟病的病因?qū)W （一）支氣管-肺疾病 分為兩類： 阻塞性疾病，如慢性支氣管炎、支氣管哮喘和支氣管擴(kuò)張等所謂慢性阻塞性肺氣腫現(xiàn)稱慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）。 限制性疾病，如彌漫性肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核、塵肺、接觸有毒氣體（如氯、二氧化碳、氧化亞氮等）、胸部放射治療等致廣泛性肺纖維化變化、結(jié)節(jié)病、硬皮病、播散性紅斑狼瘡、皮肌炎、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等。 （二）影響呼吸活動(dòng)的疾病 脊柱后側(cè)彎和其他胸廓畸形、胸廓改形術(shù)后、胸膜纖維化、神經(jīng)肌肉疾患（如脊髓灰質(zhì)炎、肌營(yíng)養(yǎng)不良等）、過(guò)度肥胖伴肺泡通氣障礙等。肺血管

12、可能彎曲或扭轉(zhuǎn)。另慢性高原病缺氧致肺血管長(zhǎng)期收縮也是肺心病的一種病因。 慢性肺源性心臟病的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥臨床表現(xiàn) 本病病程進(jìn)展緩慢，可分為代償與失代償二個(gè)階段，但其界限有時(shí)并不清楚。 （一）功能代償期 患者都有慢性咳嗽、咳痰或哮喘史，逐步出現(xiàn)乏力、呼吸困難。體檢示明顯肺氣腫表現(xiàn)，包括桶狀胸、肺部叩診呈過(guò)度清音、肝濁音上界下降、心濁音界縮小，甚至消失。聽(tīng)診呼吸音低，可有干濕羅音，心音輕，有時(shí)只能在劍突下處聽(tīng)到。肺動(dòng)脈區(qū)第二音亢進(jìn)，上腹部劍突下有明顯心臟搏動(dòng)，是病變累及心臟的主要表現(xiàn)。頸靜脈可有輕度怒張，但靜脈壓并不明顯增高。 （二）功能失代償期 肺組織損害嚴(yán)重引起缺氧，二氧化碳潴留，可導(dǎo)致呼吸

13、和（或）心力衰竭。 1.呼吸衰竭 缺氧早期主要表現(xiàn)為紫紺、心悸和胸悶等，病變進(jìn)一步發(fā)展時(shí)發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥，可出現(xiàn)各種精神神經(jīng)障礙癥狀，稱為肺性腦病。表現(xiàn)為頭痛、頭脹、煩躁不安、語(yǔ)言障礙，并有幻覺(jué)、精神錯(cuò)亂、抽搐或震顫等。動(dòng)脈血氧分壓低于3.3kPa(25mmHg)時(shí)，動(dòng)脈血二氧化碳分壓超過(guò)9.3kPa(70mmHg)時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀更明顯，出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡，進(jìn)而昏迷以至死亡。 2.心力衰竭 多發(fā)生在急性呼吸道感染后，因此常合并有呼吸衰竭，患者出現(xiàn)氣喘、心悸、少尿、紫紺加重，上腹脹痛、食欲不振、惡心甚至嘔吐等右心衰竭癥狀。體檢示頸靜脈怒張、心率增快、心前區(qū)可聞奔馬律或有相對(duì)性三尖瓣

14、關(guān)閉不全引起的收縮期雜音，雜音可隨病情好轉(zhuǎn)而消失?？沙霈F(xiàn)各種心律失常，特別是房性心律失常，肝腫大伴壓痛，肝頸反液壓征陽(yáng)性，水腫和腹水，病情嚴(yán)重者可發(fā)生休克。此外，由于肺心病是以心、肺病變?yōu)榛A(chǔ)的多臟器受損害的疾病，因此在重癥患者中，可有腎功能不全、彌散性血管內(nèi)凝血、腎上腺皮質(zhì)功能減退所致面頰色素沉著等表現(xiàn)。 并發(fā)癥 最常見(jiàn)為酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。其他尚有上消化道出血和休克，其次為肝、腎功能損害及肺性腦病，少見(jiàn)的有自發(fā)性氣胸、彌散性血管內(nèi)凝血等，后者病死率高。慢性肺源性心臟病的預(yù)后本病常年存在，但多在冬季由于呼吸道感染而導(dǎo)致呼吸衰竭和心力衰竭，病死率較高。1973年前肺心病住院病死率在30%

15、左右，以后加強(qiáng)了對(duì)本病的防治，1983年已降到15%以下，近12年來(lái)仍在15左右，這與肺心病發(fā)病高峰年齡向高齡推移，多臟器合并癥，感染菌群的改變，綠膿桿菌感染增多等多層因素有關(guān)。主要死因依次為肺性腦病、呼吸衰竭，心力衰竭、休克、消化道出血、彌漫性血管內(nèi)凝血、全身衰竭等。本病病程中多數(shù)環(huán)節(jié)是可逆的，通過(guò)適當(dāng)治療，心肺功能都可有一定程度的恢復(fù)，發(fā)生心力衰竭并不表示心肌已喪失收縮力。消化性潰瘍病飲食上宜食易消化又有健脾益胃作用的食物，發(fā)作期宜少食多餐，以軟食為主，如軟飯、面食、稀粥、藕粉、豆?jié){、橘子等“慢性肺心病”的問(wèn)題。慢性肺心病，多數(shù)是由慢性支氣管炎、支氣管哮喘等并發(fā)肺氣腫的結(jié)果。防治這些疾病是

16、肺心病最有力的治療措施，而肺心病的心肺功能衰竭，主要是由于呼吸系統(tǒng)急性感染而引起的。因此，它的治療方法不同于其它心力衰竭的治療，有效地控制感染是治療肺心病的中心環(huán)節(jié)，常選擇比較敏感性抗生素，足量使用，目前仍以青霉素和鏈霉素為首選。病人如有浮腫，給予適量利尿劑及補(bǔ)充鉀鹽，還可選用血管擴(kuò)張藥(消心痛、心痛定、哌唑嗪等)減輕心臟的負(fù)擔(dān)。如果仍不能控制心力衰竭，可以考慮小劑量的洋地黃制劑。慢性肺心病病人，注意給予氧氣治療，也可收到很多的療效。對(duì)輕、中度缺氧或恢復(fù)期患者，可給予間歇吸氧治療，在1小時(shí)治療中，吸30分鐘，休息30分鐘，或每晚睡前，吸20-30分鐘的氧氣。重度缺氧者，用持續(xù)低流量給氧或面罩吸

17、氧。為了改善肺功能，可應(yīng)用膽茶堿，氨茶堿、喘定、舒喘靈等藥物，解除支氣管痙攣，還可選用超聲霧化器進(jìn)行霧化治療，促進(jìn)排痰 1）“肺心病”患者日常注意原則：1.飲食要有節(jié)制。肺心病病程長(zhǎng)，消耗大，同時(shí)由于右心功能不全致胃腸道淤血，影響消化與吸收，使食欲減退。所以應(yīng)給患者提供營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化吸收的飲食，應(yīng)多食用牛奶、雞蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白以補(bǔ)充蛋白質(zhì)。要注意少食多餐，這樣既保證了營(yíng)養(yǎng)供給，又不致加重胃腸負(fù)擔(dān)。2.注意五味調(diào)和。飲食有酸、甜、苦、辣、咸五味之分，不同的疾病對(duì)五味有不同的禁忌。如呼吸困難、咳嗽者應(yīng)忌食辣品;伴心功能不全者宜低鹽飲食;有高血壓、動(dòng)脈硬化的患者，應(yīng)進(jìn)低脂飲食。中醫(yī)講，過(guò)食肥甘厚味，易

18、助濕、生痰、化熱;過(guò)食生冷食物，易損傷脾胃陽(yáng)氣，以致寒從內(nèi)生;偏食辛辣等刺激性食物，又能使腸胃積熱，內(nèi)生火熱毒邪。所以決不能單純按個(gè)人嗜好而偏食。當(dāng)然，烹調(diào)也要講究五味調(diào)和，使飲食飯菜美味適口，以增加患者的食欲。3.中醫(yī)講，飲食要與病情寒熱相適應(yīng)。疾病有寒證熱證之分，飲食也應(yīng)注意與寒熱相應(yīng)。肺心病緩解期多為肺、脾、腎陽(yáng)氣虛弱的虛寒證候，故宜吃溫?zé)岬娘嬍?，忌生冷咸寒飲?急性發(fā)作期多有痰熱之邪，應(yīng)忌辛溫燥熱和肥甘厚味之品。4.肺心病患者飲食應(yīng)以清淡素食為主。中醫(yī)歷來(lái)主張素食養(yǎng)生，百姓常說(shuō)“魚(yú)生火，肉生痰，青菜蘿卜保平安”。當(dāng)今世上許多長(zhǎng)壽老人的養(yǎng)生秘訣，大多也是以素食為主。肺心病患者體力差，活動(dòng)少，易發(fā)生便秘，又由于消化功能障礙，食肉食則不易消化。因此，應(yīng)多吃蔬菜、水果等富含營(yíng)養(yǎng)且易消化的食物。 2）以下介紹幾則成功治療“肺心病”的食療藥膳：1.取經(jīng)霜白蘿卜適量，水煎代茶飲。蘿卜有下氣、止咳化痰的作用，適用于肺心病痰多者。2.用生姜汁適量，南杏仁15克，核桃肉30克，搗爛加蜜糖適量，燉服。本方具有溫中化痰、補(bǔ)腎納氣作用。肺腎氣虛者適宜用本方。3.取黑芝麻15克，生姜