透析患者營養(yǎng)狀態(tài)評估及治療

1、血液透析患者營養(yǎng)不良機制、評估及治療廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科董偉血透患者營養(yǎng)不良n大規(guī)模營養(yǎng)測定結(jié)果表明超過1/3血液透析患者存在著中度到重度營養(yǎng)不良n同時血透患者營養(yǎng)不良與死亡危險性密切相關(guān)營養(yǎng)不良患者死亡率增加血液透析患者營養(yǎng)評估飲食調(diào)查和日記n對患者蛋白質(zhì)及能量攝入最直接評估方法n推薦患者定期進行3天飲食記錄，然后經(jīng)由有經(jīng)驗醫(yī)師對其飲食蛋白質(zhì)含量及能量攝入進行評估蛋白質(zhì)相當(dāng)?shù)目偟尸F(xiàn)率nPNA或蛋白質(zhì)分解代謝率間接反映患者蛋白質(zhì)攝入及分解狀況n公式：PNA=C0/25.8+1.15/(Kt/V)+56.4/(Kt/V)+0.168n只有氮平衡時PNA才能代表每日蛋白攝入量nnPNA要求至少大

2、于1.0白蛋白n血清白蛋白是臨床上有效的反應(yīng)MD患者營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)n透析前或穩(wěn)定的白蛋白水平代表內(nèi)臟的蛋白質(zhì)儲存n透析開始時或維持性透析患者血清白蛋白水平可以預(yù)測患者死亡危險度n目標(biāo)水平：40g/L（2006KDOQI）n慢性炎癥狀態(tài)使血白蛋白水平作為特異性營養(yǎng)指標(biāo)受到限制白蛋白預(yù)測死亡危險度血肌酐水平n血肌酐也是臨床上有效的反應(yīng)MD患者蛋白質(zhì)、能量營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)n透前血肌酐=攝入食物所含肌酐+骨骼肌肌酐+內(nèi)生肌酐-尿肌酐-透析清除肌酐-內(nèi)源性肌酐降解n小于10mg/dl時需進行營養(yǎng)不良評估n當(dāng)內(nèi)源性肌酐不能被大量清除時，低水平肌酐提示飲食蛋白質(zhì)攝入減少和/或骨骼肌中量減少血肌酐預(yù)測死亡危險度

3、血清膽固醇水平n透析前或穩(wěn)定的膽固醇水平是判斷透析患者蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的有用指標(biāo)n當(dāng)患者膽固醇水平小于150-180mg/dl時，需要全面評估患者營養(yǎng)狀態(tài)n血清膽固醇是MHD患者死亡率的獨立預(yù)測因子n與死亡率關(guān)系呈“U”型曲線（5.2-7.8mmol/l）其他評估指標(biāo)nSGA：主觀綜合性營養(yǎng)評估法，通過體重、飲食變化，消化道癥狀，皮下脂肪、肌肉情況來判定患者營養(yǎng)等級n雙能X線n皮褶厚度n上臂周徑透析患者營養(yǎng)不良機制n透析不充分，尿毒癥毒素蓄積n系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)n胃排空障礙n代謝性酸中毒n透析過程中丟失過多n其他：蛋白尿、咀嚼障礙等系統(tǒng)性炎癥n引起胃腸蠕動減少、胃液分泌減少、味覺改變，以至影響食

4、欲n蛋白分解增加n蛋白質(zhì)能量消耗增加n胰島素抵抗使蛋白質(zhì)合成下降代謝性酸中毒n導(dǎo)致支鏈氨基酸氧化增加、蛋白質(zhì)降解、蛋白質(zhì)合成減少n糾正目標(biāo)值：HCO3-大于22mmol/l透析過程丟失過多n每次透析游離氨基酸丟失約10-12g左右n每次透析葡萄糖丟失約12-26g左右n每次透析蛋白質(zhì)丟失0.6-1.4gn高通量透析器丟失氨基酸及葡萄糖量越大n復(fù)用透析器由于膜通透性增加，將丟失更多蛋白透析患者營養(yǎng)推薦量每日攝入量蛋白質(zhì)（g/kg標(biāo)準(zhǔn)體重）1.2能量（kcal/kg標(biāo)準(zhǔn)體重）年齡60:35;年齡60：30-35能量來源50%來自碳水化合物；25-35來自脂肪鉀（mmol/kg標(biāo)準(zhǔn)體重）如果高鉀血癥

5、1.0鈉（mmol）80-100磷（mg）10-17mg/kg維生素補充B族維生素、葉酸及維生素C營養(yǎng)不良干預(yù)對策n充分透析n糾正代謝性酸中毒n改善炎癥狀態(tài)n營養(yǎng)指導(dǎo)n增加營養(yǎng)物質(zhì)補充n適當(dāng)使用胃腸動力藥n左旋肉堿的使用飲食指導(dǎo)常見食品蛋白質(zhì)含量表常見食品蛋白質(zhì)含量表名稱名稱 含量含量 名稱名稱 含量含量 名稱名稱 含量含量 米米 8 葉菜類葉菜類 2 海帶海帶 8 面粉面粉 10 紅薯紅薯 2 花生花生 24 玉米玉米 8 馬鈴薯馬鈴薯 2 葵花子葵花子 30 小米小米 9 山藥山藥 2 核桃核桃 16 干黃豆干黃豆 36 蘿卜蘿卜 0.6 瘦豬肉瘦豬肉 16 干綠豆干綠豆 24 南瓜南瓜

6、0.3 瘦羊肉瘦羊肉 17 干赤豆干赤豆 21 西葫蘆西葫蘆 0.5 牛肉牛肉 20 干豌豆干豌豆 24 冬瓜冬瓜 0.4 雞肉雞肉 20 鮮毛豆鮮毛豆 13 黃瓜黃瓜 0.6 雞蛋雞蛋 12 黃豆芽黃豆芽 11 西瓜西瓜 1.2 牛奶牛奶 3 綠豆芽綠豆芽 3 甜瓜甜瓜 0.4 羊奶羊奶 4 豆?jié){豆?jié){ 4 茄子茄子 1 草魚草魚 17 豆腐豆腐 5 番茄番茄 0.8 鯽魚鯽魚 21 豆腐干豆腐干 20 鮮蘑菇鮮蘑菇 3 帶魚帶魚 17 腐竹腐竹 50 干蘑菇干蘑菇 38 黃魚黃魚 17 干粉條干粉條 3 干銀耳干銀耳 5 海蝦海蝦 18 水果類水果類 0.5 干木耳干木耳 10 河蝦河蝦 17 單位：克單位：克/100克克 營養(yǎng)物質(zhì)補充n對于長時間不能依靠攝食來滿足蛋白質(zhì)及能量的MD患者需接受營養(yǎng)支持治療n在給予營養(yǎng)支持治療前，應(yīng)充分評估患者營養(yǎng)狀況n口服營養(yǎng)補充制劑n如口服營養(yǎng)制劑仍不充分時可考慮n鼻飼n透析過程中胃腸外營養(yǎng)左旋肉堿n透析患者體內(nèi)游離左旋肉堿減少n補充左旋肉堿可起