泌尿外科圍手術(shù)期的抗生素應(yīng)用

1、主要介紹泌尿外科圍手術(shù)期的抗生素應(yīng)用，包括泌尿外科手術(shù)的抗生素預(yù)防性使用和圍手術(shù)期感染抗生素治療。一、泌尿外科手術(shù)分類原則泌尿外科手術(shù)有特殊性，其分類主要依據(jù)泌尿道是否開放，如果泌尿道未開放，手術(shù)位于腹部（如腎輸尿管膀胱），一般屬于清潔手術(shù)；泌尿道開放以后即為清潔-污染手術(shù)。在泌尿外科手術(shù)中，很多情況下利用腸道重建下尿路，需要打開腸道，這類手術(shù)屬于污染手術(shù)。二、泌尿外科手術(shù)常見的感染合并癥泌尿系感染主要指的是集尿及排尿系統(tǒng)內(nèi)的感染，比較常見的各類尿路內(nèi)鏡手術(shù)如經(jīng)尿道前列腺電切、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切膀胱鏡檢查等，以及尿路導(dǎo)管的留置如術(shù)后留置尿管、輸尿管及術(shù)后留置輸尿管下管，此類手術(shù)感染往往是泌尿系

2、的感染。第二類比較常見的感染合并癥是各類開放手術(shù)，如腎切除、腎開放的腎上腺腫物切除等，腎切開取石等各類腹腔鏡手術(shù)引起的感染也屬于這類感染。手術(shù)切口的感染不僅包括皮膚的切口也包括手術(shù)中手術(shù)視野中的感染。再一類泌尿系常見的感染是男性生殖系統(tǒng)的感染，其中包括前列腺炎、附睪炎、睪丸炎等，泌尿科手術(shù)經(jīng)常會通過尿道進(jìn)行手術(shù)切除腫瘤或前列腺，或者手術(shù)后留置尿管引流膀胱內(nèi)的尿液。比較嚴(yán)重的是全身感染，全身感染多和尿路器械操作有關(guān)，首先是泌尿系感染器械操作形成的創(chuàng)面，尿路細(xì)菌進(jìn)入血液，它會引起菌血癥，嚴(yán)重時(shí)會引起敗血癥，但也有一些原發(fā)的泌尿系感染造成的全身性感染，如腎積膿引起的全身感染等。三、抗生素預(yù)防性使用（

3、一）抗生素預(yù)防性使用的概念預(yù)防性使用抗生素首先是指的可能或者估計(jì)有可能發(fā)生感染的情況下而使用抗生素，所謂預(yù)防性使用抗生素的原則是指手術(shù)前及麻醉誘導(dǎo)時(shí)或者手術(shù)切皮之前單劑量一次或口服或靜脈給予抗生素。研究證據(jù)證實(shí)在只需要預(yù)防性使用抗生素時(shí)采取常規(guī)的抗生素治療，術(shù)后感染的發(fā)生率并不會下降反而會更高，而且還會帶來偽膜性腸炎、抗生素耐藥等一系列后果。（二）泌尿外科器械操作以及手術(shù)的抗生素預(yù)防性使用1膀胱鏡檢查膀胱鏡檢查是泌尿外科最常做的檢查，也是泌尿外科的基本檢查，它屬于清潔污染操作。有研究證實(shí)膀胱鏡檢查后菌尿的發(fā)生率大概是2.7%-4.5%，檢查前一次性口服環(huán)丙氟鈣酸菌尿的發(fā)生率下降50%，但也有報(bào)

4、道與安慰劑比較預(yù)防性使用抗生素并不能降低膀胱鏡檢查泌尿系感染的發(fā)生率。以上報(bào)道均來自于具有良好消毒環(huán)境的歐美國家，因此歐美國家并不建議在該操作時(shí)預(yù)防性使用抗生素。但鑒于我國內(nèi)鏡消毒規(guī)范不健全，建議預(yù)防性使用抗生素。膀胱鏡檢查預(yù)防性使用抗生素的基本原則是操作前1-2小時(shí)一次性口服一天劑量的喹諾酮類或者磺胺類藥物。2尿動力學(xué)檢查尿動力學(xué)檢查需要通過尿道插入測壓導(dǎo)管，屬于清潔污染操作，有研究顯示女性患者做尿動力學(xué)檢查時(shí)預(yù)防性使用抗生素使檢查后的菌尿減少40%。也有隨機(jī)對照研究報(bào)道抗生素預(yù)防性使用并無多大作用，男性患者尿動力學(xué)檢查后菌尿的發(fā)生率是4.1%，發(fā)熱發(fā)生率為2.5%。但是發(fā)達(dá)國家相關(guān)的指南認(rèn)

5、為并無預(yù)防性使用抗生素的必要，我國現(xiàn)在還沒形成尿動力學(xué)檢查的消毒規(guī)范，目前我國的尿控學(xué)組正在進(jìn)行相關(guān)的研究。鑒于我國該操作的導(dǎo)管消毒不夠完善，建議預(yù)防性使用抗生素，方法和膀胱鏡檢查基本相同。3經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)術(shù)后的菌尿發(fā)生率為5%-26%，但也取決于穿刺的方法不同，如經(jīng)會陰穿刺菌尿的發(fā)生率較低，經(jīng)直腸穿刺菌尿的發(fā)生率較高，穿刺穿破尿道出現(xiàn)血尿的菌尿的發(fā)生率較高，文獻(xiàn)報(bào)道各有不同。泌尿系感染的發(fā)生率（2.9%-10%）本身變化較大，如有前列腺炎，穿破尿道泌尿系感染的發(fā)生率會明顯的增高。預(yù)防性使用抗生素以后經(jīng)尿道、經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)它術(shù)后尿頻尿急的癥狀明顯緩解，菌尿

6、的發(fā)生率也顯著下降，穿刺活檢前無論是口服或靜脈一次單劑量的抗生素可使感染的發(fā)生率降低1%以下，相比自然發(fā)生率，療效比較顯著。所以國內(nèi)外推薦預(yù)防性使用抗生素預(yù)防經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，常用的方法是一次性口服一天劑量的喹諾酮類藥物。4經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的抗生素的預(yù)防性使用僅有少量的小樣本研究報(bào)道，現(xiàn)有的資料不支持抗生素的預(yù)防性使用，但是多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對較大的膀胱腫瘤進(jìn)行電切、手術(shù)時(shí)間較長、創(chuàng)面較大時(shí)，應(yīng)該采取預(yù)防性抗生素的使用。同樣的，鑒于我國器械消毒的不規(guī)范，目前建議預(yù)防性使用抗生素。預(yù)防性使用抗生素的基本原則是術(shù)前1-2小時(shí)內(nèi)一次性靜脈給予一個(gè)劑量的抗生素，此時(shí)因?yàn)槁樽淼年P(guān)系

7、患者對于抗生素吸收一般不好，所以通常情況下需要靜脈給抗生素。5經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是否使用抗生素是目前研究最多的一種術(shù)式，有很多隨機(jī)雙盲對照研究。有研究顯示經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)術(shù)后菌尿的發(fā)生率高達(dá)70%，也有文獻(xiàn)顯示術(shù)前患者做尿培養(yǎng)，8%-15%有菌尿，所以經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是術(shù)后容易感染的一種手術(shù)。有研究顯示術(shù)前預(yù)防性使用抗生素能使術(shù)前無菌者術(shù)后菌尿的發(fā)生率從34%降到10%以下，所以術(shù)前預(yù)防性使用抗生素可使術(shù)后菌尿的發(fā)生率明顯下降，也有研究顯示術(shù)后菌血癥可從4.4%降到1%以下（術(shù)后菌血癥是比較嚴(yán)重的感染跡象）。持續(xù)足量的抗生素治療不能使經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)術(shù)后菌尿的發(fā)生率下降

8、，反而有升高的趨勢。經(jīng)尿道前列腺術(shù)后抗生素的預(yù)防性使用，除常用的呋喃妥因以外，有效藥物還包括喹諾酮類和頭孢類的抗生素。6體外沖擊波碎石體外沖擊波碎石類微創(chuàng)手術(shù)或者治療在臨床中往往忽略了術(shù)后感染的因素。有薈萃分析顯示術(shù)后菌尿的發(fā)生率為0%-28%，差異較大，差異取決于結(jié)石的情況，結(jié)石是否引起腎積水，積水的腎里是否有潛在的感染都會影響到術(shù)后菌尿的發(fā)生。如果術(shù)后用抗生素預(yù)防菌尿，其發(fā)生率可以降到0%-7%以下。有研究顯示，對于無腎積水術(shù)前無菌尿無糖尿病等危險(xiǎn)因素的腎結(jié)石患者，在進(jìn)行體外沖擊波碎石時(shí)預(yù)防性使用抗生素的療效是可疑的，通常不建議使用；但對于高危患者，如有腎積水、曾經(jīng)發(fā)過燒、曾經(jīng)有過泌尿系感

9、染或者有糖尿病控制不佳，此類患者碎石雖然是小手術(shù)，但也應(yīng)該預(yù)防性使用抗生素治療。目前常用的藥物為喹諾酮類等針對革蘭氏陰性桿菌的藥物，因?yàn)橛醒芯孔C實(shí)結(jié)石患者尿培養(yǎng)細(xì)菌最多的還是革蘭氏陰性桿菌，尤其以大腸桿菌為主。7輸尿管鏡手術(shù)輸尿管鏡手術(shù)可以包括輸尿管鏡的單純檢查，也可以包括經(jīng)過輸尿管鏡對輸尿管結(jié)石進(jìn)行碎石治療，也包括經(jīng)輸尿管鏡對膀胱的腫瘤進(jìn)行局部治療，所以不同類型的疾病經(jīng)輸尿管鏡進(jìn)行治療時(shí)，它術(shù)后感染的發(fā)生率差別較大。以結(jié)石為例，因?yàn)榻Y(jié)石容易造成梗阻，也容易造成術(shù)后的菌尿或者感染發(fā)生。有研究顯示，預(yù)防性使用抗生素能降低經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)后菌尿的發(fā)生率，但是不能減低術(shù)后泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)。菌尿的發(fā)生

10、率降低應(yīng)當(dāng)能降低感染的風(fēng)險(xiǎn)，但研究可能面臨的情況比較復(fù)雜，如醫(yī)生的操作是否有輸尿管壁的損傷、是否治療的是感染結(jié)石、輸尿管鏡操作時(shí)灌注的沖洗液壓力是否過高，都跟泌尿系術(shù)后發(fā)生感染有關(guān)系。薈萃分析顯示手術(shù)操作控制的是否標(biāo)準(zhǔn)和泌尿系術(shù)后發(fā)生感染有一定關(guān)聯(lián)。目前的共識是對輸尿管鏡檢查而言，單純的檢查經(jīng)驗(yàn)上建議預(yù)防性使用抗生素。因?yàn)檩斈蚬茜R的操作實(shí)際上對輸尿管壁有破壞作用，而且對輸尿管壁的損傷取決于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，不同的醫(yī)生操作程度程度不同。但是如果手術(shù)操作順利、輸尿管較粗，輸尿管鏡對輸尿管的影響很小，可以不使用預(yù)防性抗生素。但是復(fù)雜的輸尿管結(jié)石經(jīng)輸尿管鏡碎石往往合并感染，因此預(yù)防性使用抗生素，以降低術(shù)后菌

11、尿的發(fā)生率以及術(shù)后泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)。8經(jīng)皮腎鏡經(jīng)皮腎鏡術(shù)后感染是比較嚴(yán)重的問題，在臨床中較為多見。有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)皮腎鏡菌尿的發(fā)生率高達(dá)35%，感染的發(fā)生率也高達(dá)10%。經(jīng)皮腎鏡碎石一般都會預(yù)防性使用抗生素，但是很多情況下預(yù)防性使用抗生素不一定能防止術(shù)后泌尿系感染的發(fā)生，不少患者術(shù)后需要繼續(xù)抗生物治療，主要的原因是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)針對的都是復(fù)雜的泌尿系結(jié)石，而且是以感染結(jié)石為主，所以一旦結(jié)石粉碎細(xì)菌容易擴(kuò)散，同時(shí)經(jīng)皮腎鏡是經(jīng)皮穿刺通過腎皮質(zhì)進(jìn)入腎盂的操作，一旦沖洗液或尿液中有細(xì)菌，很容易造成菌血癥。也有研究分析了各類抗生素預(yù)防的療效，但并沒有顯著性差異，提示經(jīng)皮腎鏡碎石操作過程病原菌的多樣性。需要注意

12、的是尿培養(yǎng)的結(jié)果并不能預(yù)測術(shù)后可能發(fā)生感染的病原菌，尿培養(yǎng)陽性的細(xì)菌并不一定是術(shù)后感染的細(xì)菌?？赡芙Y(jié)石中的細(xì)菌與尿中的細(xì)菌不同，尿中的細(xì)菌是結(jié)石造成梗阻以后引起的感染，但結(jié)石內(nèi)的細(xì)菌有可能是以前的感染形成，提示了梗阻近端尿液中的結(jié)石病原菌的多樣性。尿培養(yǎng)陰性也不能意味著患者沒有感染，因?yàn)榻Y(jié)石有可能完全阻塞了輸尿管，造成細(xì)菌不能排出，但是尿培養(yǎng)也需要做，此后一旦發(fā)生泌尿系感染有鑒定意義。此現(xiàn)象也提示了在術(shù)中尿液的培養(yǎng)以及術(shù)中結(jié)石培養(yǎng)的臨床重要性。所以經(jīng)皮腎鏡術(shù)一定要預(yù)防性使用抗生素，抗生素使用的原則與前列腺電切基本相同，一次性靜脈給予一個(gè)單位的頭孢或者是喹諾酮類的藥物，但是經(jīng)皮腎鏡的感染更常見、

13、嚴(yán)重而且更復(fù)雜，需要醫(yī)生有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。9泌尿外科開放手術(shù)對于清潔手術(shù)，集尿系統(tǒng)并未開放而且傷口是一期縫合的泌尿外科手術(shù)一般沒有預(yù)防性使用抗生素的必要和指征，如經(jīng)腹靜脈曲張、腎上腺腫物的切除，無論是開放還是經(jīng)腹腔鏡等。對于清潔污染手術(shù)，集尿系統(tǒng)已經(jīng)被開放者應(yīng)該預(yù)防性使用抗生素，如腎盂切開取石、輸尿管切開取石等。污染手術(shù)如手術(shù)視野基本上有積膿或者糞便、截取腸道進(jìn)行的新膀胱術(shù)或者是尿流改道等情況，所以通常會以圍手術(shù)期的抗生素治療為主。經(jīng)腹腔鏡的泌尿外科手術(shù)的預(yù)防性抗生素應(yīng)用的原則與開放手術(shù)基本相同。（三）泌尿道內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)感染的危險(xiǎn)因素對感染危險(xiǎn)因素的認(rèn)識能提高對術(shù)后感染發(fā)生的警惕性，也能預(yù)先對感

14、染做出估計(jì)，能得到良好的療效。如做內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)前一定要做尿培養(yǎng)，術(shù)前尿培養(yǎng)陽性可以知道有可能產(chǎn)生此后感染的細(xì)菌菌種，有的放矢的使用抗生素治療。如以前是否有過泌尿系感染、發(fā)燒時(shí)有無做過尿培養(yǎng)、三個(gè)月之內(nèi)的尿培養(yǎng)都有臨床參考價(jià)值。手術(shù)前要了解是否有腎積水或者梗阻的狀態(tài)，做輸尿管鏡時(shí)要小心這種病人可能會出現(xiàn)感染，尤其是鏡子通過梗阻部位時(shí)應(yīng)該留取剩余尿做培養(yǎng)，一旦感染可以選用最有效的抗生素。內(nèi)鏡治療時(shí)水壓不能過高，過高以后容易造成菌血癥。內(nèi)鏡治療時(shí)要看是否穿孔，如果穿孔，術(shù)后感染的發(fā)生率也會增加。無論是經(jīng)皮腎鏡還是輸尿管鏡，較大復(fù)雜的結(jié)石往往都有感染史，手術(shù)中要取樣本做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，如果手術(shù)要超過3個(gè)小時(shí)

15、，預(yù)防性使用抗生素可能需要兩個(gè)劑量。術(shù)前要評估患者是否存在易感的因素，如糖尿病、粒細(xì)胞減少等。我國大型的三甲醫(yī)院目前已經(jīng)具備了跟國際上相等的消毒條件，但是很多醫(yī)院的手術(shù)器械的消毒尤其是內(nèi)鏡器械的消毒仍不規(guī)范，要根據(jù)所處的環(huán)境決定是否預(yù)防性使用抗生素。（四）預(yù)防性使用抗生素的基本方法對于操作檢查，治療前1個(gè)小時(shí)口服抗生素，可以選擇口服1個(gè)劑量的喹諾酮還原藥物，或者當(dāng)?shù)爻Ｒ姷募?xì)菌敏感藥物。作為外科醫(yī)生要經(jīng)常關(guān)注每個(gè)醫(yī)院院內(nèi)感染的月報(bào)，了解目前泌尿系感染常見的細(xì)菌、敏感的藥物；對于泌尿外科手術(shù)，因?yàn)橛新樽淼淖饔茫话憧股仡A(yù)防性使用抗生素是通過靜脈給藥，口服給藥吸收會明顯下降，通常是在手術(shù)開始之前1

16、-2個(gè)小時(shí)之內(nèi)靜脈給予1日劑量或者1個(gè)劑量的抗生素，抗生素選擇頭孢哌酮加舒巴坦喹諾酮藥物或者選擇當(dāng)?shù)爻Ｒ娂?xì)菌敏感的藥物等。如果手術(shù)超過2-3個(gè)小時(shí)或者超過所使用抗生素半衰期候應(yīng)該再追加1個(gè)劑量。（五）預(yù)防性使用抗生素的使用使用時(shí)機(jī)圖1是大量研究抗生素預(yù)防性使用時(shí)機(jī)得出的結(jié)論，可以看出術(shù)前兩個(gè)小時(shí)之內(nèi)給藥，術(shù)后發(fā)生切口部位感染的發(fā)生率最低，明顯的低于術(shù)前24小時(shí)、術(shù)后兩個(gè)小時(shí)之內(nèi)以及術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)，所以現(xiàn)在預(yù)防性使用抗生素對清潔或清潔污染切口一般都選擇切皮前到1-2個(gè)小時(shí)。（六）抗生素預(yù)防性使用-各國指南和推薦意見建議以下手術(shù)應(yīng)該預(yù)防性使用抗生素：植入假體或移植物的清潔手術(shù)、清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)。不建議對無移植物植入或無合并癥的清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗生素，在特殊情況下局部使用抗生素應(yīng)考慮副作用