失血性休克搶救

1、失血性休克搶救流程1、評(píng)估患者休克程度及出血情況，監(jiān)測(cè)生命體征，立即通知醫(yī)生。2、同時(shí)快速建立至少兩條靜脈通路（留置針大號(hào)針頭） ?？焖俚巫⒌葷B鹽水或 平衡鹽溶液， 45 分鐘內(nèi)輸入 1000-2000ml。若病人血壓恢復(fù)正常并能維持時(shí)，調(diào)整 滴速（必要時(shí)問醫(yī)生） ；否則，遵醫(yī)囑繼續(xù)快速滴入膠體溶液或血液制品。3、保持呼吸道通暢，充分吸氧。4、給予休克臥位（中凹位） 。5、遵醫(yī)囑積極準(zhǔn)備手術(shù)。包括抽取血標(biāo)本，備血，導(dǎo)尿，備皮等。休克指數(shù) ：脈率/收縮壓（mmH）g。指數(shù)為 0.5 多表示無休克， >1.0-1.5 有休克，> 2.0 表示嚴(yán)重休克。休克休克（ shock）是機(jī)體由于

2、各種嚴(yán)重致病因素引起的急性有效循環(huán)血量不足導(dǎo)致 的以神經(jīng) -體液因子失調(diào)與急性循環(huán)障礙為臨床特征的臨床綜合征。這些致病因素包 括大出血、創(chuàng)傷、中毒、燒傷、窒息、感染、過敏、心臟泵功能衰竭等。發(fā)病機(jī)制休克是一個(gè)有著復(fù)雜病理生理過程的臨床綜合征。雖然休克病因各異，類型不 一，臨床表現(xiàn)也不盡相同，但其本質(zhì)相同，即休克發(fā)生后機(jī)體重要器官微循環(huán)處于 低灌注流狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞缺血缺氧，細(xì)胞代謝異常，繼續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致細(xì)胞損害、代 謝紊亂，組織結(jié)構(gòu)損傷，重要器官功能失常，最終出現(xiàn)MOD。S 根據(jù)微循環(huán)的改變可將休克分為三個(gè)階段。1、休克期（休克早期，代償期，缺血性缺氧期） 由于有效循環(huán)血容量顯著減少，引起循環(huán)容量

3、降低、動(dòng)脈血壓下降。此時(shí)機(jī)體 通過一系列代償機(jī)制調(diào)節(jié)和矯正所發(fā)生的病理變化，引起心跳加快、心排出量增加 以維持循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定，又通過選擇性收縮外周和內(nèi)臟的小血管使循環(huán)血量重新分布， 保證心、腦等重要器官的有效灌注。此時(shí)微循環(huán)內(nèi)動(dòng)靜脈間短路開放，前括約肌收 縮，表現(xiàn)為“只出不進(jìn)”，血量減少，組織仍處于低灌注、缺氧狀態(tài)。若能在此時(shí) 去除病因積極復(fù)蘇，休克常較容易得到糾正。2、休克期（休克進(jìn)展期，失代償期、淤血性缺氧期） 當(dāng)休克繼續(xù)發(fā)展，微循環(huán)將進(jìn)一步因動(dòng)靜脈短路和直捷通道大量開放，使原有 的組織灌注不足更為加重。毛細(xì)血管中血流淤滯，部分血管失去代償性緊張狀態(tài)。 此時(shí)微循環(huán)內(nèi)“只進(jìn)不出”。臨床表現(xiàn)為血

4、壓進(jìn)行性下降、意識(shí)模糊、發(fā)紺和酸中 毒，病程由代償期向失代償期發(fā)展。3、休克期（難治期，微循環(huán)衰竭期）當(dāng)休克期持續(xù)較長時(shí)間后，休克進(jìn)入難治期或不可逆期，失代償期時(shí)出現(xiàn)的 某些臟器的微循環(huán)淤滯更加嚴(yán)重，由于組織缺少血液灌注，細(xì)胞處于嚴(yán)重缺氧和缺 乏能量的狀況，引起細(xì)胞自溶并損害周圍其他的細(xì)胞。最終引起大片組織、整個(gè)器 官乃至多個(gè)器官受損。臨床觀察指標(biāo)（ 1） 精神狀態(tài)：意識(shí)情況是反映病人的腦灌流， 腦灌流不足就會(huì)出現(xiàn)意識(shí)改變。 此時(shí)可能病人的心率、血壓等正常。在治療中，若病人神志清楚，對(duì)外界的刺激能 正常反應(yīng)，則提示病人循環(huán)血量已基本足夠。相反，若病人表情淡漠、不安、譫妄或嗜睡、昏迷，則提示腦灌

5、注不足，存在休克（ 2） 皮膚溫度、色澤：反映病人的體表血液灌流情況。如病人的四肢溫暖，皮 膚干燥， 輕壓指甲或口唇時(shí)， 局部暫時(shí)缺血蒼白， 壓力解除后色澤迅速轉(zhuǎn)為正常 表 明末梢循環(huán)已恢復(fù)、休克好轉(zhuǎn)；反之則說明休克情況仍存在。膿毒性休克者，有時(shí) 會(huì)表現(xiàn)為四肢溫暖，即所謂“暖休克”。（ 3） 脈率：脈率增快出現(xiàn)在血壓下降之前；是休克的早期診斷指標(biāo)。休克病人 治療后盡管血壓仍然偏低，但若脈率已下降至接近正常且肢體溫暖者，常表示休 克已趨向好轉(zhuǎn)。（4） 血壓：血壓是機(jī)體維持穩(wěn)定循環(huán)狀態(tài)的三要素之一，與其他兩個(gè)要素（ 心排出量和外周阻力 ） 相比，血壓比較容易獲得。因此血壓是休克治療中最常用的監(jiān)測(cè)

6、指標(biāo)。但是，休克時(shí)血壓的變化并不十分敏感，這主要由于機(jī)體的代償機(jī)制在起作 用。因此，在判斷病情時(shí)，還應(yīng)兼顧其他的參數(shù)進(jìn)行綜合分析。動(dòng)態(tài)地觀察血壓的 變化，顯然比單個(gè)測(cè)定值更有臨床意義。 通常以為，收縮壓 <90nmlHg、脈壓差<20mmHg 是休克存在的表現(xiàn)；血壓回升、脈壓差增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。5） 尿量：尿量是反映腎血流灌注情況的指標(biāo)。對(duì)重癥休克或昏迷患者，應(yīng)留置 導(dǎo)尿管，以觀察其排尿量，借以評(píng)估血容量是否補(bǔ)足，以及心、腎的功能情況，休 克基本控制后或昏迷患者清醒能自動(dòng)排尿時(shí)，即行拔除。如導(dǎo)尿管放置時(shí)間較長， 則應(yīng)定期取尿樣培養(yǎng)，以檢查有無并發(fā)尿路感染。尿量也是反映內(nèi)臟器官

7、的血流灌 注指標(biāo)。如每小時(shí)尿量少于 20 ml ，則需注意以下情況的可能：血容量尚未補(bǔ)足； 心功能不全，致腎血流量減少；腎血管痙攣，由于不恰當(dāng)應(yīng)用血管收縮藥引起； 腎功能不全，原先存在或繼發(fā)于休克。如果患者尿比重在 1.018 以上，尿蛋白陰 性，鏡檢尿沉淀無異常成分，則少尿可能由于血容量不足引起。必要時(shí)需作中心靜 脈壓測(cè)定，以指導(dǎo)輸入液量。早期診斷 當(dāng)有交感神經(jīng)一腎上腺功能亢進(jìn)征象時(shí)，即應(yīng)考慮休克的可能。早期癥狀診斷 包括：血壓升高而脈壓差減少心率增快口渴皮膚潮濕、粘膜發(fā)白、肢端發(fā) 涼皮膚靜脈萎陷尿量減少（ 25 30ml/L ）診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床上延續(xù)多年的休克診斷標(biāo)準(zhǔn)是：有誘發(fā)休克的原因。有

8、意識(shí)障礙。 脈搏細(xì)速，超過 100次/ 分鐘或不能觸知。四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓 迫后再充盈時(shí)間超過 2 秒鐘），皮膚有花紋，粘膜蒼白或紫紺，尿量少于 30ml/h 或 尿閉。收縮血壓低于 10.7kPa（ 80mmH）g。脈壓差小于 2.7kPa（ 20mmH）g。原 有高血壓者，收縮血壓較原水平下降 30%以上。凡符合上述第項(xiàng)以及第、項(xiàng)中的兩項(xiàng)和第、項(xiàng)中的一項(xiàng)者，可診斷為休克。 搶救失血失液患者輸液的原則應(yīng)先晶后膠，首先輸入大量平衡液，既擴(kuò)張細(xì)胞 外液，又能補(bǔ)充血容量和電解質(zhì)，顯示有節(jié)約血液和降低腎衰發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)，來維 持膠體滲透壓，擴(kuò)張血容量，改善微循環(huán)，預(yù)防彌漫性血管內(nèi)凝血。

9、在輸液糾正低 血容量的同時(shí)，應(yīng)注意糾正機(jī)體水電解質(zhì)酸堿平衡和給予營養(yǎng)支持，如等滲鹽水， 為補(bǔ)充失血量，需輸一定量的新鮮血液。案例 1 輕度中度失血性休克液體量的輸入病例 1，患者，男， 57 歲，胸腹擠壓傷，休克，診斷：升結(jié)腸破裂、腎 破裂，失血量約 1 500 ml ，患者入手術(shù)室時(shí)面色蒼白，全身皮膚濕冷，表情淡漠， 脈搏細(xì)弱。血壓 50/36 mm Hg。針對(duì)患者血壓持續(xù)下降，我們分別選用了 18 號(hào)靜脈 留置針和 9號(hào)頭皮針在上肢選擇兩條靜脈進(jìn)行穿刺， 以 80滴/min 的速度進(jìn)行液體輸 入，但血壓回升不明顯， 我們又在液體瓶內(nèi)注射空氣加大壓力， 使液體以每小時(shí) 2 000 ml 的速

10、度輸入患者體內(nèi)。 再適量使用血管活性藥物使血壓穩(wěn)步回升。 在手術(shù)過程中， 血壓穩(wěn)定，維持在 100/70 mm Hg左右。經(jīng)歷 3 h 的手術(shù)，液體總量 6 400 ml ，其中 平衡液 3 000 ml ，同型血 600 ml ，等滲鹽水 2 300 ml ，5%葡萄糖注射液 500 ml。 通過液體量的及時(shí)補(bǔ)充及術(shù)中止血，腎功良好，尿量 1 800 ml，休克得以及時(shí)糾正， 手術(shù)順利完成?；颊呷鲈骸０咐?2 重度失血性休克液體的輸入病例 2，患者，男， 34 歲，腹部刀刺傷，小腸外露，泛發(fā)性腹膜炎，失血性 休克。診斷：小腸破裂 9 處外翻，破裂口大者有腸管半徑，小者 2 cm，其中橫結(jié)

11、腸 肝曲部及升結(jié)腸起始部有 2處破裂約 2 cm左右，乙狀結(jié)腸系膜處有一貫通傷口。盆 腹腔血塊及鮮血約 2 700 ml ?；颊呖诖郊叭砥つw發(fā)紺，全身濕冷，意識(shí)不清，譫 妄不安，脈搏細(xì)弱觸不清，血壓測(cè)不到。迅速在患者上肢選用兩條靜脈分別用 18 號(hào) 和 16 號(hào)靜脈留置針穿刺建立兩條靜脈通道， 并在下肢做一靜脈切開建立一靜脈通道， 快速輸液，分別在液體瓶內(nèi)加壓，每小時(shí)輸入液體 2 800 ml，使血壓回升至 70/40 mm Hg，同時(shí)手術(shù)開始止血，因患者腸管破裂多處，止血暫不能徹底，加壓輸液輸血維 持血壓波動(dòng)不大，保證了手術(shù)順利進(jìn)行。手術(shù)結(jié)束血壓較平穩(wěn)，維持在 100/70 mmH g 左

12、右。術(shù)中輸入液體總量 950 ml ，其中同型血 1 050 ml 、平衡液 4 500 ml 、等滲鹽 水 2 000 ml 、代文 500 ml 、 5%葡萄糖 1 000 ml ?；颊吣蛄?2 400 ml 。手術(shù)順利。 患者痊愈出院。加壓輸液輸血的注意事項(xiàng) （1）最好選用上肢有效血管進(jìn)行穿刺輸液，因選下肢靜脈不僅增加靜脈血栓形 成的危險(xiǎn)性，且在心肺復(fù)蘇時(shí)，大部分血液不能順利的進(jìn)行循環(huán)，導(dǎo)致各種藥物不 能達(dá)到心臟。（2）靜脈輸液時(shí)應(yīng)選用較粗的靜脈留置針。 （3）對(duì)有潛在心肺功能不 全的患者，應(yīng)適當(dāng)控制滴速或預(yù)防性給予強(qiáng)心藥。在休克初步糾正后的繼續(xù)治療階 段，輸液速度也應(yīng)適當(dāng)控制。 （ 4

13、）輸液時(shí)選擇順序應(yīng)先晶后膠、先鹽后糖、先代血 漿后新鮮血為原則。 （5）大量輸液時(shí)必須觀察尿量及顏色并記錄在手術(shù)護(hù)理記錄單 上。小結(jié) 失血性休克是危重病癥之一，如不及時(shí)給予搶救治療和護(hù)理，會(huì)很快因 失血而引發(fā)心、肺、腎等各個(gè)臟器功能衰竭而死亡。對(duì)于失血性休克不僅要嚴(yán)密觀 察病情及生命體征、患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、周圍循環(huán)和中心靜脈壓等變化情況，而 且還要準(zhǔn)確記錄出入量，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。吸氧、吸痰。注意保持呼吸道通 暢。然而，造成失血性休克的主要原因是有效循環(huán)血量銳減，全身臟器組織中的微 循環(huán)灌流量不足和缺氧引起的。所以，失血失液性休克各期首先選用加壓輸液法輸入平衡液，不但可以 補(bǔ)充血容量，也可通過血管壁滲透到組織間隙和細(xì)胞間隙，以補(bǔ)充細(xì)胞外液的丟失， 進(jìn)行有效的組織灌注，維持循環(huán)的穩(wěn)定，使血壓回升，休克癥狀減輕或緩解。搶救 嚴(yán)重休克患者時(shí)，可同時(shí)加壓輸平衡液和全血，能盡快恢復(fù)有效血容量和心排血量， 以維持血壓。臨床補(bǔ)液原則1、先晶后膠，先