家庭全科醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書

1、協(xié)議編號(hào)：協(xié)議編號(hào)：全科醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書全科醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書戶主姓名：詳細(xì)住址：家庭醫(yī)生：簽約時(shí)間：大楊樹友誼路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站.*;全科醫(yī)生簽約的目的和意義全科醫(yī)生簽約的目的和意義全科醫(yī)生簽約服務(wù)是以全科醫(yī)生為主體，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為依托，以家庭為單位、以居民為對(duì)象，以全面健康管理為目標(biāo)，通過協(xié)議服務(wù)的形式為家庭成員提供有效、連續(xù)、安全可及的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。通過建立全科醫(yī)生服務(wù)模式，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，堅(jiān)持主動(dòng)服務(wù)、上門服務(wù)，加強(qiáng)健康狀況干預(yù)，對(duì)重大疾病、慢性病進(jìn)行防治結(jié)合，做到早干預(yù)、早發(fā)現(xiàn)、早治療，著力解決居民小病拖成大病問題，降低大病發(fā)病率，減輕患者痛苦，減少醫(yī)療費(fèi)用支出，逐步實(shí)

2、現(xiàn)“戶戶擁有自己的全科醫(yī)生，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)。讓我們?yōu)槟嬲袚?dān)起健康“守門人”的職責(zé)！全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員名單：全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員名單：姓名職稱（職務(wù)）聯(lián)系電話張維霞全科醫(yī)師5723556.*;全科醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書全科醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書甲方甲方：友誼路友誼路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站友誼路社區(qū)友誼路社區(qū)全科醫(yī)生全科醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì)）乙方乙方： （家庭成員代表人）（家庭成員代表人）家庭電話：家庭電話：住址：住址：家庭成員人數(shù)：家庭成員人數(shù)：成員姓名：成員姓名：甲甲、乙雙方共同確定乙雙方共同確定 友誼路社區(qū)友誼路社區(qū) 全科醫(yī)生全科醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì)）為乙方的家庭簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)為乙方

3、的家庭簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)成員：團(tuán)隊(duì)成員：張維霞張維霞服務(wù)電話：服務(wù)電話：57235565723556甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方提供以下個(gè)性化服務(wù)：1、建立居民健康檔案，開展個(gè)人健康評(píng)估及健康知識(shí)指導(dǎo)。2、提供分類服務(wù)根據(jù)居民健康狀況和需求，重點(diǎn)是 65 周歲及以上老年人、高血壓及糖尿病病人、孕產(chǎn)婦、0-6 歲兒童、重性精神病人、殘疾人提供主動(dòng)健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。 65 周歲及以上老年人服務(wù)內(nèi)容：每年提供生

4、活方式和健康狀況評(píng)估 1 次、提供體格檢查 1 次、提供常規(guī)輔助檢查（含血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血糖、肝功、腎功、血脂檢查）1 次，告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。 高血壓患者服務(wù)內(nèi)容：每年提供健康體檢 1 次、提供隨訪并進(jìn)行健康指導(dǎo) 4 次。 糖尿病患者服務(wù)內(nèi)容：每年提供健康體檢 1 次、提供隨訪并進(jìn)行健康指導(dǎo) 4 次。 孕產(chǎn)婦保健服務(wù)內(nèi)容：為孕早期孕婦建立孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)并提供孕婦健康狀況評(píng)估 1 次，為孕中期孕婦提供產(chǎn)前隨訪 2 次，督促孕晚期孕婦到接生定點(diǎn)單位進(jìn)行隨訪 2 次，為產(chǎn)后 1 周、產(chǎn)后 42 天產(chǎn)婦提供訪視各 1 次。 0-6 歲兒童保健服務(wù)內(nèi)容：為 0-6 歲兒童建立預(yù)

5、防接種證并進(jìn)行常規(guī)預(yù)防接種，為出生 7 天新生兒提供家庭訪視 1 次，為滿月新生兒提供健康管理 1 次，為 0-3 歲嬰幼兒提供健康管理 8 次，為 4-6 歲兒童提供健康管理 3 次。 重性精神病人服務(wù)內(nèi)容：為患者提供 1 次全面健康評(píng)估，每年提供 4 次隨訪并進(jìn)行健康指導(dǎo)，每年在患者病情許可的情況下進(jìn)行體格檢查 1 次。3、 提供上門服務(wù)對(duì)空巢、 殘疾人及有需求的居民提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。.*;4、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)對(duì)簽約居民來站就醫(yī)，實(shí)行全科醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）成員預(yù)約服務(wù)和首診服務(wù)，簡(jiǎn)化就醫(yī)流程，將健康狀況及時(shí)錄入居民健康檔案中，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理。二、乙方自愿接受以上所選服務(wù)，將自己的身體健康狀況

6、及變化情況首先及時(shí)告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方提供的免費(fèi)服務(wù)。三、以上服務(wù)內(nèi)容為基本服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。本協(xié)議一式兩份， 甲方、 乙方各執(zhí)一份， 自雙方簽字之日起生效， 有效期為年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。雙方不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。甲方（簽名并加蓋公章）乙方簽字：年月日解約時(shí)間：解約原因：甲方（簽名并加蓋公章）乙方簽字：家庭成員名單：家庭成員名單：姓名性別與戶主關(guān)系身份證號(hào)碼健康狀況聯(lián)系電話協(xié)議編號(hào)：協(xié)議編號(hào)：全全 科科 醫(yī)醫(yī) 生生 簽簽 約約 服服 務(wù)務(wù) 記記 錄錄姓名性別民族出生日期聯(lián)系電話婚姻狀況服務(wù)方式地點(diǎn)：機(jī)構(gòu)/家庭/社區(qū)形式：/上門/電話/短信/門診既往史高血壓確診時(shí)間年月日糖尿病確診時(shí)間年月日冠心病確診時(shí)間年月日腦卒中確診時(shí)間年月日其他確診時(shí)間年月日居民健康狀況描述服務(wù)項(xiàng)目建立居民健康檔案 測(cè)血壓 測(cè)血糖 健康體檢 隨訪服務(wù) 健康教育宣傳品發(fā)放 兒童保健