社會基本醫(yī)療保險知識培訓(xùn)

1、社會基本醫(yī)療保險政策知識社會基本醫(yī)療保險待遇享受條件和標(biāo)準(zhǔn) 參保人從連續(xù)參保并足額繳費(fèi)后第三個月起，可按規(guī)定享受住院、特定門診及門診基本醫(yī)療保險待遇。一、住 院住院待遇：參保人因疾病住院，可按規(guī)定享受住院基本醫(yī)療保險待遇。住院醫(yī)保待遇的計算 報銷金額（住院醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)項(xiàng)目起付標(biāo)準(zhǔn)） ×統(tǒng)籌基金支付比例 舉個例子：張三在華僑醫(yī)院住院產(chǎn)生了5800元的費(fèi)用， 其中起付金800元，自費(fèi)費(fèi)用580元，那么： 其報銷金額就是（5800-800-580）X95%=4199元， 而個人支付則是 5800-4199=1601元。起付標(biāo)準(zhǔn)： 參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)要根據(jù)醫(yī)院的級別來確定。最

2、高支付限額：根據(jù)連續(xù)參保繳費(fèi)時間的長短，在一個社保年度內(nèi)，參保人可累計享受的住院和特定門診社保最高支付金額。如下表所示：基本醫(yī)療保險基金累計支付參保人因疾病發(fā)生的住院及特定門診醫(yī)療費(fèi)用，不超過本人參保期內(nèi)最高支付限額。本人參保期內(nèi)最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費(fèi)時間確定，如下表：連續(xù)參保時間最高支付限額不足6個月1萬元滿6個月不足1年2萬元滿1年不足2年5萬元滿2年不足3年10萬元滿3年以上20萬元/年連續(xù)參保時間不足3年的，最高支付限額是按連續(xù)參保期內(nèi)計算；連續(xù)參保時間滿3年后，最高支付限額是按連續(xù)參保期內(nèi)每個社保年度20萬元計算?；踞t(yī)療保險基金實(shí)際支付的住院及特定門診基本醫(yī)療費(fèi)用合并計

3、算，不超過連續(xù)參保時間內(nèi)的最高支付限額。二、門診基本醫(yī)療門診待遇：參保人在指定門診就醫(yī)，符合門診就醫(yī)管理、醫(yī)保門診藥品目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，可以享受報銷的待遇。我市社區(qū)門診醫(yī)療保障實(shí)施定點(diǎn)就醫(yī)，“社區(qū)首診、逐級轉(zhuǎn)診、雙向轉(zhuǎn)診”制度。參保人在選定的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)及封頂線按比例報銷。如果病情需要，由定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)判斷，逐級轉(zhuǎn)到各級醫(yī)院門診部就醫(yī)。社區(qū)門診不同就醫(yī)行為的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付比例如下表：就醫(yī)行為就醫(yī)地點(diǎn)支付比例自行就醫(yī)選定的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)70%非選定的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

4、不予支付轉(zhuǎn)診本鎮(zhèn)（街）定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心70%鎮(zhèn)（街）定點(diǎn)醫(yī)院門診部或定點(diǎn)?？漆t(yī)院門診部60%市內(nèi)三級定點(diǎn)醫(yī)院門診部50%其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予支付門診搶救本鎮(zhèn)（街）定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診70%選定的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及本鎮(zhèn)（街）定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以外的市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診60%急診在選定的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)時間外，直接到本鎮(zhèn)（街）定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心70%除門診搶救、急診外，參保人直接到非選定就醫(yī)點(diǎn)就醫(yī)的，基本醫(yī)療保險基金不予支付。是否屬于搶救、急診，由定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)及病情判斷。經(jīng)審核同意的轉(zhuǎn)診就診者在指定門診就醫(yī)點(diǎn)收費(fèi)處可現(xiàn)場辦理報銷手續(xù)，參保人只須支付個人自費(fèi)部分費(fèi)

5、用。門診醫(yī)療費(fèi)報銷有哪些規(guī)定？ 參保人按規(guī)定在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按以下規(guī)定處理： 使用我市“社會基本醫(yī)療保險社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診用藥范圍”（以下簡稱社區(qū)門診用藥范圍）內(nèi)的藥品，并嚴(yán)格掌握藥量。門診急性病一般不超過三日量，慢性病一般不超過七日量，特定門診一般不超過一月量，其中靜脈用藥不超過一日量； 使用“東莞市職工基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)”以下簡稱診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍）內(nèi)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料的，單項(xiàng)費(fèi)用120元以內(nèi)（含120元，下同）的部分由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付；例如：參保人張三使用某項(xiàng)醫(yī)用材料單項(xiàng)費(fèi)用為100元，則該項(xiàng)可報100×70%=70元；參保人李四

6、使用某項(xiàng)醫(yī)用材料單項(xiàng)費(fèi)用為150元，則該項(xiàng)可報120×70%=84元。 超出上述規(guī)定部分或使用社區(qū)門診用藥范圍、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍外的藥品和診療項(xiàng)目等發(fā)生的費(fèi)用，由參保人自付。新莞人在老家辦的農(nóng)村合作醫(yī)療卡不能在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作報銷用。不能報銷的原因：（1）不能出示有效身份證明材料就醫(yī)；（2）超出基本醫(yī)療保險支付范圍；（3）將本人社會保險卡轉(zhuǎn)借他人使用、冒用他人證件或故意偽造、涂改處方、診斷證明及其他有關(guān)資料；（4）因參保人自行提出不適合病情需要或不合理合規(guī)的診療要求而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（5）自行到指定門診就醫(yī)點(diǎn)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)（不包括符合規(guī)定的門診搶救及急診）；（6）因

7、本人故意行為如自傷、斗毆、吸毒、酗酒，無證駕駛車輛、船舶等或因本人違法違規(guī)行為造成傷病的；（7）屬于生育、工傷、交通、醫(yī)療事故的；（8）施行美容或?qū)ο忍煨詺埣策M(jìn)行非生理功能需要矯正治療的；（9）屬于預(yù)防保健、康復(fù)、療養(yǎng)的；（10）出國及赴港、澳、臺地區(qū)期間因病就醫(yī)的；（11）超出基本醫(yī)療保險支付范圍的；（12）按照國家和省、市有關(guān)規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的。（13）病情未達(dá)住院指征，參保人要求住院的。需要自費(fèi)或部分自費(fèi)診療項(xiàng)目 一般項(xiàng)目 生活用品費(fèi)、病歷工本費(fèi)、入院處置費(fèi)、出診費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、理發(fā)費(fèi)、會診費(fèi)、排污費(fèi)、雜費(fèi)、其他費(fèi)等。以上項(xiàng)目都需要參保人支付100%。醫(yī)用材料：1、眼鏡、義

8、齒、義眼、義肢、助聽器；2、各種保健、按摩檢查和治療的器具或器械： 如按摩器、拐杖、牽引帶、家用治療儀、腰圍、藥泵等。以上醫(yī)用材料都需要參保人支付100%需要自費(fèi)或部分自費(fèi)診療項(xiàng)目疾病治療項(xiàng)目1、各種不育（孕）癥、性功能障礙的治療項(xiàng)目費(fèi)用；2、近視眼矯形術(shù)；3、減肥、增胖、增高項(xiàng)目及戒毒、戒煙等費(fèi)用；4、氣功療法、手法推拿按摩治療、藥浴、保健性的營養(yǎng)療法、心理治療。 以上治療項(xiàng)目都需要參保人支付100%。需要自費(fèi)或部分自費(fèi)診療項(xiàng)目 在一些非保健性的康復(fù)理療項(xiàng)目中，如神燈照射、微波治療等項(xiàng)目，則需要參保人支付30%。自費(fèi)藥、項(xiàng)目在醫(yī)療過程的應(yīng)用 醫(yī)生在開這些自費(fèi)項(xiàng)目的時候會征求病人的意見，只有病

9、人同意簽名后醫(yī)生才會開。門診報銷費(fèi)用的基金來源： 有人會有這樣的疑問：報銷的費(fèi)用是從哪里來的？不是社?？ɡ锏馁Y金扣掉或是在工資卡里扣的？ 報銷的費(fèi)用全部由社保局里的統(tǒng)籌基金支付，不需要扣私人的賬戶，不需要個人支出。在社區(qū)門診就診過程中需要強(qiáng)調(diào)的幾個問題：1、參保人第一次看病已經(jīng)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站出示身份證、社?？ǖ怯涍^，是不是第二次復(fù)診時就不需要再帶身份證、社?？?？答： 不是。1、已經(jīng)發(fā)卡并激活的參保人就診，需憑新社保卡和服務(wù)密碼完成就診結(jié)算；2、未發(fā)卡或已經(jīng)發(fā)卡未激活新卡參保人，按照原來流程完成就診結(jié)算，未激活的告知參保人6個月內(nèi)到指定銀行完成激活，以免影響就診結(jié)算待遇；3、新社?？せ詈笫?/p>

10、次就診，密碼輸入連續(xù)3次錯誤時，1個月內(nèi)免密碼結(jié)算，但應(yīng)該告知參保人盡快持身份證到指定銀行辦理密碼修改手續(xù)；超期未辦理，先行自費(fèi)，收費(fèi)人員在發(fā)票背后加蓋“參保人身份確認(rèn)章”，到接診醫(yī)生處按照規(guī)范要求填寫內(nèi)容簽名，打印收費(fèi)明細(xì)；且需一次性告知自費(fèi)參保人：1、提供確認(rèn)章原始發(fā)票，2、收費(fèi)明細(xì)，3、該次就診病歷復(fù)印件（A4紙），4、轉(zhuǎn)診告知單（僅限轉(zhuǎn)診患者），5檢查單復(fù)印件（A4紙），6、身份證、社保卡復(fù)印件（A4紙），7、到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報銷時仍需提高新社?？胺?wù)密碼才能完成報銷結(jié)算；2、社?？⊕焓Я四懿荒軋箐N？答：能。從掛失之日起，為期1個月掛失期內(nèi)憑本人身份證免驗(yàn)證密碼辦理社保結(jié)算，超過掛

11、失期未補(bǔ)卡手續(xù)的，不可辦理社保結(jié)算。3、社保卡能不能在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站用來自已買藥報銷呢？答：不能。必須經(jīng)醫(yī)生診療后根據(jù)病情需要開處方才能取藥，不能自行買藥。4、社?？懿荒芙杞o別人使用？ 答：不能。必須本人看病才行，借給他人使用無效。5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的工作時間是怎么安排的？答：我們是全年上班，節(jié)假日不修。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心24小時上班；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作時間是早上8點(diǎn)鐘開始到晚上點(diǎn)鐘結(jié)束（8：00時21：00時），中午時間不修息，其余時間不接診。 6、如果晚上9點(diǎn)之后想看病，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站又下班了，那要去哪里看病才能報銷？答：在我們下班時間內(nèi)如果要看病，可以到金鳳凰社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，這

12、種情況不需要我們開轉(zhuǎn)診證明也能報銷一樣多的費(fèi)用，金鳳凰社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是全年全天24小時服務(wù)，節(jié)假日也24小時服務(wù)。 7、如果晚上9點(diǎn)之后突發(fā)急癥，去金鳳凰社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心又太遠(yuǎn)，能不能到最近的醫(yī)院去搶救？答：可以。如果是急救，搶救生命是第一重要的，可以到最近的有能力救治的正規(guī)醫(yī)院或門診搶救，同樣也能報銷費(fèi)。 8、如何辦理搶救費(fèi)用報銷？ 答：如果是在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以外發(fā)生的急救費(fèi)用需病人先自已付費(fèi)，待搶救后回來報銷。辦理報銷部門：金鳳凰社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。準(zhǔn)備材料：發(fā)票（背面有身份確認(rèn)章）、門診病歷（原件與復(fù)印件）、醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)單（或門診處方復(fù)印件）、檢查及化驗(yàn)結(jié)果報告單、

13、社?？?、身份證（原件與復(fù)印件）。單位代辦的，需提供單位證明、代辦人身份證；親屬代辦的，需提拱戶口本原件及復(fù)印件或居委會證明、代辦人身份證。（注：是否屬于門診搶救疾病，還需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員核實(shí)確認(rèn)，才能報銷）。9、工傷可不可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站治療？答：工傷可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站處理治療，之后帶齊材料到社保局報工傷，在社保局報銷。10、工傷病人能不能不報工傷，而用社?？ㄔ谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)站報銷？答：不能社區(qū)現(xiàn)場報銷。工傷病人不能隱瞞病因，應(yīng)按實(shí)際情況如實(shí)訴說病因，費(fèi)用在社保局全額報銷.關(guān)于就醫(yī)點(diǎn)變更 用人單位遷移、參保人轉(zhuǎn)換工作單位、本市戶籍參保人戶籍遷移或居住地變更等情況的，可以按規(guī)定變更

14、參保人門診就醫(yī)點(diǎn)，變更次月生效。參保人在同一自然年內(nèi)只能辦理一次。辦理就醫(yī)點(diǎn)變更的手續(xù) 在鳳崗鎮(zhèn)內(nèi)只要到自已選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站提出伸請并填表即可。比如張三原來的指定就醫(yī)點(diǎn)是三聯(lián)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，他想把三聯(lián)改成五聯(lián)，那么他可以帶社?？吧矸葑C到五聯(lián)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站向站點(diǎn)提出申請及填表即可。 指定就醫(yī)點(diǎn)變更到其它鎮(zhèn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的辦理手續(xù) 原來的指定就醫(yī)點(diǎn)是別的鎮(zhèn)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，本人想轉(zhuǎn)到鳳崗來，那么他就要提供在鳳崗的居住證明或者單位相關(guān)證明、身份證、社保卡到鳳崗鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理登記手續(xù)即可。關(guān)于轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)診報銷 我們實(shí)行首診在社區(qū)，逐級轉(zhuǎn)診的社保制度，在就醫(yī)過程中，如果出現(xiàn)了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不

15、能解決的問題，我們可以將病人轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。確需轉(zhuǎn)診的，應(yīng)如何辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)？ 指定門診就醫(yī)點(diǎn)主診醫(yī)生根據(jù)參保人病情提出轉(zhuǎn)診的，填寫“轉(zhuǎn)診告知單”，報定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心審批通過后，參保人即可轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院本部門診部就醫(yī)的，能不能在醫(yī)院直接辦理現(xiàn)場報銷手續(xù)？ 參保人轉(zhuǎn)診到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院本部門診部發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，可以就診后在定點(diǎn)醫(yī)院門診收費(fèi)處直接辦理報銷手續(xù)。為什么醫(yī)院的醫(yī)生叫我到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開證明過去醫(yī)院看病，而社區(qū)醫(yī)生不肯開？ 按照醫(yī)改“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的格局；社區(qū)醫(yī)生要根據(jù)病人的病情而作出建議，只有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站無法解決治療或經(jīng)常規(guī)治療三天而無效的情況下才

16、可以轉(zhuǎn)往其它醫(yī)院就診而不是任何病都轉(zhuǎn)走。 關(guān)于轉(zhuǎn)診的報銷比例 根據(jù)現(xiàn)行的社會基本醫(yī)療保險規(guī)定，門診費(fèi)用在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都可以報銷70，轉(zhuǎn)診到二級醫(yī)院是報銷60，而如果三級醫(yī)院則報銷50。 特定門診問題從2011年7月1日起取消申報手續(xù)，不再設(shè)病種費(fèi)用限額，按社區(qū)普通門診就診管理辦法和標(biāo)準(zhǔn)受待遇。參保人無需再辦理特定門診的申報、變更、審核及續(xù)審，實(shí)行社區(qū)首診，并根據(jù)病情需要由社區(qū)逐級轉(zhuǎn)診。無特殊情況普通門診不作市外轉(zhuǎn)診。病種包括：1.慢性腎小球腎炎；2.冠心病（缺血性心肌病型）；3.冠心?。ǚ磸?fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞型）；4.心臟瓣膜替換術(shù)后；5.各種心臟疾病導(dǎo)致的慢性心力衰竭

17、（心功能級及以上）；6.糖尿?。崭寡?.0MMOL/L或餐后2小時血糖11.1MMOL/L）；7.肝硬化（失代償期）；8.慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù)肺感染；9.慢性病毒性肝炎（伴肝功能損害）；10.高血壓2級及以上（伴有心、腦、腎或血管損害）；11.腦血管疾病（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞）及腦占位性病變后遺癥期。按二類特定門診病種管理。序號病種名稱年度基本醫(yī)療費(fèi)限額標(biāo)準(zhǔn)（元）1慢性化膿性骨髓炎40002高危性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征符合安裝永久起博器指征而暫未安裝者；第二度型及第三度房室阻滯）40003精神分裂癥40004慢性再生障礙性貧血40005慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）60006類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎60007帕金森病60008系統(tǒng)性紅斑狼瘡60009惡性腫瘤（非放、化療治療）600010惡性腫瘤（放療、化療）2500011慢性腎功能衰竭（尿毒癥期的透析治療）2500012腎臟及骨髓移植術(shù)后藥物治療6000013泌尿系結(jié)石（體外碎石治療）實(shí)際發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)社會保險2013年新政策實(shí)施一、 從2013年6月1日實(shí)施低保對象醫(yī)療救助待遇核付。二、 從2