國泰卓越團體醫(yī)療

1、國泰卓越團體醫(yī)療保障計劃條款國泰人壽保險有限責任公司二二二二二二年二月二日保險責任(1) 團體一年定期壽險在本合同有效期間內(nèi)，被保險人身故或?qū)е聴l款附表所列第一級殘疾的，本公司按保險單所載明該被保險人的保險金額給付身故或第一級殘疾保險金，本合同對該被保險人所承擔的保險責任終止。(2) 團體意外傷害保險意外身故保險金被保險人因遭受意外傷害事故，并自意外傷害事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)身故的，本公司按保險單所載明該被保險人的保險金額給付身故保險金，本合同對該被保險人所承擔的保險責任終止。意外殘疾保險金被保險人因遭受意外傷害事故，并自意外傷害事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)導致條款附表所列殘疾程度之一的，本

2、公司按保險單所載明該被保險人的保險金額為準，依條款附表所列比例給付意外殘疾保險金。(3) 特定節(jié)日意外身故保險被保險人于特定節(jié)日因遭受意外傷害事故，并自意外傷害事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)身故的，本公司按本附加合同保險單所載明該被保險人的保險金額給付特定節(jié)日意外身故保險金，本附加合同對該被保險人所承擔的保險責任終止。(4) 航空意外身故保險1、航空意外身故保險金：被保險人以乘客身份乘坐航空工具期間因遭受航空意外傷害事故，并自意外傷害事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)身故的，本公司按保險單載明的保險金額給付航空意外傷害事故身故保險金，本合同效力終止。2航空意外殘疾保險金：被保險人以乘客身份乘坐航空工具期間

3、因遭受航空意外傷害事故，并自意外傷害事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)導致條款附表所列殘疾程度之一的，本公司按保險單載明的保險金額為準，依條款附表所列比例給付航空意外傷害事故殘疾保險金。(5) 特定節(jié)假日、航空意外身故保險在國家法定的節(jié)假日期間發(fā)生的航空意外事故，具體解釋參考（3）、（4）條款。(6) 團體一年期重大疾病保險A、如被保險人首次投?；蚍沁B續(xù)投保的，于本合同生效日起持續(xù)有效三十日以后，經(jīng)診斷確定初次罹患重大疾病時，本公司按保險單所載明該被保險人的保險金額，給付重大疾病保險金，本合同對該被保險人所承擔的保險責任終止。B、如被保險人連續(xù)投保的，則自續(xù)保日起，經(jīng)診斷確定初次罹患重大疾病時，本公司

4、按保險單所載明該被保險人的保險金額，給付重大疾病保險金，本合同對該被保險人所承擔的保險責任終止。(7) 住院醫(yī)療保險住院醫(yī)療保險金：1.被保險人因發(fā)生意外傷害事故或疾病，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)師診斷必須住院治療時，本公司依其在境內(nèi)住院期間內(nèi)實際發(fā)生且屬于住院床位費、藥品費、診療費、檢查費、手術(shù)費及材料費項目范圍內(nèi)的費用總額，按約定的給付比例給付住院醫(yī)療保險金。2.被保險人因發(fā)生意外傷害事故或疾病，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)師診斷必須住院治療時，本公司依其在中國臺灣地區(qū)住院期間內(nèi)實際發(fā)生且屬于住院床位費、藥品費、診療費、檢查費、手術(shù)費及材料費項目范圍內(nèi)的費用總額，經(jīng)扣除中國臺灣地區(qū)全民健康保險給付的部分后，按約定的給付比例給付

5、住院醫(yī)療保險金。前述情形，被保險人如未以中國臺灣地區(qū)全民健康保險被保險人的身份住院治療時，本公司依住院期間實際發(fā)生且屬于住院床位費、藥品費、診療費、檢查費、手術(shù)費及材料費項目范圍內(nèi)的費用總額，按百分之六十五的比例給付住院醫(yī)療保險金。3.被保險人因發(fā)生意外傷害事故或急性病，必須住院治療時，本公司依其在境外住院期間內(nèi)實際發(fā)生且屬于住院床位費、藥品費、診療費、檢查費、手術(shù)費及材料費項目范圍內(nèi)的費用總額，按約定的給付比例給付住院醫(yī)療保險金。前述三種情形，每一被保險人同一次住院最高給付金額以本合同保險單載明該被保險人的保險金額的百分之五十為限，且每一保險期間內(nèi)，每一被保險人住院醫(yī)療保險金的給付總額最高以

6、本合同保險單載明該被保險人的保險金額為限。 被保險人如已通過社會醫(yī)療保險制度或其他商業(yè)保險公司的途徑取得了部分醫(yī)療費用補償，則本公司僅按經(jīng)扣除已獲補償?shù)尼t(yī)療費用后的余額承擔給付保險金的責任。 (8) 門診急診醫(yī)療保險被保險人因意外傷害事故或疾病所需，而以救護車緊急醫(yī)療轉(zhuǎn)送后，于醫(yī)院接受住院治療的，本公司給付五十元的緊急醫(yī)療轉(zhuǎn)送保險金。但被保險人同一次住院里，以給付一次為限。在本附加合同有效期間內(nèi)，本公司承擔門診急診醫(yī)療保險金的保險責任：1.被保險人因發(fā)生意外傷害事故或疾病，于境內(nèi)接受醫(yī)院門診急診治療的，本公司依實際發(fā)生且屬于掛號費、藥品費、診療費、檢查費、手術(shù)費及材料費項目范圍內(nèi)的費用總額，按

7、約定的給付比例給付門診急診醫(yī)療保險金。2.被保險人因發(fā)生意外傷害事故或疾病，于中國臺灣地區(qū)接受醫(yī)院門診急診治療的，本公司依實際發(fā)生且屬于掛號費、藥品費、診療費、檢查費、手術(shù)費及材料費項目范圍內(nèi)的費用總額，經(jīng)扣除中國臺灣地區(qū)全民健康保險給付的部分后，按約定的給付比例給付門診急診醫(yī)療保險金。前述情形，被保險人如未以中國臺灣地區(qū)全民健康保險被保險人的身份治療時，本公司依實際發(fā)生且屬于掛號費、藥品費、診療費、檢查費及材料費項目范圍內(nèi)的費用總額，按百分之六十五的比例給付門診急診醫(yī)療保險金。3.被保險人因發(fā)生意外傷害事故或急性病，于境外接受醫(yī)院門診急診治療的，本公司依實際發(fā)生且屬于掛號費、藥品費、診療費、

8、檢查費、手術(shù)費及材料費項目范圍內(nèi)的費用總額，按約定的給付比例給付門診急診醫(yī)療保險金。每一被保險人每日門診急診的次數(shù)以一次為限。前述三種情形，每一被保險人每日門診急診最高給付金額以本附加合同保險單載明該被保險人的保險金額的百分之五為限，且每一保險期間內(nèi)，每一被保險人門診急診醫(yī)療保險金的給付總額最高以本附加合同保險單載明該被保險人的保險金額為限。被保險人如已通過社會醫(yī)療保險制度或其他商業(yè)保險公司的途徑取得了部分醫(yī)療費用補償，則本公司僅按經(jīng)扣除已獲補償?shù)尼t(yī)療費用后的余額承擔給付保險金的責任。(9) 團體住院日額醫(yī)療保險在本合同有效期間內(nèi)，被保險人因發(fā)生意外傷害事故或疾病，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)師診斷，必須住院治療

9、時，本公司按本合同保險單所載明該被保險人的住院醫(yī)療保險金日額乘以該被保險人的實際住院日數(shù)，給付住院日額醫(yī)療保險金。被保險人同一次住院期間，住院日額醫(yī)療保險金給付的住院日數(shù)，最高以一百八十日為限。(10) 緊急醫(yī)療轉(zhuǎn)送保險被保險人因意外傷害事故或疾病所需，而以救護車緊急醫(yī)療轉(zhuǎn)送后，于醫(yī)院接受住院治療的，本公司給付五十元的緊急醫(yī)療轉(zhuǎn)送保險金。但被保險人同一次住院里，以給付一次為限。疾?。褐副槐ｋU人自本合同生效日起持續(xù)有效三十日以后所發(fā)生的疾病。但被保險人連續(xù)投保的，則指自續(xù)保日起所發(fā)生的疾病。醫(yī)院：境內(nèi)的醫(yī)院，指法令規(guī)定的醫(yī)院分級標準中屬于二級（含）以上醫(yī)院或雖非二級以上醫(yī)院，但經(jīng)本公司認可的醫(yī)院

10、。境內(nèi)以外地區(qū)的醫(yī)院，則指當?shù)卣藴书_業(yè)的醫(yī)院。出于本附加合同目的，本附加合同所指的醫(yī)院皆不包括專供康復、療養(yǎng)、門診、護理、戒酒、戒毒等的醫(yī)療機構(gòu)。附件一：人身保險殘疾程度與保險金給付比例表等級項目殘疾程度給付比例第一級一二三四五六七八雙目永久完全失明的（注1）兩上肢腕關(guān)節(jié)以上或兩下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失的一上肢腕關(guān)節(jié)以上及一下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失的一目永久完全失明及一上肢腕關(guān)節(jié)以上缺失的一目永久完全失明及一下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失的四肢關(guān)節(jié)機能永久完全喪失的（注2）咀嚼、吞咽機能永久完全喪失的（注3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能或胸、腹部臟器機能極度障礙，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全需他人扶

11、助的（注4）100第二級九十兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，各有三大關(guān)節(jié)中的兩個關(guān)節(jié)以上機能永久完全喪失的（注5）十手指缺失的（注6）75第三級十一十二十三十四十五一上肢腕關(guān)節(jié)以上缺失或一上肢的三大關(guān)節(jié)全部機能永久完全喪失的一下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失或一下肢的三大關(guān)節(jié)全部機能永久完全喪失的雙耳聽覺機能永久完全喪失的（注7）十手指機能永久完全喪失的（注8）十足趾缺失的（注9）50第四級十六十七十八十九二十二一二二一目永久完全失明的一上肢三大關(guān)節(jié)中，有二關(guān)節(jié)之機能永久完全喪失的一下肢三大關(guān)節(jié)中，有二關(guān)節(jié)之機能永久完全喪失的一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的一下肢永久縮短公分以上的語言機能永久完全喪

12、失的（注10）十足趾機能永久完全喪失的30第五級二三二四二五二六二七二八二九一上肢三大關(guān)節(jié)中，有一關(guān)節(jié)之機能永久完全喪失的一下肢三大關(guān)節(jié)中，有一關(guān)節(jié)之機能永久完全喪失的兩手拇指缺失的一足五趾缺失的兩眼眼瞼顯著缺損的（注11）一耳聽覺機能永久完全喪失的鼻部缺損且嗅覺機能遺存顯著障礙的（注12）20第六級三十三一三二一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三個或三個以上手指缺失的一手含拇指或食指有三個或三個以上手指機能永久完全喪失的一足五趾機能永久完全喪失的15第七級三三三四一手拇指或食指缺失，或中指、無名指和小指中有二個或二個以上手指缺失的一手拇指及食指機能永久完全（注13）喪失的10附件五：重大疾

13、病種類1、惡性腫瘤 指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。下列疾病不在保障范圍內(nèi)：（1）原位癌； （2）相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病； （3）相當于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏??； （4）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）； （5）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌； （6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。 2、急性心肌梗塞 指因

14、冠狀動脈阻塞導致的相應區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件： （1）典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等； （2）新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞； （3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化； （4）發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數(shù)低于50%。 3、腦中風后遺癥 指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙： （1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失釋八； （2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失釋九； （3）自主生活能力完全喪

15、失，無法獨立完成六項基本日常生活活動釋十中的三項或三項以上。 4、重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù) 重大器官移植術(shù)，指因相應器官功能衰竭，已經(jīng)實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。造血干細胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實施了造血干細胞（包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞）的異體移植手術(shù)。 5、冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)） 指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)。冠狀動脈支架植入術(shù)、心導管球囊擴張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。 6、終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期） 指雙

16、腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。 7、多個肢體缺失 指因疾病或意外傷害導致兩個或兩個以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。 8、急性或亞急性重癥肝炎 指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學或病毒學檢查證實，并須滿足下列全部條件： （1）重度黃疸或黃疸迅速加重； （2）肝性腦?。?（3）B超或其它影像學檢查顯示肝臟體積急速萎縮； （4）肝功能指標進行性惡化。 9、良性腦腫瘤 指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運動感覺障礙等，并危及

17、生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，并須滿足下列至少一項條件： （1）實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)； （2）實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療。 腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)。 10、慢性肝功能衰竭失代償期 指因慢性肝臟疾病導致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件： （1）持續(xù)性黃疸； （2）腹水； （3）肝性腦病； （4）充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。 因酗酒或藥物濫用導致的肝功能衰竭不在保障范圍內(nèi)。 11、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥 指因患腦炎或腦膜炎導致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。

18、神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙： （1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失； （2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失； （3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。 12、深度昏迷 指因疾病或意外傷害導致意識喪失,對外界刺激和體內(nèi)需求均無反應,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級（Glasgow coma scale）結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機及其它生命維持系統(tǒng)96小時以上。 因酗酒或藥物濫用導致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。 13、雙耳失聰 指因疾病或意外傷害導致雙耳聽力永久不可逆釋十一性喪失，在500赫茲、10

19、00赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大于90分貝，且經(jīng)純音聽力測試、聲導抗檢測或聽覺誘發(fā)電位檢測等證實。 14、雙目失明 指因疾病或意外傷害導致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件： （1）眼球缺失或摘除； （2）矯正視力低于0.02（采用國際標準視力表，如果使用其它視力表應進行換算）； （3）視野半徑小于5度。 15、癱瘓 指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意識活動。 16、心臟瓣膜手術(shù) 指為治療心臟瓣膜疾病，實際實施了開胸進

20、行的心臟瓣膜置換或修復的手術(shù)。 17、嚴重阿爾茨海默病 指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為明顯的認知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，且自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。 神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范圍內(nèi)。 18、嚴重腦損傷 指因頭部遭受機械性外力，引起腦重要部位損傷，導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實。神經(jīng)系

21、統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙： （1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失； （2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失； （3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。 19、嚴重帕金森病 是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為震顫麻痹、共濟失調(diào)等。須滿足下列全部條件： （1）藥物治療無法控制病情； （2）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。 繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范圍內(nèi)。 20、嚴重度燒傷 指燒傷程度為度，且度燒傷的面積達到全身體表面積的20或20以上。體表面積根據(jù)中國新九分法計算。

22、 21、嚴重原發(fā)性肺動脈高壓 指不明原因的肺動脈壓力持續(xù)性增高，進行性發(fā)展而導致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學會心功能狀態(tài)分級IV級釋十二，且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓超過30mmHg。 22、嚴重運動神經(jīng)元病 是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動神經(jīng)元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。 23、語言能力喪失 指因疾病或意外傷害導致完全喪失語言能力，經(jīng)過積極治療至少12個月（聲帶完全切除不受此時間限制），仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段

23、恢復。 精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。 24、重型再生障礙性貧血 指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件： （1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷； （2）外周血象須具備以下三項條件： 中性粒細胞絕對值0.5×109/L ； 網(wǎng)織紅細胞1%； 血小板絕對值20×109/L。 25、主動脈手術(shù) 指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術(shù)。主動脈指胸主動脈和腹主動脈，不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管。 動脈內(nèi)血管成形術(shù)不在保障范圍內(nèi)。 26、慢性呼吸功能衰竭指患有終末期肺病而出現(xiàn)慢性呼吸功能衰竭，須滿足下列全部條件：（1）肺功能測試其FEV1持續(xù)低于1升；（2）病人血氧不足必須持續(xù)地進行輸氧治療；（3）動脈血氣分析氧分壓低于或等于55mmHg；（4）動脈血氣分析結(jié)果符合重度慢性呼吸衰竭診斷標準，靜止時也感到呼吸困難。27、肌營養(yǎng)不良癥須