肺氣腫的診治指南

1、肺氣腫的診治指南肺氣腫(emphysema)是指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端(呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大或同時(shí) 伴有氣道壁破壞的病理狀態(tài)。按其發(fā)病原因肺氣腫有如下幾種類型：老年性肺氣腫，代償性肺氣腫，間質(zhì)性肺氣腫，灶性肺氣腫，旁間隔性肺氣腫，阻塞性肺氣腫。發(fā)病原因一、吸煙：肺氣腫的病因中最重要的，煙草中含焦油、尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)，可損傷氣道上皮細(xì)胞，使纖毛運(yùn)動(dòng)減退和巨噬細(xì)胞吞噬功能降低。煙草、煙霧還可使氧自由基產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統(tǒng)，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成。煙齡越長，吸煙量越大，肺氣腫患病率越高。二、感染：感染

2、是肺氣腫的病因中最值得注意的因素之一。病毒、細(xì)菌和支原體是本病急性加重的重要因素。病毒主要為流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等，細(xì)菌感染以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌為多見。三、蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶對(duì)組織有損傷、破壞作用，抗蛋白酶對(duì)彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功能。蛋白酶和抗蛋白酶維持平衡是保證肺組織正常結(jié)構(gòu)免受損傷和破壞的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞，成為肺氣腫的病因之一。四、空氣污染：大氣中的有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、氯氣等損傷氣道粘膜和其細(xì)胞毒作用，使纖毛清除功能下降，粘液分泌增加，為細(xì)菌感染增加條件，這也是肺氣腫的病

3、因之一。五、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)當(dāng)職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)：如煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等，濃度過大或接觸時(shí)間過長，均可能產(chǎn)生與吸煙無關(guān)的肺氣腫。疾病類型疾病分型如上所述，肺氣腫發(fā)生存在2 種模式：病因-肺氣腫-慢性支氣管炎，病因-慢性支氣管炎-肺氣腫。肺氣腫患者的分析片氣腫或COPD 在臨床表現(xiàn)上可以分為2 種類型，即氣腫型亦稱紅喘型(PP 型)和支氣管炎型亦稱紫腫型(BB 型);還有一些患者不符合以上兩型的典型表現(xiàn)，亦稱之謂“混合型”(X 型)。1、BB 型：患 者的支氣管炎癥病變比較嚴(yán)重，肺氣腫病變較輕，咳嗽、咳痰史突出，體型多較胖，常有發(fā)紺、頸靜脈怒張和下肢水腫，肺底?？陕劯?、濕

4、啰音，肺通氣功能損害明 顯，彌散功能正常，常存在低氧血癥和高碳酸血癥，血細(xì)胞比容增高。該型患者多患有慢性肺源性心臟病，易發(fā)展為呼吸衰竭或心力衰竭，預(yù)后較差，高齡患者中少 見此型。2、PP 型：患者的肺氣腫病變較重，慢性支氣管炎病變較輕，多見于老人，體質(zhì)消瘦，氣促 明顯，一般沒有發(fā)紺，常取特殊體位兩肩高聳，兩臂扶床(椅)，吹哨樣呼氣，X 胸片肺透亮度明顯增高，肺紋理減少，殘氣率明顯增高，通氣功能損害較輕，血細(xì)胞比容正常，血?dú)鈾z查多正?；蜉p度損害。疾病分期1、美國胸科協(xié)會(huì)1972 年曾將肺氣腫分為5 期：一期(無癥狀期)：患者無明顯癥狀，X 線和肺功能檢測(cè)無明顯異常，只有在病理切片上有輕度的肺氣腫

5、改變。二期(肺通氣功能減退期)：患者可能有咳嗽、咳痰、氣短、氣促、查體及X線檢查有肺氣腫征，肺功能檢測(cè)有通氣功能障礙和殘氣量增加。三期(低氧血癥期)：除以上表現(xiàn)外還有發(fā)紺和PaO2 降低。四期(二氧化碳潴留期)：患者可能出現(xiàn)神志和意識(shí)障礙，PaCO2 升高。五期(慢性肺源性心臟病期)：它又分為代償期與失代償期。這種分期法由于它的三、四、五期經(jīng)常不順序發(fā)生或同時(shí)存在，近年來臨床上漸少采用。2、美國胸科協(xié)會(huì)后來又依據(jù)肺功能損害將其分為3 期：期：秒量(FEV1.0)預(yù)計(jì)值的50%。期：FEV1.0 為預(yù)計(jì)值的35%49%。期：FEV1.0<預(yù)計(jì)值的35%。 3、臨床上更多用的分期是依據(jù)其臨床

6、表現(xiàn)分為穩(wěn)定期與加重期。加重期肺氣腫：患者因氣候等誘因使病情急劇加重，咳嗽、咳痰、氣促加重，痰量增加，痰變膿 性，可伴有發(fā)熱、肺部可聞密集的干濕啰音、白細(xì)胞總數(shù)或中性白細(xì)胞比例增高、發(fā)紺等。甚至出現(xiàn)心慌、頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫及(或)神志-意識(shí)障礙、 球結(jié)膜水腫、手撲翼樣震顫等心力及(或)呼吸衰竭的表現(xiàn)。穩(wěn)定期肺氣腫：患者病情穩(wěn)定，痰為白黏痰，肺部濕啰音少或無，沒有發(fā)熱和白細(xì)胞總數(shù)或中性白細(xì)胞 比例增高，沒有心肺功能衰竭征象。疾病分度也有依據(jù)殘氣率(RV/TLC)來分度：輕度肺氣腫：RV/TLC=40%50%。中度肺氣腫：RV/TLC=50%60%。重度肺氣腫：RV/TLC60%。疾病分類

7、根據(jù)病變部位、范圍和性質(zhì)的不同，可將肺氣腫分為下列類型：1、肺泡性肺氣腫(alveolar emphysema) 病變發(fā)生在肺腺泡(acinus)內(nèi)，因其常合并有小氣道的阻塞性通氣障礙，故也稱阻塞性肺氣腫(obstructive emphysema)，根據(jù)發(fā)生部位和范圍，又將其分為：(1)腺泡中央型肺氣腫(centriacinar emphysema)：位于肺腺泡中央的呼吸性細(xì)支氣管呈囊狀擴(kuò)張，而肺泡管和肺泡囊擴(kuò)張不明顯。(2)腺泡周圍型肺氣腫(periacinar emphysema)：也稱隔旁肺氣腫(parsaeptal emphysema)，呼吸性細(xì)支氣管基本正常，而遠(yuǎn)側(cè)端位于其周圍的肺

8、泡管和肺泡囊擴(kuò)張。(3)全腺泡型肺氣腫(panacinar emphysema)：呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡都擴(kuò)張，含氣小囊腔布滿肺腺泡內(nèi)。肺泡間隔破壞嚴(yán)重時(shí)，氣腫囊腔融合形成直徑超過1cm的較大囊泡，則稱囊泡性肺氣腫。2、間質(zhì)性肺氣腫(interstitial emphysema) 肋骨骨折、胸壁穿透?jìng)騽×铱人砸鸱蝺?nèi)壓急劇增高等均可導(dǎo)致細(xì)支氣管或肺泡間隔破裂，使空氣進(jìn)入肺間質(zhì)形成間質(zhì)性肺氣腫。氣體出現(xiàn)在肺膜下、肺小葉間隔，也可沿細(xì)支氣管壁和血管周的組織間隙擴(kuò)散至肺門、縱隔形成串珠狀氣泡，甚至可在上胸部和頸部皮下形成皮下氣腫。3、其它類型肺氣腫： (1)瘢痕旁肺氣腫(paraci

9、catricial emphysema)：系指出現(xiàn)在肺組織疤痕灶周圍，由肺泡破裂融合形成的局限性肺氣腫，因其出現(xiàn)的具體位置不恒定且大小形態(tài)不一，故也稱為不規(guī)則型肺氣 腫，若氣腫囊腔直徑超過2cm，破壞了肺小葉間隔時(shí)，稱肺大泡(bullae long)，位于肺膜下的肺大泡破裂可引起氣胸;(2)代償性肺氣腫(compensatory emphysema)：是指肺萎縮及肺葉切除后殘余肺組織或肺炎性實(shí)變病灶周圍肺組織的肺泡代償性過度充氣，通常不伴氣道和肺泡壁的破壞或僅有少量肺泡壁破裂;(3)老年性肺氣腫(senile emphysema)：是因老年人的肺組織彈性回縮力減弱使肺殘氣量增多而引起的肺膨脹。

10、癥狀： 發(fā)病緩慢，多有慢性咳嗽、咳痰史。早期癥狀不明顯，或在勞累時(shí)感覺呼吸困難，隨著病情發(fā)展，呼吸困難逐漸加重，以致難以勝任原來的工作。慢支在并發(fā)阻塞 性肺氣腫時(shí)，在原有的咳嗽、咳痰等癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。當(dāng)繼發(fā)感染時(shí)，出現(xiàn)胸悶、氣急，發(fā)紺，頭痛，嗜睡，神志恍惚等呼吸衰竭癥狀。肺氣 腫加重時(shí)出現(xiàn)桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，呼氣延長，語顫音減弱或消失，叩診呈過清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降，心音遙遠(yuǎn)，呼吸音減弱，肺部有濕啰 音。部分患者發(fā)生并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸;肺部急性感染;慢性肺源性心臟病。輕度肺氣腫體征多無異常。肺氣腫加重時(shí)胸廓前后徑增大，外觀呈 桶狀，脊柱后凸，肩和鎖骨上抬，

11、肋間隙飽滿，肋骨和鎖骨活動(dòng)減弱。語顫減弱，叩診呈過清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降。呼吸音及語顫均減弱，呼氣 延長。有時(shí)肺底可聞及干濕啰音，心音遙遠(yuǎn)，肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)。重度肺氣腫患者，即使在靜息時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)呼吸淺快，幾乎聽不到呼吸音?？沙霈F(xiàn)發(fā)紺，合并肺 心病右心衰竭時(shí)可出現(xiàn)頸靜脈怒張、腹水、肝大，凹陷性水腫等體征。診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病史、體檢、 X射線檢查和肺功能測(cè)定可以診斷科研。X 射線檢查表現(xiàn)為胸腔前后徑增大，胸骨前突，胸骨后間隙增寬，橫膈低平，肺紋理減少，肺野透光度增加，懸垂型心臟，肺動(dòng)脈及主要分支增寬，外周血管細(xì)小。肺 功能測(cè)定表現(xiàn)為殘氣、肺總量增加、殘氣 / 肺總量比值增高、1秒

12、率顯著降低、彌散功能減低。肺氣腫的診斷尤其是早期診斷比較困難，應(yīng)結(jié)合病史、體征、胸部X線檢查及肺部功能檢查綜合判斷。凡有引起 氣道阻塞的疾病如氣管炎、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺結(jié)核等病史，氣急逐漸加重，肺功能測(cè)驗(yàn)示殘氣及殘氣/肺總量增加，后者超過35%，第1秒用力呼氣 量/用力肺活量比值減低，<60%，或最大通氣量占預(yù)計(jì)值80%以下，氣體分布不均，彌散功能減低，經(jīng)支氣管擴(kuò)張劑治療，肺功能無明顯改善者，即可 診斷。肺氣腫檢查一、X線檢查：胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，肋骨平行，活動(dòng)減弱，膈降低且變平，兩肺野的透亮度增加。二、心電圖檢查：一般無異常，有時(shí)可呈低電壓。三、呼吸功能檢查：對(duì)診斷阻塞性肺

13、氣腫有重要意義。四、血液氣體分析：如出現(xiàn)明顯缺氧二氧化碳潴留時(shí)，則動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)降低，二氧化碳分壓(PaCO2)升高，并可出現(xiàn)失代償性呼吸性酸中毒，pH值降低。五、血液和痰液檢查：一般無異常，繼發(fā)感染時(shí)似慢支急性發(fā)作表現(xiàn)。相關(guān)并發(fā)癥(一)自發(fā)性氣胸 自發(fā)性氣胸并發(fā)于阻塞性肺氣腫者并不少見，多因胸膜下肺大皰破裂，空氣泄入胸膜腔所致。若患者基礎(chǔ)肺功能較差，氣胸為張力性，即使氣體量不多，臨床表現(xiàn)也 較重，必須積極搶救不可掉以輕心。肺氣腫患者肺野透亮度較高，且常有肺大皰存在，體征不夠典型，給局限性氣胸的診斷帶來一定困難。(二)呼吸衰竭阻塞性肺氣腫往往呼吸功能嚴(yán)重受損，在某些誘因如呼吸道感染、

14、分泌物干結(jié)潴留、不適當(dāng)氧療、應(yīng)用靜脈劑過量、外科手術(shù)等的影響下，通氣和換氣功能障礙進(jìn)一步加重，可誘發(fā)呼吸衰竭。(三)慢性肺源性心臟病和右心衰竭低氧血癥和二氧化碳潴留以及肺泡毛細(xì)血管床破壞等，均可引起肺動(dòng)脈高壓。在心功能代償期，并無右心衰竭表現(xiàn)。當(dāng)呼吸系病變進(jìn)一步加重，動(dòng)脈血?dú)鈵夯瘯r(shí)，肺動(dòng)脈壓顯著增高，心臟負(fù)荷加重，加上心肌缺氧和代謝障礙等因素，可誘發(fā)右心衰竭。(四)胃潰瘍尸檢證實(shí)阻塞性肺氣腫患者約有18%30%并發(fā)胃潰瘍。其發(fā)病機(jī)理尚未完全明確。(五)睡眠呼吸障礙正常人睡眠中通氣可以稍有降低，而阻塞性肺氣腫患者睡眠時(shí)通氣降低較為明顯。尤其是患者清醒狀態(tài)下動(dòng)脈血氧分壓已經(jīng)低達(dá)8.00kPa(60

15、mmHg)左右時(shí)，睡眠中進(jìn)一步降低，就更為危險(xiǎn)?；颊咚哔|(zhì)量降低，可出現(xiàn)心律紊亂和肺動(dòng)脈高壓等。治療(一)治療肺氣腫治療包括一般內(nèi)科治療和外科手術(shù)治療。內(nèi)科治療：包 括停止吸煙、減少暴露于污染的環(huán)境，接種流感疫苗可減少病毒性肺炎的發(fā)生，對(duì)于1-胰蛋白酶缺乏的病人用蛋白替代治療亦是有效措施之一。很多病人需要用 藥物來緩解臨床癥狀，如支氣管擴(kuò)張劑(擬交感神經(jīng)藥、抗膽堿能藥、茶堿、黏液溶解劑)，當(dāng)懷疑有細(xì)菌感染時(shí)，間斷應(yīng)用抗生素，另外還有激素和機(jī)械通氣等。 氣管插管機(jī)械通氣只適合于嚴(yán)重或病情急劇惡化、而且其癥狀是有可能恢復(fù)的病人。長期吸氧治療的指征是有低氧血癥的病人。通過治療可以延長病人的生存時(shí)間，

16、 改善肺循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)，減輕心臟的負(fù)荷，增強(qiáng)活動(dòng)能力。 呼吸功能訓(xùn)練能使COPD病人的住院時(shí)間和重復(fù)住院次數(shù)減少，大多數(shù)中、重度肺氣腫病人均能從心肺功能恢復(fù)程序中獲益，但功能恢復(fù)程序不能使呼吸功能測(cè)定 和氣體交換指數(shù)等客觀指標(biāo)上有明顯改善。 終末期肺氣腫病人均有蛋白能量性營養(yǎng)不良，因此營養(yǎng)支持亦很重要。外科治療：終 末期肺氣腫病人的生活質(zhì)量差、生存期有限，長期以來出現(xiàn)了各種外科方法試圖對(duì)藥物治療反應(yīng)不佳的病人進(jìn)行治療。例如：切除肋軟骨和骨膜、胸壁成形和膈神經(jīng) 切除、腹腔內(nèi)加壓裝置和氣腹使膈肌抬高、切除胸膜刺激新生的毛細(xì)血管向肺內(nèi)生長、切斷神經(jīng)來減少氣管支氣管的張力。臨床效果均不理想?，F(xiàn)在外科

17、重點(diǎn)：1.肺臟移植術(shù) 近年來，肺臟移植在治療終末期肺氣腫病人中取得成功。病人的理想肺移植方式是單肺移植還是雙肺移植尚有爭(zhēng)論，有報(bào)道COPD病人肺移植術(shù)后近期生存率為 90%，4年平均生存率60%，與整個(gè)肺移植組相比生存時(shí)間相同或略長。肺移植治療肺氣腫存在幾個(gè)問題：移植手術(shù)的費(fèi)用相當(dāng)高;長期應(yīng)用免疫抑制劑可引起 血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，并增等待合適的供體時(shí)間較長，且等待期間的死亡率為高;很多病人可出現(xiàn)移植肺的閉塞性細(xì)支氣管炎，引起嚴(yán)重的呼吸困難，常需要再次進(jìn) 行肺移植。2.肺臟減容術(shù) 20世紀(jì)50年代末 Brantigan和Mueller首先提出對(duì)彌漫性肺氣腫病人進(jìn)行肺臟減容手術(shù)，理論依據(jù)是：在正常

18、狀態(tài)下，膨脹的肺臟的彈性可以傳遞給相對(duì)細(xì)小的支氣 管，并通過環(huán)周的彈性牽拉力使細(xì)小支氣管保持開放狀態(tài)，肺氣腫病人的保持支氣管開放的環(huán)周牽拉力喪失，假設(shè)通過減少臟的容量使放射性的牽拉力恢復(fù)，保持細(xì) 小支氣管開放，從而減少呼氣時(shí)的氣流梗阻，減輕呼吸困難。觀察到術(shù)后75%的患者臨床癥狀明顯改善，且這一改善在有些患者可持續(xù)5年，但是，由于早期病死 率高達(dá)16%和客觀證明資料很少，這一方法沒有得到推廣。直到1995年Cooper等報(bào)道應(yīng)用胸骨正中切口雙側(cè)肺減容手術(shù)治療COPD取得良好效果后， 肺減容手術(shù)才在歐、美多家外科中心被應(yīng)用，隨后很快成為胸外科領(lǐng)域的一個(gè)熱點(diǎn)。(1)肺減容手術(shù)的指征： 肺氣腫的診斷

19、明確;嚴(yán)重呼吸困難(modified medical research-council呼吸困難3級(jí)或4級(jí));在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1<預(yù)計(jì)值35%;肺殘氣量>預(yù)計(jì)值200%;肺 總量>預(yù)計(jì)值120%;X線胸像上肺臟過度充氣;核素掃描上肺血流灌注掃描分布存在區(qū)域性差異;能夠參加術(shù)前的肺功能康復(fù)訓(xùn)練(圖1)。(2)肺減容手術(shù)的禁忌證： 年齡>80歲;6個(gè)月內(nèi)吸入或口食任何煙草;肺動(dòng)脈高壓收縮壓>45mmHg(6.0kPa)，平均 壓>35mmHg(4.7kPa);靜息狀態(tài)動(dòng)脈二氧化碳分壓>7.3kPa(55mmHg);肥胖(>1.25倍理想體重)

20、或 消瘦(<0.75理想體重);冠心病不穩(wěn)定心絞痛;對(duì)生命有影響的其他疾病(未控制的惡性腫瘤，嚴(yán)重充血性心衰，嚴(yán)重肝硬化，腎衰竭需要透 析);呼吸機(jī)依賴;慢性支氣管炎、支擴(kuò)或哮喘。(3)肺減容手術(shù)的理論基礎(chǔ)：肺氣腫是有肺間質(zhì) 的慢性炎癥所致，炎癥引起肺泡壁破壞，終末支氣管遠(yuǎn)端的氣腔擴(kuò)張，形成異常的間質(zhì)改變，間質(zhì)的破壞使正常肺間質(zhì)作用在細(xì)支氣管上的環(huán)形牽拉力的限度減小， 而放射狀牽力使小氣管在整個(gè)呼吸周期呈開放狀態(tài)，直到呼氣末胸部和肺的彈性回縮力達(dá)到平衡。由于肺泡破壞所致的肺泡驅(qū)動(dòng)力和牽扯力的減少的綜合作用使小氣 管在呼氣相早期關(guān)閉，引起呼氣氣流受阻和過度充氣。氣體在肺內(nèi)存留限制了吸氣能力

21、，明顯地?fù)p害了病人的最大呼吸能力，最大自動(dòng)通氣指數(shù)降到最低。肺減容手 術(shù)理想的手術(shù)對(duì)象應(yīng)在通氣/血流掃描上表現(xiàn)出明顯的“病變區(qū)域”，其特點(diǎn)是雙肺存在單個(gè)灌注減低的區(qū)域，且這個(gè)區(qū)域在通氣掃描上有氣體存留。要特別注意病 人肺的其他部位灌注良好，才是很合適的手術(shù)適應(yīng)證，如果低灌注區(qū)均勻彌漫性地分布在肺內(nèi)，就被視為肺減容術(shù)的禁忌證。(4)肺減容術(shù)后呼吸得以改善的因素：肺減容手術(shù)的目的是切除功能異常的病變區(qū)域，減少殘留氣體，至少有4個(gè)原因使肺氣腫病人在接受肺減容術(shù)后呼吸得以改善，這4個(gè)亦是相互影響相互關(guān)聯(lián)的：肺彈性回縮改善：Brantigan初期的工作提示，手術(shù)切除部分病變的肺組織，其余的肺代償性膨脹可

22、以改善彈性回縮，從而使保持小氣管開放的環(huán)狀牽力重新建立，減小呼氣時(shí)的氣管阻力，改善呼氣氣流。肺通氣/血流匹配：吸 入氣體在病變區(qū)域存留，肺組織過度膨脹，毛細(xì)血管床破壞，彌散功能降低，體循環(huán)CO2水平升高。另外，高度膨脹病變肺組織對(duì)鄰近區(qū)域的相對(duì)正常的肺組織壓 迫，產(chǎn)生通氣不足或肺不張，血流灌注到低充氣區(qū)，形成動(dòng)靜脈分流，引起低氧血癥。切除功能異常的肺組織，使上述情況得以改善，可以減輕低氧血癥和高碳酸血 癥。改善呼吸肌的有效收縮：呼吸肌包括膈肌、肋間肌均在理想長度下才可產(chǎn)生最大的張力，當(dāng)肌肉過 度伸張，收縮力反而減低。肺氣腫高度膨脹的肺組織使肋間肌過度牽拉，膈肌低平，呼吸肌收縮的效能和強(qiáng)度均減低

23、，切除病變的肺組織，使肺容量減少，變形的胸 廓恢復(fù)到相對(duì)正常的大小，肋間肌達(dá)到最佳收縮前長度，膈肌恢復(fù)“屋頂”狀，能使呼吸肌做功更有效，改善通氣。改善心血管血流動(dòng)力學(xué)：肺 減容手術(shù)使原來不張的肺膨脹，原來低灌注的肺毛細(xì)血管重新充盈，對(duì)改善右心功能、減輕右心后負(fù)荷有益。另外，終末期肺氣腫病人的肺內(nèi)氣體存留在機(jī)械通氣的 情況下會(huì)產(chǎn)生所謂“肺填塞”現(xiàn)象，胸膜腔內(nèi)壓明顯增高會(huì)引起體循環(huán)靜脈回流障礙，肺減容手術(shù)可減少胸膜腔內(nèi)壓，使靜脈回流增加，右心室前負(fù)荷增加。(5)手術(shù)方式：激光治療方法：Wakabayshi 和Barker等首先提議用激光作為治療終末期肺氣腫的方法，各種激光(CO2，Nd：YAG)經(jīng)

24、不同途徑灼閉氣腫的肺組織，總的手術(shù)死亡率為 5.5%16%，病人術(shù)后需15天機(jī)械通氣，大量漏氣是主要并發(fā)癥，15%45%病人有中、重度皮下氣腫，30%左右的病人持續(xù)漏氣，平均胸腔引流 管放置513天。術(shù)后隨訪16個(gè)月，病人主觀的呼吸困難癥狀均有改善，F(xiàn)EV1增加14%27%，6min行走距離增加24%，需要吸氧的人數(shù)降低 18%。但有些指標(biāo)的改善可以通過術(shù)前正規(guī)的呼吸功能訓(xùn)練而達(dá)到，因此，尚不能肯定激光治療的作用。胸腔鏡方法：電 視輔助的胸腔鏡對(duì)病人的創(chuàng)傷小，對(duì)病人呼吸功能的影響少。Eugene、Wakabayshi等在VATS下同時(shí)應(yīng)用釘夾和激光技術(shù)，術(shù)后病人呼吸困難的 主觀癥狀、病人對(duì)氧氣

25、的依賴程度、FEV1、運(yùn)動(dòng)能力均比單純激光治療效果好，尤其是近來在釘夾表面加墊人工襯片或心包片，大大減少了術(shù)后的漏氣并發(fā)癥。肺切除方法：1995 年Cooper醫(yī)師報(bào)告了用經(jīng)正中胸骨切口雙側(cè)釘夾切除法治療20例終末期肺氣腫病人的初步結(jié)果，全組無手術(shù)死亡率，術(shù)后FEV1增加了82%，血氧分壓 增加了0.8kPa(6mmHg)，吸氧人數(shù)明顯減少，生活質(zhì)量明顯提高。一般認(rèn)為，終末期肺氣腫病人的肺功能較差，對(duì)手術(shù)的耐受性亦差，微創(chuàng)小切口能使 術(shù)后疼痛和肺部并發(fā)癥減到最小的程度，對(duì)病人的恢復(fù)有益，從而選用VATS技術(shù)進(jìn)行肺減容手術(shù)。McKenna等回顧總結(jié)對(duì)比了用VATS技術(shù)進(jìn)行單側(cè)、 雙側(cè)肺減容手術(shù)后

26、病人情況指出，在緩解呼吸困難、減少吸O2方面，雙側(cè)肺減容優(yōu)于單側(cè)，在雙肺均有病變、且無禁忌證的情況下，應(yīng)當(dāng)采用雙側(cè)手術(shù)方式，只有 在病變局限于單側(cè)或有特殊禁忌證(既往開胸手術(shù)史、胸膜粘連)，才行單側(cè)肺減容手術(shù)。(6)肺減容手術(shù)效果：有 關(guān)肺減容手術(shù)切除多少肺組織對(duì)病人最為有利，目前尚無定論，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明。15%20%氣腫的肺組織被切除，將會(huì)使肺的順應(yīng)性和彈性回縮力增加、使殘氣 量減少、肺的彌散功能有輕度提高，而切除范圍>25%，肺順應(yīng)性和彈性回縮力的增加、殘氣量的減少與切除15%20%時(shí)類似，而肺的彌散功能明顯 降低。另外，有人認(rèn)為，減容手術(shù)后剩余的肺的形狀應(yīng)盡可能保持與胸廓形狀一致，可

27、能對(duì)肺均勻復(fù)張有益。中醫(yī)治療1.風(fēng)寒外感 :患者咳喘并作 ,痰白而稀 ,惡寒頭痛 ,無汗 ,舌苔薄白 ,脈浮緊。治則 :散寒宣肺 ,化痰平喘。處方 :杏仁、半夏各 10克 ,細(xì)辛 3克 ,炙麻黃、甘草各 6克。水煎分 3次服。2.痰濁壅肺 :患者氣喘咳嗽 ,痰多粘稠 ,咳而不爽 ,胸悶痛 ,苔白膩 ,脈滑。治則 :祛痰平喘。處方 :陳皮 5克 ,半夏、茯苓各 12克 ,甘草 6克 ,杏仁、蘇子、白芥子、萊菔子各 10克 ,川樸 9克。水煎分 3次服。3.肺喘 :患者喘促氣短 ,語言無力 ,咳聲低弱 ,自汗畏風(fēng) ,咽喉不利 ,面紅口干 ,舌質(zhì)淡紅 ,脈細(xì)軟而弱。治則 :益氣養(yǎng)陰定喘。處方 :人參 9克 ,五味子 4克 ,沙參 12克 ,麥冬、紫苑、黃芪、桑白皮各 10克 ,黃芩、炙甘草各 6克。水煎分 3次服。4.腎喘 :患者喘咳日久 ,動(dòng)則喘甚 ,形疲神憊 ,汗出面青 ,肢冷腰酸 ,舌質(zhì)淡 ,脈沉細(xì)。治則 :補(bǔ)腎納氣。處方 :澤瀉、熟附子各 9克 ,肉桂 (另焗水 ) 3克 ,熟地 12克 ,人參、山萸肉、丹皮、故紙、茯苓各 10克 ,五味子 4克。水煎分 3次服。禁忌飲食1、忌食刺激性食物。忌食辣椒、蔥、蒜、酒等辛辣刺激性食物，因刺激氣管粘膜，會(huì)加重咳嗽