腎小球性或非腎小球性血尿的鑒別

1、腎小球性或非腎小球性血尿的鑒別血尿分為腎小球性和非腎小球性血尿，區(qū)分二者是病因診斷的關(guān)鍵，臨床可以選擇下述方法來區(qū)分腎小球性和非腎小球性血尿。以下為高陽縣醫(yī)院檢驗科根據(jù)工作中實際經(jīng)驗及資料匯編簡論如下：(1) 尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查的方法及其在血尿定位診斷上的意義：(11 ) 尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué) 正常形態(tài)的尿紅細(xì)胞具有未梢血涂片所見的紅細(xì)胞同樣的形態(tài)，雙面中央凹陷、圓盤狀，呈淡黃色。尿紅細(xì)胞呈現(xiàn)環(huán)形(炸面包圈樣)、棘形、鋸齒(皺縮)形、靶形、影形、口形、裂形、小型、球狀等異常形態(tài)稱為尿畸形紅細(xì)胞。(12) 尿畸形紅細(xì)胞產(chǎn)生的機制 目前認(rèn)為尿畸形紅細(xì)胞的產(chǎn)生主要是由于：尿紅細(xì)胞通過病變的腎小球濾過膜時受到

2、物理性損傷尿紅細(xì)胞在流經(jīng)腎小管時受到尿pH、滲透壓及尿酶、尿素等化學(xué)因素的影響。(13) 腎小球性血尿和非腎小球性血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn) 尿中多樣畸形紅細(xì)胞占紅細(xì)胞總數(shù)的80以上、可診斷為腎小球性血尿；尿紅細(xì)胞表面光滑、大小和形態(tài)均一，且畸形紅細(xì)胞20以下提示非腎小球性血尿；若尿中畸形紅細(xì)胞占紅細(xì)胞總數(shù)20以上，但小于80%則為混合性血尿。(14 ) 尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查的方法（141） 相差顯微鏡 是尿紅細(xì)胞檢查的經(jīng)典方法。取清潔晨尿10mL，1500r/min離心5分鐘、棄上清混勻后取沉渣1滴置于載玻片上，加蓋玻片后相差顯微鏡觀察100個紅細(xì)胞形態(tài)，研究結(jié)果表明：腎小球性血尿時尿中多樣畸形紅細(xì)胞占紅細(xì)

3、胞總數(shù)的80以上，且畸形紅細(xì)胞數(shù)大于8xl06/L；非腎小球性血尿時尿紅細(xì)胞絕大多數(shù)形態(tài)、大小正常；正常人尿中雖有畸形紅細(xì)胞，但其數(shù)目不超過5x106/L。為進一步提高相差顯微鏡檢查對腎小球性血尿診斷的準(zhǔn)確性，減少檢測者主觀性所造成的誤差，Tomita等將尿紅細(xì)胞分為5種腎小球性紅細(xì)胞(G1-G5)、5種非腎小球性紅細(xì)胞(N1-N5)和未能分類的紅細(xì)胞。G類細(xì)胞的共同特點是紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白逸出、形成芽胞或細(xì)胞膜皺縮、細(xì)胞變小。Gl細(xì)胞為帶一個以上芽胞的炸面包圈樣紅細(xì)胞，G2細(xì)胞為帶一個以上芽胞的球形紅細(xì)胞，G3細(xì)胞為表面凸凹不平的炸面包圈樣紅細(xì)胞，G4細(xì)胞為酵母樣紅細(xì)胞、G5細(xì)胞為明顯縮小的紅

4、細(xì)胞。N類細(xì)胞的共同特點是細(xì)胞正常或偏大、血紅蛋白豐富，無芽胞形成。N1細(xì)胞為正常大小的雙凹圓盤狀紅細(xì)胞，N2細(xì)胞為正常大小的球形紅細(xì)胞，N3細(xì)胞為扁平腫脹的紅細(xì)胞，N4細(xì)胞為深凹陷的雙凹圓盤狀紅細(xì)胞N5細(xì)胞為多棘突的扁平或球形紅細(xì)胞。不能歸入上述10類細(xì)胞的紅細(xì)胞為未能分類的紅細(xì)胞。腎小球性血尿G類細(xì)胞出現(xiàn)率明顯高于非腎小球性血尿，尤其是G1細(xì)胞；而非腎小球性血尿以N1細(xì)胞最多見。以總的G類細(xì)胞大于15為標(biāo)準(zhǔn)，對腎小球性血尿診斷的敏感性為904、特異性為975；以G1類細(xì)胞大于1%為標(biāo)準(zhǔn)，對腎小球性血尿診斷的敏感性為890、特異性為950。我們用同樣的研究方法結(jié)果是：以總的G類細(xì)胞大于20為

5、標(biāo)準(zhǔn)，對腎小球性血尿的診斷敏感性和特異性均可達95.9；以G1類細(xì)胞大于1為標(biāo)準(zhǔn)對腎小球性血尿的診斷敏感性為757、待異性為96.5;如G1類細(xì)胞大于5，特異性可達100%；以總的N類細(xì)胞大于60為標(biāo)推、對非腎小球性血尿診斷的敏感性為983%、特異性為906.并且，G1細(xì)胞和總的G類細(xì)胞不受膀胱尿滲透壓的影響，G1細(xì)胞形態(tài)相對固定、便于檢查者識別和掌握，是診斷腎小球性血尿的良好指標(biāo).作為類似的研究,Kohler等認(rèn)為尿中棘形紅細(xì)胞具有特殊意義，在腎單位環(huán)境中，尿中棘形紅細(xì)胞僅于發(fā)生溶血時才出現(xiàn)。而健康人或非腎小球性疾病中幾乎不出現(xiàn)。并且棘形紅細(xì)胞形態(tài)特殊、易于觀測。以棘形紅細(xì)胞大于5作為標(biāo)準(zhǔn)。

6、腎小球腎炎診斷的特異性可達98、但敏感性僅為52， 因此尿中無棘形紅細(xì)胞并不能排除腎小球疾病。（142 ） 普通光鏡 由于基層醫(yī)院常常不具備相差顯微鏡。并且使用相差顯微鏡需要一定的技術(shù)，為了普及應(yīng)用，我們曾應(yīng)用普通光鏡、將尿紅繃胞活體染色后，分辨尿畸形紅細(xì)胞。但由于尿紅細(xì)胞染液配制復(fù)雜，我們近來又對該法實施了改良：取清潔晨尿10ml,充分?jǐn)噭蚝?500rmin離心5min，棄去上清液95mL。取沉渣o5mL，直接滴人血球計數(shù)池中，靜置1min，調(diào)節(jié)光學(xué)顯微鏡聚光鏡強度，在暗視野中觀察尿畸形紅細(xì)胞形態(tài)。可獲得與相差顯微鏡相似的清晰效果。該法對腎小球性血尿的診斷率以尿畸形紅細(xì)胞大于80為標(biāo)準(zhǔn)，敏感

7、性為69特異性為100；而以尿畸形紅細(xì)胞大于70為標(biāo)準(zhǔn)，敏感性為92、特異性為100。該方法所需設(shè)備簡單。操作方便易于基層醫(yī)院推廣、但需要檢測者有較為豐富的尿形態(tài)學(xué)知識，并受檢測者主觀性的影響。觀察過程中要注意與尿脂肪球。酵母樣真菌及草酸鹽結(jié)晶相鑒別。（15） 尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查時應(yīng)注意的問題（15.1 ） 尿中畸形紅細(xì)胞增多、但形態(tài)單一不能診斷腎小球性血尿 單純尿PH、滲透壓的變化也可引起尿紅細(xì)胞畸形。但此時尿畸形紅細(xì)胞為單一形態(tài)。尿紅細(xì)胞在酸性尿液中腫脹呈現(xiàn)球狀、口形；在堿性尿液中血紅蛋白溶解丟失呈現(xiàn)鋸齒性、影形；尿紅細(xì)胞在高滲環(huán)境下細(xì)胞漿粘滯性增加、順應(yīng)性下降、呈皺縮形；在低滲環(huán)境中細(xì)胞表

8、面積與體積比上升，濾過阻力下降。稀釋的血紅蛋白漏出細(xì)胞外而呈現(xiàn)環(huán)形、戒形。 因此，尿中畸形紅細(xì)胞增多、但形態(tài)單一不能診斷腎小球性血尿；腎小球性血尿的特征是尿中出現(xiàn)多種形態(tài)的畸形紅細(xì)胞，且畸形紅細(xì)胞數(shù)目明顯增多。（152 ） 尿畸形紅細(xì)胞并非腎小球性疾病所特有 尿畸形紅細(xì)胞不只出現(xiàn)于腎小球性疾病，健康人尿中的紅細(xì)胞均為畸形紅細(xì)胞，但其數(shù)量小于5xl06/L。因此腎小球性血尿診斷的前提條件是尿紅細(xì)胞數(shù)量大于8x106/L。此外，尿路感染患者尿紅細(xì)胞體積分布曲線也可呈現(xiàn)腎小球性分布。（153） 腎小球性疾病也可是非畸形紅細(xì)胞性血尿 在嚴(yán)重的腎功能衰竭患者，由于腎小管內(nèi)滲透壓梯度的喪失和腎小球基底膜的嚴(yán)重破壞，尿紅細(xì)胞可為正常形態(tài)。 醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)收集整理 （154） 尿中紅細(xì)胞數(shù)量要充足 尿中紅細(xì)胞每高倍(400倍)視野少于3040個，將影響尿紅細(xì)胞形態(tài)檢測對血尿定位診斷的可靠性。   綜上所述，尿紅細(xì)胞形態(tài)檢測在血尿的定位診斷上具有重要臨床意義。但任何一種撿測方法的敏感性和特異性均非100。在我們的資料中，如為畸形紅細(xì)胞尿、且G 1細(xì)胞大于5，即使在多次尿檢中有一次如此，則