消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證延續(xù)申請表

1、受理編號： 魯衛(wèi)消證申（ ）第 號受理日期： 年 月 日消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證延續(xù)申請表申 請 單 位 申 請 日 期 山東省衛(wèi)生廳制填 表 說 明1、本申請表除法定代表人簽字(鋼筆或簽字筆)、申請單位簽章外，其他項目一律打印(A4規(guī)格紙張、中文用仿宋GB2312小三號，英文用12號字)不得手寫，所提交材料盡可能反正打印、復(fù)印。2、申請材料內(nèi)容應(yīng)完整、清楚，無涂改、漏項。申請材料中同一項目的填寫要前后一致。填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫。單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱。3、申請材料一式二份（原件一份，復(fù)印件一份），企業(yè)提供的所有資料包括申請表封面要逐頁加蓋單位

2、公章，無單位公章的由企業(yè)法定代表人逐頁簽字確認(rèn)。4、凡文字后有 者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打 。5、本申請表由申請單位填寫后報當(dāng)?shù)厥屑壭l(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)初審；初審合格后報省級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)。填寫此表前，請認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)及申報與受理規(guī)范。未按申報要求申報的產(chǎn)品，將不予受理。單位名稱注冊地址 經(jīng)濟形式生產(chǎn)地址 郵 編法定代表人 （負(fù)責(zé)人）衛(wèi)生許可證號單位總?cè)藬?shù)從業(yè)人員數(shù)持健康證人數(shù)聯(lián)系人固定電話及手機固定資產(chǎn)(萬)廠區(qū)面積生產(chǎn)場所產(chǎn)權(quán) 本單位所有（ ） 租賃（ ）生產(chǎn)方式生產(chǎn) （ ） 分裝 （ ）生產(chǎn)車間面積生產(chǎn)項目消毒劑 （ ） 消毒器械 （ ）衛(wèi)生用品 （ ）生產(chǎn)產(chǎn)品保證書本申請表中所申報的

3、內(nèi)容和所附資料均真實、合法，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。- -申請單位（簽章） 法定代表人（簽字） 年 月 日所附資料（請在所提供資料前的內(nèi)打）1、生產(chǎn)企業(yè)需提供以下資料：1.1 消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可延續(xù)申請表1.2省或市衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)現(xiàn)場監(jiān)督審核表和現(xiàn)場驗收報告（詳細(xì)列出近4年內(nèi)對該企業(yè)所有檢查的結(jié)果和處理情況）1.3工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件1.4生產(chǎn)場地使用證明（房屋產(chǎn)權(quán)證明或者租賃協(xié)議）1.5生產(chǎn)場所廠區(qū)平面圖、生產(chǎn)車間布局平面圖（標(biāo)注實際面積）1.6產(chǎn)品生產(chǎn)工藝及流程圖1.7生產(chǎn)和檢驗設(shè)備清單（無檢驗?zāi)芰Φ奶峁┐鷻z協(xié)議書）1

4、.8檢驗人員和衛(wèi)生管理人員培訓(xùn)證明、生產(chǎn)人員健康和培訓(xùn)證明1.9產(chǎn)品目錄清單和市售產(chǎn)品標(biāo)簽說明書1.10生產(chǎn)環(huán)境（衛(wèi)生用品和需要凈化車間的消毒劑）和生產(chǎn)用水檢測報告1.11消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證原件1.12產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（國家標(biāo)準(zhǔn)或企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行國家標(biāo)準(zhǔn)的注明國標(biāo)號）1.13消毒劑、消毒器械衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件復(fù)印件或產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報告 1.14 提供近一年內(nèi)監(jiān)督機構(gòu)封樣產(chǎn)品檢驗報告1.15 完整的最小包裝產(chǎn)品2件（消毒器械產(chǎn)品照片2張）1.16 省級衛(wèi)生行政部門要求提供的其他材料2、分裝生產(chǎn)企業(yè)還需提供以下材料：2.1大包裝產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)保證其生產(chǎn)的半成品符合相關(guān)衛(wèi)生質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的承諾書。2.2大包裝產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)與分裝生產(chǎn)企業(yè)的合同協(xié)議書。2.3大包裝產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證復(fù)印件。2.4大包裝產(chǎn)品若為須經(jīng)過衛(wèi)生部許可的消毒產(chǎn)品，還應(yīng)提供該產(chǎn)品的衛(wèi)生許可批件復(fù)印件。其它需要說明的問題：經(jīng)辦人（委托代理人）證明委 托 人