阿片類藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)與對策2014-09)

1、 WHO基本原則NCCN指南按階梯給藥按階梯給藥(二階梯弱化)盡量口服盡量口服按時給藥按時給藥( 短效阿片滴定靈活)個體化個體化注意具體細(xì)節(jié)注意具體細(xì)節(jié)（發(fā)生率5）（發(fā)生率1）（罕見）（罕見） （發(fā)生率90%）（發(fā)生率30）阿片類藥物不良反應(yīng)對策原則阿片類藥物不良反應(yīng)對策原則注重預(yù)防：注重預(yù)防：從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法合并對癥藥物合并對癥藥物1.1.減少劑量，可以減低劑量減少劑量，可以減低劑量相關(guān)的不良反應(yīng)相關(guān)的不良反應(yīng)2.2.從小劑量用起，規(guī)范劑量從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法滴定方法3.3.針對不良反應(yīng)的對癥處理針對不良反應(yīng)的對癥處理同時，有一些不良反應(yīng)

2、強(qiáng)調(diào)同時，有一些不良反應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防預(yù)防4.4.阿片類藥物的相互轉(zhuǎn)換阿片類藥物的相互轉(zhuǎn)換改變給藥途徑改變給藥途徑 便秘便秘排便困難糞便堅硬排便次數(shù)減少臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 便 秘最常見最常見不易耐受不易耐受提早治療、全程伴隨、間斷沖擊提早治療、全程伴隨、間斷沖擊 (80%(80%有效有效) )用阿片類藥物同時應(yīng)給予預(yù)防理用阿片類藥物同時應(yīng)給予預(yù)防理（緩泄劑）（緩泄劑） 疾病相關(guān)的疾病相關(guān)的1液體缺失液體缺失234虛弱虛弱便秘便秘病因病因運動減少運動減少進(jìn)食減少進(jìn)食減少低渣飲食低渣飲食液體攝入少液體攝入少液體排出增加液體排出增加例如嘔吐、多例如嘔吐、多尿、發(fā)熱尿、發(fā)熱不能增加腹壓，不能增加腹壓，例如全身

3、虛弱例如全身虛弱/ /截截癱癱有便意時不能去有便意時不能去廁所，運動減少廁所，運動減少使腸蠕動減少使腸蠕動減少腸梗阻腸梗阻 藥物藥物1藥物藥物23其他其他4生化因數(shù)生化因數(shù)便秘便秘病因病因1.1.公共場所的尷尬公共場所的尷尬2.2.排便時的疼痛，排便時的疼痛，例如肛裂例如肛裂1.1.阿片類藥物（阿片類藥物（90%90%服用阿片類藥物的患服用阿片類藥物的患者需要使用導(dǎo)瀉藥）者需要使用導(dǎo)瀉藥）2.2.利尿劑利尿劑3.3.抗毒蕈堿藥物抗毒蕈堿藥物（酚噻嗪類（酚噻嗪類/ /三環(huán)類抗三環(huán)類抗抑郁藥抑郁藥/ /東莨菪堿衍生東莨菪堿衍生物）物） 腸蠕動減慢腸蠕動減慢132增加水增加水和電解質(zhì)的吸收和電解質(zhì)的

4、吸收所有阿片類藥物都有便所有阿片類藥物都有便秘不良反應(yīng)秘不良反應(yīng)嗎啡、芬太尼、曲馬多嗎啡、芬太尼、曲馬多阿片類藥物引起便秘的機(jī)理阿片類藥物引起便秘的機(jī)理Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 對策與護(hù)理對策與護(hù)理預(yù)預(yù) 防防1.1.養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣；養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣；戒煙酒；避免濫用藥。2.2.提倡均衡飲食、適量增加膳食纖維、多飲水。提倡均衡飲食、適量增加膳食纖維、多飲水。3.3.供給足量供給足量B B族維生素及葉酸族維生素及葉酸4.4.增加易產(chǎn)氣食物增加易產(chǎn)氣食物5.5.增

5、加脂肪供給增加脂肪供給6.6.適當(dāng)參加鍛煉如：適當(dāng)參加鍛煉如：醫(yī)療體操為主， 可配合步行、慢跑和腹部的自 我按摩。預(yù)預(yù) 防防 醫(yī)療體操：醫(yī)療體操：主要是增強(qiáng)腹肌及骨盆肌力量。 站立：高抬腿步行、深蹲起立、腹背運動、踢腿運動和轉(zhuǎn)體運動。 仰臥位：可輪流抬起一條腿或同時抬起雙腿，抬到40，稍停后再放下。兩腿輪流屈伸模仿踏自行車運動。舉雙腿由內(nèi)向外劃圓圈以及仰臥起坐等。 快步行走和慢跑：快步行走和慢跑：可促進(jìn)腸管蠕動，有助于解除便秘。 預(yù)預(yù) 防防 深長的腹式呼吸：深長的腹式呼吸：呼吸時，膈肌活動的幅度較平時增加，能促進(jìn)胃腸蠕動。 腹部自我按摩：腹部自我按摩：仰臥在床上，屈曲雙膝，兩手搓熱后，左手平放

6、在肚臍上，右手放在左手背上，以肚臍為中心，順時針方向按揉。每天做23次，每次510分鐘。 便秘的藥物治療便秘的藥物治療藥物所致便秘的治療階梯藥物所致便秘的治療階梯一一 級級三三 級級二二 級級大腸輕瀉劑大腸輕瀉劑 +/-+/-軟化劑軟化劑大腸輕大腸輕瀉劑瀉劑+ +軟化劑軟化劑大腸輕瀉劑大腸輕瀉劑小腸輕瀉劑小腸輕瀉劑 蓖麻油：蓖麻油：釋放出蓖麻油酸釋放出蓖麻油酸 鈉，刺激腸道分泌鈉，刺激腸道分泌 番瀉葉、大黃：番瀉葉、大黃：含蒽醌類含蒽醌類 化合物，由結(jié)腸細(xì)菌分解化合物，由結(jié)腸細(xì)菌分解 出刺激性物質(zhì)，促進(jìn)排便出刺激性物質(zhì)，促進(jìn)排便 酚酞：酚酞：直接作用于腸直接作用于腸 平滑肌使腸蠕動增加平滑肌使

7、腸蠕動增加 比沙可啶（便塞停）：比沙可啶（便塞停）：急腹癥患急腹癥患 者禁用；服藥時不得咀嚼或壓碎者禁用；服藥時不得咀嚼或壓碎 服藥前服藥前2h2h不得喝牛奶或服抗酸藥不得喝牛奶或服抗酸藥刺激性瀉劑刺激性瀉劑03020104 刺激性瀉劑刺激性瀉劑作用作用：可以拮抗可以拮抗阿片類藥物對胃腸阿片類藥物對胃腸道的作用道的作用不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：是是腹絞痛腹絞痛與劑量有關(guān)與劑量有關(guān)方法：方法：可以采用可以采用餐前小量、睡前稍餐前小量、睡前稍大量的方法來減輕大量的方法來減輕這種不適這種不適 腹絞痛可因使用止腹絞痛可因使用止痛劑而減輕痛劑而減輕 刺激性瀉劑刺激性瀉劑 硫酸多庫酯鈉 乳果糖、聚氧乙丙烯等 常

8、用的有蜂蜜 麻仁潤腸丸 硫酸多庫酯鈉硫酸多庫酯鈉：(DSS)是一種表面 活性劑，使糞便軟化減少糞便的表面 張力而使水分滲入糞便之中糞便軟化糞便軟化劑劑03020104 糞便軟化劑糞便軟化劑 潤滑性通便劑：潤滑性通便劑： 液體石蠟液體石蠟10-2010-20ml bidml bid 滲透性通便劑：滲透性通便劑： 硫酸鎂硫酸鎂30-6030-60ml qdml qd 西沙比利：西沙比利：5-105-10mg tidmg tid 必要時灌腸必要時灌腸其他其他03020104 其他，胃腸動力劑其他，胃腸動力劑 微生物制劑微生物制劑 作用作用：主要用于糾正腸道菌群失調(diào)，改善體內(nèi)微生態(tài)，促進(jìn)腸蠕動從而改善

9、便秘癥狀 常用的有培菲康和麗珠腸樂等 中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療辨證：辨證：注意：注意：藥劑：藥劑：實秘（熱秘、氣秘）虛秘（氣虛、血虛、陰虛、陽虛）中藥瀉劑多含有大黃、蘆薈等刺激性瀉劑成分，故不主張長時間的應(yīng)用。復(fù)方蘆薈膠囊:主要成分為蘆薈及青黛，能夠軟化糞便，促進(jìn)糞便排出，表現(xiàn)為糞便濕潤，膨松，成型。 灌腸治療灌腸治療 灌腸是最不愿意采用的一種治療方法，但如果沒灌腸是最不愿意采用的一種治療方法，但如果沒有及時地預(yù)防及治療便秘，這種方法就不可避免有及時地預(yù)防及治療便秘，這種方法就不可避免 松解嵌頓的糞便促進(jìn)糞便的排瀉 因為，灌腸治療的同時可能會導(dǎo)致腸壁粘液丟失，這些粘液有潤滑腸壁的作用 中醫(yī)措施

10、干預(yù)中醫(yī)措施干預(yù) 耳穴埋豆 取穴直腸下端、大腸、便秘點、脾。 大黃敷臍 大黃30g+酒精調(diào)和 循經(jīng)按摩 選手陽明大腸經(jīng)的：合谷、下廉、上廉、手三里、曲池穴,足陽明胃經(jīng)的天樞、足三里；及支溝、照海、氣海、關(guān)元等。 中藥足浴 吳茱萸粉+醋足浴 食療：蜂蜜粥、香蕉粥、土豆粥 惡心嘔吐嘔吐物、嘔吐量次數(shù)、顏色噴射性臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐惡心、嘔吐 1234惡心嘔吐惡心嘔吐原因原因胃性：胃性： 腫瘤所致胃粘膜腫瘤所致胃粘膜糜爛、潰破糜爛、潰破疼痛：疼痛： 上腹部中重度疼上腹部中重度疼痛痛高脹性：高脹性： 胃內(nèi)脹力升高、腸胃內(nèi)脹力升高、腸梗阻、顱內(nèi)高壓梗阻、顱內(nèi)高壓生物化學(xué)生物化學(xué): :高鈣、腎功能衰

11、竭高鈣、腎功能衰竭藥物性：藥物性： 阿片類藥物、抗阿片類藥物、抗生素、鐵劑、生素、鐵劑、 NSAIDsNSAIDs身心因素：身心因素：焦慮、抑郁等焦慮、抑郁等 治療可逆原因治療可逆原因鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥物停用藥物停用保護(hù)胃黏膜保護(hù)胃黏膜加強(qiáng)胃蠕動加強(qiáng)胃蠕動止吐治療止吐治療中樞性止吐中樞性止吐激素激素惡心、嘔吐惡心、嘔吐治治 療療: : 中度：多巴胺受體拮抗劑：中度：多巴胺受體拮抗劑： 胃復(fù)安胃復(fù)安10-2010-20mg im bidmg im bid。 重度：重度：5-5-羥色胺羥色胺 受體拮抗劑受體拮抗劑: :格拉司瓊格拉司瓊 輕度：胃腸動力劑：輕度：胃腸動力劑： 莫莫沙比利：沙比利：5-105-

12、10mg tidmg tid 必要時換藥必要時換藥治療治療03020104預(yù)防與治療預(yù)防與治療偏酸性水果、硬糖、蜜偏酸性水果、硬糖、蜜餞可緩解癥狀出現(xiàn)。餞可緩解癥狀出現(xiàn)。 治療藥物種類治療藥物種類: : 動力型止吐藥物 作用于化學(xué)感受器觸發(fā)帶的止吐藥物 解痙性和抗分泌性的止吐藥物 作用于嘔吐中樞的止吐藥物 廣譜止吐藥物惡心、嘔吐惡心、嘔吐 惡心、嘔吐惡心、嘔吐治治 療療 惡心、嘔吐惡心、嘔吐其他干預(yù)其他干預(yù)1.1.耳穴埋豆耳穴埋豆2.2.口含綠茶、生姜片口含綠茶、生姜片3.3.指導(dǎo)深呼吸，分散注意力指導(dǎo)深呼吸，分散注意力 4.4.針灸針灸 由癌癥引起由癌癥引起1由治療引起由治療引起2與衰弱有關(guān)

13、與衰弱有關(guān)3并發(fā)癥并發(fā)癥4排尿困難排尿困難原因原因惡性前列腺增大惡性前列腺增大膀胱頸浸潤膀胱頸浸潤骶骨上神經(jīng)叢病骶骨上神經(jīng)叢病脊索壓迫脊索壓迫脊髓鎮(zhèn)痛脊髓鎮(zhèn)痛嗎啡嗎啡椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯抗毒堿類藥物抗毒堿類藥物直腸充盈直腸充盈無力站立排尿無力站立排尿良性前列腺增大良性前列腺增大治療原則治療原則-護(hù)理干預(yù)護(hù)理干預(yù) 藥物治療：新斯的明藥物治療：新斯的明 誘導(dǎo)自行排尿、熱敷誘導(dǎo)自行排尿、熱敷 留置導(dǎo)尿留置導(dǎo)尿過度鎮(zhèn)靜過度鎮(zhèn)靜 表現(xiàn)表現(xiàn)：瞌睡，嗜睡 辨別辨別：長期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量 預(yù)防預(yù)防： 初次用量不宜過高，規(guī)范地進(jìn)行劑量調(diào)整。 治療治療： 減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥 給予興奮劑：給予興奮劑：激素、哌甲酯 5-10 mg，po，tid 認(rèn)真評估：認(rèn)真評估：鎮(zhèn)靜評分，早期發(fā)現(xiàn)處理。 好發(fā)各年齡，男性較多好發(fā)各年齡，男性較多 處置處置 阿片類藥物劑量調(diào)整 阿片類藥物轉(zhuǎn)換 無特效藥物 抗組胺類藥物無效 阿片類藥物拮抗劑 恩丹西酮 利福平，消膽胺片皮膚瘙癢皮膚瘙癢 皮膚瘙癢護(hù)