榆樹市醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案文檔

1、榆樹市醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展,特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案,以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指導(dǎo)思想(一實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院,包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作,實(shí)施動態(tài)監(jiān)控與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合,保證質(zhì)控措施的落實(shí)。(二以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù),并不斷修訂完善。(三強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度,如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等,將醫(yī)務(wù)人

2、員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。(四質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù),對多因素影響或多項(xiàng)診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題,進(jìn)行專門調(diào)研,并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。(一醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和專家教授組成,院長任主任委員,院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下:1、全面質(zhì)量管理委員會職責(zé)(1全面質(zhì)量管理委員會是在黨總支和院長領(lǐng)導(dǎo)下的一個督辦機(jī)構(gòu),負(fù)責(zé)對全院的醫(yī)療、教學(xué)、科研、后勤

3、、黨政工作等工作質(zhì)量,進(jìn)行指導(dǎo)、檢查、咨詢和監(jiān)督。執(zhí)行黨政領(lǐng)導(dǎo)對質(zhì)量工作的決定和決議。(2辦事機(jī)構(gòu)設(shè)在醫(yī)院全面質(zhì)量管理辦公室?？剖屹|(zhì)量管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。(3運(yùn)用先進(jìn)的管理理論,采取依靠技術(shù)進(jìn)步和通過引進(jìn)競爭機(jī)制逐步實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理,從而加強(qiáng)對全院的管理工作。(4根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況(主要依據(jù)醫(yī)療、急救、預(yù)防保健、教學(xué)科研、康復(fù)醫(yī)療以及后勤財(cái)務(wù)等實(shí)際情況和上級要求,制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。(5對各部門的質(zhì)量完成情況進(jìn)行考核,對各種質(zhì)量進(jìn)行分析,定期向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。(6質(zhì)量管理委員會對發(fā)生質(zhì)量上的差錯、事故、(向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報(bào)告根據(jù)情況責(zé)成有關(guān)職能部門進(jìn)行

4、調(diào)節(jié),并限期對調(diào)查、處理情況做出裁決。必要時提請黨委、行政領(lǐng)導(dǎo)辦公會議討論,做出最后的處理決定。1(7質(zhì)量管理委員會對質(zhì)量工作搞的好的科室、個人要給予表揚(yáng)和獎勵,對差的科室、個人應(yīng)及時給予批評教育并限期改正。(8科室質(zhì)量管理小組,定期對質(zhì)量控制手段和提高質(zhì)量方法進(jìn)行檢查,做好定期檢查和質(zhì)量管理的分析,并隨時向醫(yī)院全面質(zhì)量管理辦公室匯報(bào)。2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)(1協(xié)助主管院長進(jìn)行日常質(zhì)量管理工作。(2開展質(zhì)量管理宣傳教育,組織群眾性的質(zhì)量管理活動。(3組織編制質(zhì)量計(jì)劃,督促檢查計(jì)劃情況。(4制度降低質(zhì)量成本的目標(biāo)和方案。(5協(xié)調(diào)有關(guān)部門的質(zhì)量管理活動。(6研究和推廣先進(jìn)的質(zhì)量控制方法。(7指

5、導(dǎo)質(zhì)量管理小組的活動。(9進(jìn)行質(zhì)量效果的調(diào)查、評價(jià)及審核。(10參與新技術(shù)研發(fā)和新項(xiàng)目的推廣。(二科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下:(1各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。(2結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢,制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組成實(shí)施,責(zé)任落實(shí)到個人,與績效工資掛鉤。(3定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī),強(qiáng)化質(zhì)量意識。(4參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議,反應(yīng)問題。收集與本科室有關(guān)的問題,提出整改措施。(三醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中,醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有

6、較大的獨(dú)立性,其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大,是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素,是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中,特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度,確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下:1、門診醫(yī)師(1嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。(2詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真,要有初步診斷。(3門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。(4合理檢查,申請單書寫規(guī)范。(5具體用藥在病歷中記載。(6藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7處方書寫合格。(8第二次就診診斷未明確者,接診醫(yī)師應(yīng):a.建議?？凭驮\;b.請上級2醫(yī)師會診;c.收住院。(9第三次就診診斷仍未明確者,接診醫(yī)師應(yīng):a.

7、收住院;b.患者拒絕住院履行簽字手續(xù)。(10按?？剖罩尾∪?。(11按病情需要,注明特殊入院方式:車送或陪護(hù)。2、病房住院醫(yī)師(1病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。(2急、危重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。、(3按規(guī)定時間完成首次病程記錄,包括病歷特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃(擬提檢項(xiàng)目、回報(bào)時間、擬確診時間、擬治療計(jì)劃、擬住院費(fèi)用、診斷或初步診斷。(4按規(guī)定時間完成病歷書寫(不普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成。(5病歷書寫完整、規(guī)范,不得缺項(xiàng)。(624小時內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn),并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。(7按專科診療常規(guī)制定初步診斷方案。(8

8、對所管病人,每天至少上、下午各巡診一次。(9按規(guī)定時間及要求完成病歷記錄(會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄。(10對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報(bào)。(11診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定,嚴(yán)格無菌操作,防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例,及時填表報(bào)告。(12病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn),應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代出院注意事項(xiàng)。3、病房主治醫(yī)師(1及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核,對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。(2新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外,查房內(nèi)容要求有:診斷及診斷依據(jù);

9、必要的鑒別診斷;治療原則;診治中的注意事項(xiàng);審閱診療計(jì)劃。(3新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理,并向上級醫(yī)師匯報(bào)病情。(4及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷,把好出院病歷質(zhì)量關(guān),并在病歷首頁簽名。(5入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病歷時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。(6待診病人在入院一周內(nèi)仍診斷不明確時,向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。3(7按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?8手術(shù)和介入治療前親自檢查病人,做好術(shù)前準(zhǔn)備,按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬定嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄,24小時完成手術(shù)記錄。(9術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化,并做好術(shù)后工作。(10負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù),并

10、向上級醫(yī)師匯報(bào)。4、病房主任(副主任醫(yī)師(1組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作,督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。(3對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情變化應(yīng)隨時查房;每周組織全科查房2次。(4查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外,普通病人應(yīng)有:診斷及診斷依據(jù);鑒別診斷;治療原則;有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有:鑒別診斷;明確的診斷思路和方法;擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有:當(dāng)前的主要問題;解決主要問題的方法。(5疑難病例及入院1周未確診的病例,組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診,必要時向醫(yī)務(wù)科申請?jiān)?/p>

11、外會診或遠(yuǎn)程會診。(6指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。(7組織術(shù)前和重要治療前病例討論,指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。(8審批未愈患者出院,并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(9審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。三、考核內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為:(一門診醫(yī)療1、掛號、分診咨詢處、掛號室:按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。分診護(hù)士:對一般病人應(yīng)測量血壓,發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫。加強(qiáng)巡視,視病情輕重,決定患者是否需要提前就診。根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診,發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離,并指導(dǎo)

12、就診。復(fù)查再分診,保證患者?？茖Ｖ?。2、首診醫(yī)師:(1首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制:a.詢問病史詳細(xì),物理檢查認(rèn)真,擬定初步診斷,做出恰當(dāng)處理,同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b.建議?？崎T診就診。c.收住院。(2第二次就診:4原接診醫(yī)師應(yīng):a.建議?？凭驮\;b.收住院。新接診醫(yī)師應(yīng):a.收住院;b.門診治療。(3第三次就診:仍未能確診,接診醫(yī)師應(yīng):a.收住院;b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。(4當(dāng)患者需入院治療時,應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要,注明特殊入院方式:車送或陪護(hù)。(二病房醫(yī)療:1、24小時內(nèi)(1病人入院30分鐘給予初步處理。(2由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。(3必要時由主治醫(yī)

13、師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。(4急、危、重病人隨時請示上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。2、入院三天內(nèi)(1確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。(2未確診者,做進(jìn)一步檢查,必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。(3入院1周未確診者,必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診,確診者按診療計(jì)劃實(shí)施,2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會診。(特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行。3、治療措施(1藥物治療藥物選擇:a.制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行;b.加強(qiáng)抗生素的合理使用;用藥后注意觀察療效;根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。注意觀察藥物的不良作用,注意藥物間的相互作用,注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。(2手術(shù)治療術(shù)

14、前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備,按手術(shù)分級審批;按手術(shù)常規(guī)操作;按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。(3特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。4、轉(zhuǎn)歸:(1治愈出院,專科門診隨訪。(2好轉(zhuǎn)?？崎T診隨訪。(3未愈患者要求出院或轉(zhuǎn)院履行簽字手續(xù)。(4死亡24小時內(nèi)完成死亡記錄,1周內(nèi)完成病例討論并及時上交病案。(三出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批,向上級醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng),并批準(zhǔn)方可出院。3、未愈者由科主任(或正、副主任醫(yī)師向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。5注：1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各

15、種形式的會診，如院外會診、遠(yuǎn)程會 診等。 2、危重病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。 3、報(bào)告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科；對特殊、緊急搶救病 人須電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科；對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 四、考核方法和獎懲制度 1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計(jì)；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)科、護(hù) 理部、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育科等職能科室負(fù)責(zé)考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽 頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般 每個月對每個醫(yī)療組考核 1-2 次；終末質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評。 2、分析各項(xiàng)診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點(diǎn)控制措 、中度缺陷（2） 、重度缺陷（×） 施的落實(shí)情況，按合格（） 、輕度缺陷（1） 分為四個級別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。 具體評分要求如下： 病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為 80 分，如檢查的各項(xiàng)所得總分 大于 64 分為合格。 各質(zhì)控點(diǎn)（考核中每單項(xiàng)）檢查實(shí)得分?jǐn)?shù)占應(yīng)得分?jǐn)?shù)的百分?jǐn)?shù)80% 者