兒童肺結(jié)核的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案

1、兒童肺結(jié)核的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案(試行) 寶寶媽 分享 回復(fù)該話題 發(fā)表新話題 1樓 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組 中華兒科雜志編輯委員會上世紀(jì)80年代中期,我國結(jié)核病疫情出現(xiàn)回升。多家醫(yī)院資料表明,目前兒童各型肺結(jié)核有增多趨勢,而且病情也有加重趨勢。為減少兒童肺結(jié)核的誤診和誤治,提高早期診斷率和治療成功率,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組和中華兒科雜志編輯委員會制定了兒童肺結(jié)核的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案(試行) ,供參考。【臨床診斷依據(jù)】一、臨床表現(xiàn)1. 癥狀:輕者可無癥狀,往往因結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性或經(jīng)胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)。有癥狀者,主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽和結(jié)核中毒癥狀。其特點(diǎn)為一般狀況較好、中毒癥狀和

2、呼吸道癥狀與發(fā)熱不相稱。支氣管淋巴結(jié)結(jié)核腫大的淋巴結(jié)可壓迫氣道,出現(xiàn)喘息、嗆咳、氣促等癥狀。2. 體格檢查:肺部體征多不明顯,與肺內(nèi)病變不成比例。病灶范圍廣泛或有空洞時,可有相應(yīng)的體征。淺表淋巴結(jié)可輕度或中等度腫大。肝脾可輕度腫大。此外,應(yīng)注意有無高度過敏表現(xiàn),如結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎和瘰疬性面容等。二、胸部影像學(xué)檢查X線:肺內(nèi)病灶因不同的肺結(jié)核類型(原發(fā)綜合征、粟粒性肺結(jié)核、干酪性肺炎和結(jié)核性胸膜炎)而異。肺內(nèi)有典型的密度、大小、分布三均勻的粟粒結(jié)節(jié)陰影,提示急性粟粒性肺結(jié)核?？v隔或肺門有腫大淋巴結(jié)對原發(fā)性肺結(jié)核的診斷有重要意義。干酪性肺炎表現(xiàn)為肺部高密度陰影,其內(nèi)有單發(fā)或多發(fā)空洞。浸潤性

3、肺結(jié)核病變性質(zhì)多樣或伴支氣管播散灶。CT檢查:有助于發(fā)現(xiàn)縱隔腫大淋巴結(jié)和常規(guī)胸部X線片不易發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病灶、空洞病變以及早期粟粒影。三、結(jié)核病接觸史兒童肺結(jié)核多由成年患者傳染而來,與活動性肺結(jié)核的患者尤其家庭成員有密切接觸史有助于診斷。要特別詢問和注意父母親結(jié)核垂直傳染的可能性。四、結(jié)核菌素試驗(yàn)?zāi)壳俺Ｒ?guī)以5單位PPD (結(jié)核桿菌純蛋白衍生物) 作為臨床試驗(yàn)。結(jié)果判斷:硬結(jié)平均直徑59 mm為陽性反應(yīng)( + ) , 1019 mm為( + + ) , 20 mm為( + + + ) 、如有雙圈反應(yīng)或水泡、淋巴管炎則屬( + + + + ) 。對于原發(fā)或繼發(fā)免疫功能低下、營養(yǎng)不良、重癥結(jié)核病者,結(jié)核

4、菌素試驗(yàn)( + ) ,而其他一般人群,結(jié)核菌素試驗(yàn)( + )以上,同時能除外卡介苗(BCG)接種后的免疫反應(yīng),是臨床診斷兒童肺結(jié)核的重要依據(jù)。但結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性,不能除外結(jié)核病。結(jié)核自然感染與卡介苗接種后結(jié)核菌素試驗(yàn)的區(qū)別見表1。全血特異性IFN2檢測:與PPD 試驗(yàn)有同樣的診斷意義。目前已有試劑盒(Quanti FERON2TB IFN2 kit)出售。五、細(xì)菌學(xué)檢查不僅是確診兒童肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn),也能提供藥敏結(jié)果。雖然小兒肺結(jié)核相對排菌少,不易查到。但重癥肺結(jié)核如粟粒性肺結(jié)核、干酪性肺炎、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核合并支氣管結(jié)核、浸潤性肺結(jié)核合并支氣管播散時,胃液或痰液涂片及培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性率較高。由

5、于結(jié)核桿菌陽性是確診兒童肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn),對于疑難病例的診斷至關(guān)重要,并且能提供藥敏結(jié)果,因此,強(qiáng)調(diào)常規(guī)進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查。方法:連續(xù)檢查3次以上,取清晨空腹胃液或痰液。2011-12-16 16:45 回復(fù) 分享到： 寶寶媽 2樓 六、支氣管鏡檢查觀察到支氣管結(jié)核病變包括潰瘍、穿孔、肉芽組織、干酪壞死時,對支氣管結(jié)核的診斷有很大幫助。同時留取支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行結(jié)核菌檢查。必要時鉗取病變組織進(jìn)行病理檢查。七、活體組織檢查對特殊或疑難病例,可進(jìn)行肺活檢或淋巴結(jié)活檢等病理檢查。八、其他檢測方法包括分子生物學(xué)、免疫學(xué)和生化檢測。分子生物學(xué)檢測包括: (1)聚合酶鏈反應(yīng)( PCR) :研究認(rèn)為PCR對排菌

6、量少的病例具有早期診斷意義; (2)核酸雜交(NAA)技術(shù): 2000年FDA推出兩種NAA系統(tǒng),已投入市場。免疫學(xué)檢測分抗原和抗體檢測,對兒童肺結(jié)核的診斷可能有一定意義。但這些檢測方法目前僅限于兒童肺結(jié)核的研究階段,應(yīng)用于臨床診斷,尚需要對方法進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化以及大規(guī)模的臨床驗(yàn)證?！捐b別診斷】應(yīng)與肺部其他疾病如細(xì)菌性、支原體性和真菌性肺炎、肺部腫瘤如惡性淋巴瘤、先天性氣道或肺畸形、間質(zhì)性肺疾病等進(jìn)行鑒別。鑒別診斷要點(diǎn):1.臨床表現(xiàn);2.X線特點(diǎn);3.結(jié)核病感染依據(jù):包括密切的結(jié)核病接觸史、結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性、結(jié)核桿菌檢查陽性;4.抗結(jié)核治療反應(yīng)?！九R床診斷標(biāo)準(zhǔn)】1.臨床表現(xiàn):發(fā)熱、咳嗽持續(xù)2周以上,

7、或喘息等;2.胸部X線檢查:有各型肺結(jié)核的征象;3.活動性結(jié)核病接觸史;4.結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性;5.痰液、胃液或支氣管肺泡灌洗液結(jié)核桿菌涂片或培養(yǎng)陽性;6.抗結(jié)核治療有效;7.除外肺部其他疾病,如各種原因的肺炎、肺腫瘤、肺囊腫、間質(zhì)性肺疾病等;8.肺組織病理檢查符合肺結(jié)核特征。具有第1和第2項(xiàng),以及第3、4、6、7中的任何2項(xiàng),屬于臨床診斷病例。具有第1和第2項(xiàng),以及第5或8項(xiàng)者,屬于確診病例?！局委煛恳?、抗結(jié)核藥物的作用特點(diǎn)抗結(jié)核藥物的抗菌作用取決于: (1)病變中結(jié)核菌的代謝狀態(tài)。結(jié)核菌在人體病變中以三種菌群存在: 空洞壁內(nèi)和細(xì)胞外大量生長繁殖活躍、代謝旺盛的結(jié)核菌,稱分裂活躍菌?？斩磧?nèi)pH

8、屬中性,鏈霉素殺菌作用最強(qiáng),其次是異煙肼及利福平。閉合干酪病灶內(nèi)的細(xì)菌,數(shù)量很少,代謝緩慢、間斷分裂繁殖。利福平對這類結(jié)核菌群的療效較好,異煙肼次之,其他抗結(jié)核藥物均難發(fā)揮作用。巨噬細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌,數(shù)量少,僅偶爾分裂繁殖,這種幾乎處于不分裂狀態(tài)的結(jié)核菌,稱休眠菌。因細(xì)胞內(nèi)環(huán)境為酸性,吡嗪酰胺對這類結(jié)核菌群有特殊的滅菌作用。利福平及異煙肼對細(xì)胞內(nèi)菌亦有較強(qiáng)作用。上述 兩類結(jié)核菌群稱持存菌。(2)藥物濃度:一般認(rèn)為抗結(jié)核藥物濃度達(dá)到試管內(nèi)最小抑菌濃度(M IC) 10倍以上時,發(fā)揮殺菌作用;如在10倍以下,則起抑菌作用。異煙肼及利福平在細(xì)胞內(nèi)、外濃度都可達(dá)到M IC的10倍以上,所以對細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核

9、菌均可殺滅,稱全殺菌藥。鏈霉素在細(xì)胞外濃度可達(dá)M IC的10倍以上,可殺死細(xì)胞外病菌。吡嗪酰胺在細(xì)胞內(nèi)濃度可達(dá)M IC的10倍以上,可殺死細(xì)胞內(nèi)菌,二者稱半殺菌藥。其他藥如乙胺丁醇、對氨水楊酸鈉、氨硫脲等都是抑菌藥。二、治療原則1.早期治療:早期病變中的細(xì)菌多,生長繁殖迅速,代謝活躍,藥物最易發(fā)揮作用;2.劑量適宜:既能發(fā)揮最大殺菌或抑菌作用,同時患兒也能耐受,毒性反應(yīng)不大;3.聯(lián)合用藥:聯(lián)合用藥可針對不同代謝狀態(tài)的細(xì)菌,以達(dá)到強(qiáng)化療效的目的,聯(lián)合用藥也可防止耐藥性產(chǎn)生;4.規(guī)律用藥:用藥不能隨意間斷;5.堅(jiān)持全程:化療要堅(jiān)持全程,目的在于消滅持存菌,防止復(fù)發(fā);6.分段治療: (1)強(qiáng)化階段:

10、用強(qiáng)有力的藥物聯(lián)合治療,目的在于迅速消滅生長分裂活躍的細(xì)菌。一般為23個月,是化療的關(guān)鍵階段。強(qiáng)化階段一般聯(lián)合使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺或鏈霉素。( 2)鞏固(繼續(xù))階段:目的在于消滅持存菌,鞏固治療效果,防止復(fù)發(fā)。一般為69個月。鞏固階段一般使用異煙肼、利福平。2011-12-16 17:04 回復(fù) 寶寶媽 3樓 三、主要抗結(jié)核藥物主要抗結(jié)核藥物的劑量、用法和副作用見表2。注意事項(xiàng):1.小兒聯(lián)合使用異煙肼、利福平時,二者劑量最好各不超過10 mg/ ( kg·d) ,以免損害肝臟功能。2.使用SM時,需履行告知義務(wù)并進(jìn)行聽力監(jiān)測,家族中有藥物性耳聾的患兒應(yīng)禁用。劑量以不超過20

11、mg/( kg·d)為宜,最大量為0.75 mg/d。四、短程化療方案和療程短程化療方案見表3。注:阿拉伯?dāng)?shù)字指用藥月數(shù), H代表異煙肼, R代表利福平, Z代表吡嗪酰胺, S代表鏈霉素。字母組合指各字母代表藥物的聯(lián)合。3HRZ/3 6HR指聯(lián)合應(yīng)用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺3個月,繼用異煙肼、利福平36個月。其余組合類推。*視病情和治療情況決定是否繼續(xù)使用3H【附錄】 幾種常用的抗結(jié)核藥物1. 異煙肼( INH或H) 。其特點(diǎn)是: (1) 療效高:口服后吸收迅速,能在幾天內(nèi)殺死病灶中結(jié)核菌群的90%。其殺菌作用不受環(huán)境酸堿度影響。( 2)分子小,通透性強(qiáng),可滲透到各種組織及體液中。肺

12、中濃度可與血濃度相似,又能滲透到干酪病灶中。(3)屬于全殺菌藥。INH對細(xì)胞內(nèi)、外結(jié)核菌均有殺滅作用,對干酪病灶內(nèi)代謝緩慢的持存菌亦有一定作用,因此是全殺菌藥。目前是小兒化療的首選藥物, 是短程化療方案中自始至終全程應(yīng)用的藥物。(4) 副作用少,安全性好。INH所致肝損害在小兒明顯低于成人,但在劑量> 10 mg/ (kg·d)時有所增加。2. 利福平(RFP或R) 。其特點(diǎn): ( 1) 殺菌作用發(fā)生最快。從藥物接觸結(jié)核菌到發(fā)生殺菌效力僅需1 h。RFP屬低濃度抑菌,高濃度殺菌藥。不但對細(xì)胞外菌且對細(xì)胞內(nèi)休眠菌亦可殺滅,故也是全殺菌藥。(2) 口服后吸收分布良好。飯后服用則血濃

13、度低,應(yīng)于早餐前1 h頓服。其滲透入體腔量為血濃度的1 /3。( 3 ) RFP 與INH 及EB 有協(xié)同作用。INH和RFP聯(lián)用滅菌作用比任何其他聯(lián)合用藥均強(qiáng),為短程化療最佳聯(lián)合。(4) RFP主要副作用是肝損害,劑量大時毒副反應(yīng)增多。與INH聯(lián)合用藥可增加肝毒作用,尤當(dāng)二者劑量均大時。故聯(lián)用INH和RFP時,二者劑量最好各不超過10 mg/ ( kg·d) , RFP與PZA 合用亦可增加肝損害機(jī)會。(5)產(chǎn)生耐藥變異菌株較SM及INH為少。但不可單用RFP。3. 吡嗪酰胺( PZA或Z) 。其特點(diǎn)是: (1) PZA作用受環(huán)境酸堿度影響大,當(dāng)pH510515時則對結(jié)核菌可發(fā)揮抑

14、菌甚至殺菌作用。(2) PZA口服后吸收極好,在巨噬細(xì)胞內(nèi)可抑制結(jié)核菌生長。細(xì)胞內(nèi)休眠菌的存在是結(jié)核復(fù)發(fā)的基礎(chǔ),故PZA 對預(yù)防結(jié)核復(fù)發(fā)有重要意義。PZA 屬半殺菌藥。(3) PZA能滲透到很多組織及體液包括腦脊液。(4) PZA毒副作用與劑量有關(guān),近年來劑量降低到20 30 mg/ ( kg·d) ,療程3個月,已證明有確切療效且毒副作用大大減少?？梢姼吣蛩嵫Y,但真正痛風(fēng)少見。(5)單一用藥極易產(chǎn)生耐藥, PZA與INH聯(lián)用可增強(qiáng)殺菌作用,目前INH + RFP +PZA為最強(qiáng)大滅菌組合。4. 鏈霉素( SM或S) 。其特點(diǎn): (1)在細(xì)胞外, pH中性和偏堿性環(huán)境中發(fā)揮作用,對新鮮滲出性病灶和空洞中生長繁殖活躍的細(xì)胞外結(jié)核菌作用最強(qiáng),治療小兒急性血行播散結(jié)核最為適宜。對巨噬細(xì)胞內(nèi)休眠菌無作用,故稱為半殺菌藥。(2)能滲入肺、肝、腎等臟器及漿膜腔。(3)毒副作用主要是聽力障礙和耳聾,目前采用2030 mg/ ( kg·d) ,最大量為0175 g。療程2個月,副反應(yīng)已較少發(fā)生。但在應(yīng)用時需進(jìn)行聽力監(jiān)測,對家族中有藥物性耳聾的患兒應(yīng)禁用。使用時需征得家長