CT引導(dǎo)下肺穿刺

1、CT導(dǎo)引細(xì)針抽吸在肺內(nèi)病灶定性診斷中的應(yīng)用江蘇省宜興市中醫(yī)院 呂軍浩 方旭儉 (214200)【摘要】目的 探討CT導(dǎo)引細(xì)針抽吸在肺內(nèi)病灶定性診斷中方法和優(yōu)勢(shì)。資料與方法 回顧性分析37個(gè)CT導(dǎo)引下肺穿刺抽吸病例的臨床資料，總結(jié)操作經(jīng)驗(yàn)、評(píng)價(jià)臨床效果、討論并發(fā)癥的原因及處理。結(jié)果 37個(gè)病例36例取得了細(xì)胞學(xué)結(jié)果，僅6例出現(xiàn)了輕微并發(fā)癥，自制的柵欄條等經(jīng)驗(yàn)總結(jié)對(duì)操作的成功有幫助。結(jié)論 CT導(dǎo)引細(xì)針抽吸是個(gè)安全有效、簡(jiǎn)便易行的獲取病理資料的方法，值得推廣?！娟P(guān)鍵詞】 CT 肺穿刺 診斷【英文摘要】 略肺結(jié)節(jié)的定性診斷在影像學(xué)里長(zhǎng)期以來(lái)都是個(gè)難點(diǎn)，X線平片以及CT都是對(duì)影像的征象進(jìn)行判讀，而這些都

2、具有很大的歧異性及主觀性。隨著時(shí)代的發(fā)展，醫(yī)學(xué)及病人的要求都越來(lái)越高，任何的重大醫(yī)療處置都希望盡可能以病理學(xué)為依據(jù)，而CT導(dǎo)引經(jīng)皮穿刺細(xì)針抽吸則是種安全有效的獲取病理資料的方法，目前在臨床的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，特別是在肺部的應(yīng)用具有極高的價(jià)值。現(xiàn)將本院及在江蘇省人民醫(yī)院學(xué)習(xí)期間所做的37例CT導(dǎo)引肺穿刺病例資料報(bào)告如下。1 材料與方法37例中，男21例，女16例。年齡3178歲，平均48歲。病灶直徑1.810cm，平均3.8cm。均為外周型孤立性病灶。距胸膜距離為08.5cm，平均3.2cm。穿刺針為日本八木公司19G穿刺專用針， 長(zhǎng)15cm，帶有刻度及定標(biāo)。采用的CT掃描機(jī)為GE PROSPEE

3、D FII雙排螺旋CT、均采用步進(jìn)軸掃，層厚5mm。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)研究患者的CT片，選擇最佳的穿刺體位，在大致的體表位置放好自制的柵欄條，掃描病灶后選取最佳進(jìn)針層面，通過(guò)機(jī)架上的定位燈與選定的柵欄條的交叉點(diǎn)，確定體表進(jìn)針點(diǎn)，用小號(hào)記號(hào)筆做好標(biāo)記。常規(guī)消毒、鋪巾、局麻、進(jìn)針，復(fù)查CT，確定針尖位于病灶，否則，調(diào)整角度重新進(jìn)針，針尖到位后，取出針芯，換上50ml針筒，旋轉(zhuǎn)穿刺針360度以上，然后輕輕提插穿刺針，造成組織內(nèi)的切割破損，再用負(fù)壓抽吸，抽取少量組織后，涂片送病檢。必要時(shí)可再重復(fù)12次，以提高陽(yáng)性率。術(shù)后復(fù)查CT確定是否有出血?dú)庑氐炔l(fā)癥。2 結(jié)果37例中有36例取得了細(xì)胞學(xué)結(jié)果（36/37）

4、.病理報(bào)告確定肺癌23例，結(jié)核5例，轉(zhuǎn)移灶2例，6例僅見(jiàn)少量上皮細(xì)胞及炎性細(xì)胞，經(jīng)抗炎治療后隨訪病灶大部消散，有1例病理報(bào)告取的上皮數(shù)太少無(wú)法診斷。本組發(fā)生出現(xiàn)并發(fā)癥6例(6/37)。氣胸5例，肺內(nèi)出血并氣胸1例，氣胸都為肺壓縮小于10少量氣胸，出血也為針道及病灶邊緣少量云絮狀出血，均未做特殊處理，僅臨床觀察后自行恢復(fù)。3 討論穿刺的成功與否確定體表的進(jìn)針點(diǎn)的好壞有很大關(guān)系。我們用自制的柵欄條對(duì)體表定位幫助很大，方法是把金屬回形夾拉直，用錘子輕輕把它原有的弧度敲平，用拉直的回形夾8根間隔58mm整齊的排列在1cm寬、20cm長(zhǎng)的膠布上，然后把膠布的兩頭粘在一起，使拉直的回形夾被固定在兩層膠布之

5、間。金屬回形夾的密度很適宜，在CT圖像上既不形成偽影，又清晰可見(jiàn)。柵欄條的放置應(yīng)與CT機(jī)架的定位燈垂直，這樣可在體表形成多個(gè)交叉點(diǎn)供選擇。體位及進(jìn)針路徑的選擇。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)研究患者的CT或MR片，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，最佳的體位是病人舒服能堅(jiān)持、還最好能讓我們平行或垂直進(jìn)針，因?yàn)檫@兩個(gè)角度最容易控制，也最精確，其他角度只能粗略估計(jì)。當(dāng)然也要考慮到進(jìn)針深度盡可能淺、盡可能避開(kāi)葉間胸膜、避開(kāi)肺氣腫嚴(yán)重處、避開(kāi)容易誤傷大血管的部位。所有因素權(quán)衡考慮，趨利避害。有文獻(xiàn)建議在胸膜粘連處進(jìn)針能減少氣胸及出血的發(fā)生。病檢取材的位置一般都建議在病灶的邊緣，我們認(rèn)為對(duì)腫瘤病灶而言，邊緣的細(xì)胞生長(zhǎng)活躍、形態(tài)典型，有利于病

6、理診斷，而病灶中心則多為壞死組織，不利病理診斷，邊緣作為取材點(diǎn)顯然優(yōu)于中心，但對(duì)膿腫和結(jié)核而言，在中心取材立即就能得到特征性的膿液及酐酪樣壞死，我們?cè)龅竭@樣一個(gè)病人，病灶很大，CT征象很像惡性病灶，兩次在外院穿刺(均為細(xì)針抽吸)，穿刺點(diǎn)都在邊緣，病理僅報(bào)少量上皮及炎性細(xì)胞，臨床及患者都不能放心，怕沒(méi)穿到腫瘤細(xì)胞，形成假陰性，第三次我們?cè)诓≡钪行?，抽得少量黃色膿液，診斷很快的明了了。由于細(xì)針抽吸為細(xì)胞學(xué)檢查，存在一定的假陰性，因此多點(diǎn)、多次取材有利于提高陽(yáng)性率。針尖位置的判定。針尖的CT圖像遠(yuǎn)端一般都會(huì)有條狀的偽影，出現(xiàn)偽影的地方一般可以認(rèn)定為針尖。如果我們穿刺不熟練或者我們的穿刺路徑需要在人

7、體長(zhǎng)軸偏斜的話，針的長(zhǎng)度可能分布在24層（或者更多）的圖像里，每幅圖像所出現(xiàn)的針的遠(yuǎn)端顯然不可能都是針尖，尋找針尖的偽影是可靠的便捷的方法。負(fù)壓抽吸。我們用50ml的無(wú)菌針筒，在不漏氣的情況下，一般用2030ml的負(fù)壓在腺癌、鱗癌等富血供病灶內(nèi)都能抽出一些血性液體了。在本組的5例結(jié)核中，用4050ml的負(fù)壓仍然在針筒內(nèi)看不到取材，我們讓4050ml負(fù)壓保持3060秒，并進(jìn)行輕輕提插，雖然針筒內(nèi)仍然看不到東西，但拔針后，在針管內(nèi)我們都得到了少許淺黃色糊狀物。在抽吸之前，多次旋轉(zhuǎn)針尖、輕輕提插，甚至把針芯的卡位舌去掉，用針芯旋轉(zhuǎn)切割，盡可能造成組織的破損、脫落，這樣可以增加組織細(xì)胞的吸出。相對(duì)而言

8、，惡性病灶由于血供豐富，質(zhì)地相對(duì)較脆，抽取一些血性液體也容易些，結(jié)核及一些良性病灶的抽吸相對(duì)費(fèi)力些。能否據(jù)此對(duì)病灶性質(zhì)進(jìn)行初步的判定，有待更多的病例證實(shí)。并發(fā)癥。細(xì)針抽吸相對(duì)粗針及活檢槍的組織損傷小，并發(fā)癥也少而輕些。最常見(jiàn)的并發(fā)癥是氣胸，本組的發(fā)生率為13.5%(5/37),而且肺的壓縮率均在10以下，無(wú)須特殊處理。肺出血僅一例，并合并有少量氣胸，也僅作臨床觀察，未經(jīng)特殊處理而自愈。文獻(xiàn)報(bào)道1 、2肺穿刺活檢的并發(fā)癥與以下因素有關(guān)：（1）病灶與胸膜的距離，距離越遠(yuǎn)，穿刺所造成的損傷越大，并發(fā)癥的幾率也越大。（2）穿刺的次數(shù)越多，出現(xiàn)的機(jī)會(huì)也越大。（3）COPD伴肺氣腫、肺纖維化者，氣胸發(fā)生率

9、明顯上升。（4）患者的配合程度，穿刺過(guò)程中，如果病人出現(xiàn)咳嗽、深呼吸的情況，容易導(dǎo)致肺出血、氣胸的發(fā)生。嚴(yán)重的并發(fā)癥如誤傷大血管，有時(shí)會(huì)形成很嚴(yán)重的后果，必須杜絕，這要求術(shù)前選擇好進(jìn)針路徑，操作時(shí)控制好進(jìn)針的深度及角度。另一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥是嚴(yán)重的胸膜反應(yīng)，文獻(xiàn)3認(rèn)為是由于患者對(duì)穿刺的恐懼，以及穿刺針刺激胸膜后，引起迷走神經(jīng)張力增高，而致的低血容量性休克。術(shù)前作好思想工作，避免恐懼感，盡量不在空腹?fàn)顟B(tài)下穿刺有助減少嚴(yán)重胸膜反應(yīng)的發(fā)生，一旦發(fā)生了應(yīng)及時(shí)給與吸氧、皮下注射0.5ml腎上腺素。所以在穿刺場(chǎng)所應(yīng)備有常規(guī)的急救藥品。其他的并發(fā)癥如引起腫瘤的擴(kuò)散、穿刺道的種植轉(zhuǎn)移，目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)尚未見(jiàn)報(bào)道，本組也未見(jiàn)發(fā)生。綜上所述，CT導(dǎo)引經(jīng)皮肺穿刺細(xì)針抽吸是個(gè)安全，有效的獲取病理資料的方法，值得大力推廣?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 Nashed Z,Klein JS,Zarka MA.Special technil