【學(xué)習(xí)】第十七章糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處理

1、.British Diabetic Association, The Kings Found Report 1996 IDF:Diabetes Around the World, Belgium, 1994.億.%.糖尿病患者血糖控制水平差，總體達(dá)標(biāo)率10%；.%冠心病患病率.Diabetes Care 1998; 21(9): 1414-1431糖糖尿尿病病人人數(shù)數(shù) （百萬）（百萬）.中國中國2 2型糖尿病患病率和收入的關(guān)系型糖尿病患病率和收入的關(guān)系0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 9101025253434353544444545545455556464年齡（歲）年

2、齡（歲）2500RMB5000RMB5000RMB% % 患患 病病 率率. .二、全科醫(yī)生在糖尿病預(yù)防中的二、全科醫(yī)生在糖尿病預(yù)防中的作用作用 （一）糖尿病的危險(xiǎn)因素（一）糖尿病的危險(xiǎn)因素1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病遺傳易感性遺傳易感性自身免疫自身免疫病毒感染病毒感染牛乳喂養(yǎng)牛乳喂養(yǎng)藥物及化學(xué)物藥物及化學(xué)物遺傳易感性遺傳易感性體力活動減少及（或）能量攝入增多體力活動減少及（或）能量攝入增多肥胖?。傮w脂增多或腹內(nèi)體脂相對或者絕肥胖病（總體脂增多或腹內(nèi)體脂相對或者絕對增多）對增多）胎兒及新生兒期營養(yǎng)不良胎兒及新生兒期營養(yǎng)不良中老年中老年吸煙、藥物及應(yīng)激（可能）吸煙、藥物及應(yīng)激（可能）.

3、v上述糖尿病危險(xiǎn)因素，有些是我們無能為力上述糖尿病危險(xiǎn)因素，有些是我們無能為力的，如遺傳因素；而環(huán)境中的危險(xiǎn)因素則可的，如遺傳因素；而環(huán)境中的危險(xiǎn)因素則可通過教育、改變不良生活習(xí)慣等進(jìn)行預(yù)防，通過教育、改變不良生活習(xí)慣等進(jìn)行預(yù)防，減少糖尿病的發(fā)生。因此，全科醫(yī)生對糖尿減少糖尿病的發(fā)生。因此，全科醫(yī)生對糖尿病危險(xiǎn)因素的認(rèn)識，將有助于社區(qū)、家庭和病危險(xiǎn)因素的認(rèn)識，將有助于社區(qū)、家庭和個體糖尿病的預(yù)防個體糖尿病的預(yù)防。 .（二）糖尿病的醫(yī)療預(yù)防保健（二）糖尿病的醫(yī)療預(yù)防保健措施措施v糖尿病的預(yù)防應(yīng)在各級政府和衛(wèi)生部門領(lǐng)導(dǎo)糖尿病的預(yù)防應(yīng)在各級政府和衛(wèi)生部門領(lǐng)導(dǎo)下，發(fā)動社會支持，共同參與糖尿病的預(yù)防、下

4、，發(fā)動社會支持，共同參與糖尿病的預(yù)防、保健計(jì)劃。糖尿病預(yù)防實(shí)行保健計(jì)劃。糖尿病預(yù)防實(shí)行一、二、三級預(yù)一、二、三級預(yù)防防。全科醫(yī)生的工作立足于社區(qū)，熟悉社區(qū)。全科醫(yī)生的工作立足于社區(qū)，熟悉社區(qū)環(huán)境，并具有人際支持、患者教育、咨詢技環(huán)境，并具有人際支持、患者教育、咨詢技巧等優(yōu)勢，可勝任糖尿病的預(yù)防工作巧等優(yōu)勢，可勝任糖尿病的預(yù)防工作 .3、三級預(yù)防 v糖尿病的三級預(yù)防的目的是減少糖尿病的致殘率和死糖尿病的三級預(yù)防的目的是減少糖尿病的致殘率和死亡率，改善糖尿病的生活質(zhì)量。亡率，改善糖尿病的生活質(zhì)量。 v臨床研究表明：嚴(yán)格控制血糖可以降低患者病死率和臨床研究表明：嚴(yán)格控制血糖可以降低患者病死率和致殘率

5、，早期慢性并發(fā)癥經(jīng)過有效治療，可以終止或致殘率，早期慢性并發(fā)癥經(jīng)過有效治療，可以終止或延緩其進(jìn)展延緩其進(jìn)展。 v最終目的是保護(hù)糖尿病患者的勞動力，提高生活質(zhì)量，最終目的是保護(hù)糖尿病患者的勞動力，提高生活質(zhì)量，延長壽命。延長壽命。v全科醫(yī)生有責(zé)任在此過程中做好?？漆t(yī)師和患者之間全科醫(yī)生有責(zé)任在此過程中做好?？漆t(yī)師和患者之間的橋梁，恰當(dāng)?shù)貨Q定是否需要轉(zhuǎn)診和聯(lián)系安排轉(zhuǎn)診事的橋梁，恰當(dāng)?shù)貨Q定是否需要轉(zhuǎn)診和聯(lián)系安排轉(zhuǎn)診事宜，并向?qū)？漆t(yī)師反映治療中出現(xiàn)的問題，患者的想宜，并向?qū)？漆t(yī)師反映治療中出現(xiàn)的問題，患者的想法，并鼓勵患者遵循醫(yī)囑、配合治療等法，并鼓勵患者遵循醫(yī)囑、配合治療等 。.三級預(yù)防v糖尿病三級

6、預(yù)防措施是對糖尿病患者進(jìn)行綜合治療、糖尿病三級預(yù)防措施是對糖尿病患者進(jìn)行綜合治療、強(qiáng)化治療，盡量使糖尿病控制達(dá)標(biāo)。全科醫(yī)生有責(zé)強(qiáng)化治療，盡量使糖尿病控制達(dá)標(biāo)。全科醫(yī)生有責(zé)任在此過程中做好專科醫(yī)師和患者之間的橋梁，恰任在此過程中做好?？漆t(yī)師和患者之間的橋梁，恰當(dāng)?shù)貨Q定是否需要轉(zhuǎn)診和聯(lián)系安排轉(zhuǎn)診事宜，并向當(dāng)?shù)貨Q定是否需要轉(zhuǎn)診和聯(lián)系安排轉(zhuǎn)診事宜，并向?qū)？漆t(yī)師反映治療中出現(xiàn)的問題，患者的想法，并?？漆t(yī)師反映治療中出現(xiàn)的問題，患者的想法，并鼓勵患者遵循醫(yī)囑、并和治療等。在社區(qū)康復(fù)治療鼓勵患者遵循醫(yī)囑、并和治療等。在社區(qū)康復(fù)治療中，全科醫(yī)生和專科醫(yī)師一起，制定個體化的方案，中，全科醫(yī)生和?？漆t(yī)師一起，制定

7、個體化的方案，遏制糖尿病及并發(fā)癥的惡化，預(yù)防新的并發(fā)癥出現(xiàn)遏制糖尿病及并發(fā)癥的惡化，預(yù)防新的并發(fā)癥出現(xiàn)和殘疾的發(fā)生。和殘疾的發(fā)生。.2型糖尿病的發(fā)生型糖尿病的發(fā)生胰島素抵抗胰島素抵抗胰島素抵抗和高胰島素血癥胰島素抵抗和高胰島素血癥但但糖耐量正常糖耐量正常胰島素抵抗和胰島素水胰島素抵抗和胰島素水平降低伴平降低伴糖耐量低減糖耐量低減2型糖尿病型糖尿病細(xì)胞功能障礙細(xì)胞功能障礙Adapted from Saltiel & Olefsky Diabetes 1996;45:1661.OGTT 口口 服服 葡葡 萄萄 糖糖 耐耐 量量 試試 驗(yàn)驗(yàn) NGT 糖糖 耐耐 量量 正正 常常 IGT 糖糖

8、 耐耐 量量 減減 低低.正常正常6.16.17.87.8IGRIGRIFG IFG 6.1-7.06.1-7.07.87.8IGTIGT6.16.17.8-11.17.8-11.1IFG+IGTIFG+IGT6.1-7.06.1-7.07.8-11.17.8-7.8mmol/L,HbA1C8%開始OHA聯(lián)合治療或胰島素補(bǔ)充治療單藥治療可控制FPG6.7mmol/L,HbA1C7%繼續(xù)聯(lián)合藥物治療或胰島素補(bǔ)充治療可控制繼續(xù)聯(lián)合藥物治療或胰島素補(bǔ)充治療不足以控制開始胰島素替代治療非藥物措施不能控制開始口服單藥治療.超重超重/ /肥胖肥胖飲食控制、運(yùn)動治療飲食控制、運(yùn)動治療新診斷的新診斷的2 2型

9、糖尿病患者型糖尿病患者非肥胖二甲雙胍或格列酮類二甲雙胍或格列酮類或或-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙磺脲類或格列奈類或雙胍類或胍類或-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間以上兩種藥物之間的聯(lián)合的聯(lián)合磺脲類或格列奈類磺脲類或格列奈類+ -+ -糖苷酶抑糖苷酶抑制劑或雙胍類制劑或雙胍類或磺脲類或磺脲類/ /格列奈類格列奈類+ +格列酮類格列酮類* *血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意非藥物治療非藥物治療口服單藥治療口服單藥治療口服藥間聯(lián)合治療口服藥間聯(lián)合治療.血糖控制不滿意血糖控制不滿意口服藥聯(lián)合治療口服藥聯(lián)合治療以上兩種藥物之間

10、以上兩種藥物之間的聯(lián)合的聯(lián)合磺脲類或格列奈類磺脲類或格列奈類+ -+ -糖苷酶糖苷酶抑制劑或雙胍類抑制劑或雙胍類或磺脲類或磺脲類/ /格列奈類格列奈類+ +格列酮類格列酮類* *磺脲類或格列奈類磺脲類或格列奈類+ +雙胍類或格列酮類雙胍類或格列酮類或或磺脲類磺脲類/ /格列奈類格列奈類+ -+ -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意口服藥口服藥* * *和胰島素（中效或長效制劑每日和胰島素（中效或長效制劑每日1-21-2次）間的聯(lián)合次）間的聯(lián)合血糖控制不滿意血糖控制不滿意多次胰島素多次胰島素* * * *胰島素補(bǔ)充治療胰島素補(bǔ)充治療胰島素替代治療胰島

11、素替代治療注：注：* *有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；* * *肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用二甲雙胍或格列酮類；二甲雙胍或格列酮類；* * * *如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑. 單一藥物不能滿意控制血糖單一藥物不能滿意控制血糖 不同作用機(jī)理的藥物可以聯(lián)合，揚(yáng)長避短不同作用機(jī)理的藥物可以聯(lián)合，揚(yáng)長避短 一般聯(lián)合應(yīng)用一般聯(lián)合應(yīng)用2 2種藥物，必要時可用種藥物，必要時可用3 3種藥物種藥物 考慮費(fèi)用考慮費(fèi)用效果因素效果因素2 2型糖尿病聯(lián)合療法的原則型糖尿病聯(lián)合療法的原則.血漿葡萄糖（血漿葡萄糖

12、（mmol/L mmol/L ）空腹）空腹 非空腹非空腹 糖化血紅蛋白（糖化血紅蛋白（% %） 血壓（血壓（mmHgmmHg） 130/80 140/90130/80 140/90 體重指數(shù)（體重指數(shù)（Kg/mKg/m） M25 M27 M27M25 M27 M27 F24 F26 F26 F24 F26 F26 總膽固醇（總膽固醇（mmol/Lmmol/L） 甘油三酯（甘油三酯（mmol/Lmmol/L） 1.5 2.2 2.2 1.5 2.2 2.2 LDL-C 4.5 LDL-C 4.5 2 2型糖尿病控制目標(biāo)型糖尿病控制目標(biāo)良好良好 一般一般 不良不良IDF/WPR2002.降糖藥物治

13、療的選擇降糖藥物治療的選擇1.1.糖尿病治療原則：早期治療、長期治療、綜合治療、糖尿病治療原則：早期治療、長期治療、綜合治療、措施個體化。措施個體化。提出糖尿病現(xiàn)代治療的五個要點(diǎn)：飲食控制、運(yùn)動療提出糖尿病現(xiàn)代治療的五個要點(diǎn)：飲食控制、運(yùn)動療法、血糖監(jiān)測、藥物治療和糖尿病教育。法、血糖監(jiān)測、藥物治療和糖尿病教育。型糖尿病患者，因其胰島素缺乏，一旦診斷應(yīng)立即使型糖尿病患者，因其胰島素缺乏，一旦診斷應(yīng)立即使用胰島素治療。用胰島素治療。型糖尿病患者，以飲食治療和運(yùn)動為基礎(chǔ)，根據(jù)病情型糖尿病患者，以飲食治療和運(yùn)動為基礎(chǔ)，根據(jù)病情選用口服降糖藥或胰島素治療。選用口服降糖藥或胰島素治療。 .糖尿病治療糖尿

14、病治療-科學(xué)和藝術(shù)的結(jié)合科學(xué)和藝術(shù)的結(jié)合v要使藥物發(fā)揮更好的作用：早、巧、活、要使藥物發(fā)揮更好的作用：早、巧、活、 避避害害v早早：才能保護(hù)：才能保護(hù)細(xì)胞細(xì)胞v巧巧：適應(yīng)患者的：適應(yīng)患者的生理情況生理情況，對病情做一個全，對病情做一個全面的評估面的評估v活活：靈活地選用不同藥物，單或聯(lián)用，：靈活地選用不同藥物，單或聯(lián)用， 合理的劑量，及時增減，實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)合理的劑量，及時增減，實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)v避害避害：盡量避免藥物副作用：盡量避免藥物副作用.社區(qū)與上級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)與上級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn) 初診糖尿病患者（診斷及分型）初診糖尿病患者（診斷及分型）靜脈血糖控制三次仍未進(jìn)入良好狀態(tài)靜脈血糖控制三次仍

15、未進(jìn)入良好狀態(tài)急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者需調(diào)整胰島素者需調(diào)整胰島素者每年一次糖尿病并發(fā)癥的常規(guī)檢查每年一次糖尿病并發(fā)癥的常規(guī)檢查 分型、確診后，血糖控制良好狀態(tài)。分型、確診后，血糖控制良好狀態(tài)。因嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)上級醫(yī)院住院治療穩(wěn)定后。因嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)上級醫(yī)院住院治療穩(wěn)定后。經(jīng)綜合會診，確診治療方案后達(dá)到療效。經(jīng)綜合會診，確診治療方案后達(dá)到療效。向社區(qū)轉(zhuǎn)向社區(qū)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院內(nèi)分泌?？妻D(zhuǎn)向上級醫(yī)院內(nèi)分泌專科轉(zhuǎn) 上級上級醫(yī)院醫(yī)院 社社區(qū)區(qū) .自我管理是否就自我管理是否就是管好是管好“嘴嘴” ？.v糖尿病教育是基礎(chǔ)。明白應(yīng)該做什麼、如何去做糖尿病教育是基礎(chǔ)。明白應(yīng)該做什麼、如何

16、去做才能作的好，自我管理涉及以上治療的各部分。才能作的好，自我管理涉及以上治療的各部分。v從某種意義上講，管好從某種意義上講，管好嘴嘴是糖尿病治療中最是糖尿病治療中最關(guān)鍵的部分，也是目前誤區(qū)最大、最難作到、最關(guān)鍵的部分，也是目前誤區(qū)最大、最難作到、最容易被一些人利用行騙的治療措施。容易被一些人利用行騙的治療措施。v管好管好嘴嘴的關(guān)鍵是學(xué)會如何的關(guān)鍵是學(xué)會如何吃吃，主要是吃，主要是吃多少（控制進(jìn)食量）和如何吃的問題。多少（控制進(jìn)食量）和如何吃的問題。v管好嘴管好嘴需與以上各項(xiàng)治療互相配合需與以上各項(xiàng)治療互相配合。自我管理與管好嘴.學(xué)習(xí)掌握糖尿病基本知識；學(xué)習(xí)掌握糖尿病基本知識；學(xué)會自我監(jiān)測方法，

17、作監(jiān)測記錄；學(xué)會自我監(jiān)測方法，作監(jiān)測記錄；了解自己血糖變化的特點(diǎn)及影響因素，學(xué)會如何調(diào)整飲了解自己血糖變化的特點(diǎn)及影響因素，學(xué)會如何調(diào)整飲食、運(yùn)動，以有利于血糖的控制；食、運(yùn)動，以有利于血糖的控制；學(xué)會在特殊情況下，小范圍（劑量）的調(diào)整降糖藥量，學(xué)會在特殊情況下，小范圍（劑量）的調(diào)整降糖藥量，以保持良好的血糖控制；以保持良好的血糖控制；了解一般情況下如何定期到醫(yī)院就診、檢查，特殊情況了解一般情況下如何定期到醫(yī)院就診、檢查，特殊情況下及時就診尋求幫助；下及時就診尋求幫助；了解糖尿病相關(guān)疾病的檢查和治療知識，努力達(dá)到良好了解糖尿病相關(guān)疾病的檢查和治療知識，努力達(dá)到良好的各項(xiàng)綜合控制標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)綜合控

18、制標(biāo)準(zhǔn)。 自我管理的具體內(nèi)容.提高糖尿病患者總體控制水平；提高糖尿病患者總體控制水平；提高糖尿病患者自我保護(hù)能力，減少上提高糖尿病患者自我保護(hù)能力，減少上當(dāng)受騙和不必要的浪費(fèi)；當(dāng)受騙和不必要的浪費(fèi)；提高糖尿病患者的生活質(zhì)量，減少合并提高糖尿病患者的生活質(zhì)量，減少合并癥及相關(guān)疾病的危害；癥及相關(guān)疾病的危害；節(jié)約能源和經(jīng)費(fèi)。節(jié)約能源和經(jīng)費(fèi)。 自我管理的目標(biāo).（四）糖尿病康復(fù)治療1.心理上疏導(dǎo)心理上疏導(dǎo)2.慢性并發(fā)癥的康復(fù)慢性并發(fā)癥的康復(fù).案例分析案例分析v女性，退休教師，年齡女性，退休教師，年齡67歲，身高歲，身高158cm，體重，體重70kg，糖尿病病史，糖尿病病史5年，口服拜糖平片，一次一片，年，口服拜糖平片，一次一片，每日每日1次?？崭寡?，餐后次。空腹血糖，餐后2小時血糖多在，平小時血糖多在，平時睡眠好。不喜歡戶外活動