頸動(dòng)脈支架術(shù)后流程

1、1淄博市中心醫(yī)院 董瑞劍頸動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)介入頸動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)介入術(shù)后處理流程術(shù)后處理流程內(nèi)容:逐步完成出院穿刺部位血管閉合和下床運(yùn)動(dòng)患者癥狀監(jiān)測(cè)控制血壓術(shù)后藥物治療2Image courtesy of newMentorCAS術(shù)后，逐項(xiàng)完善術(shù)后關(guān)注點(diǎn)，為出院做準(zhǔn)備包括：閉合穿刺部位血管下床活動(dòng)調(diào)控血壓神經(jīng)系統(tǒng)查體（NIHSS評(píng)分）出院后和隨訪階段醫(yī)囑復(fù)查頸動(dòng)脈超聲3穿刺部位血管閉合有兩種方式閉合器械：很快止血早期床上活動(dòng)，一般術(shù)后4-6小時(shí)患者早期下床可避免術(shù)后低血壓壓迫止血：術(shù)后2-4小時(shí)撤管ACT 150 s撤管后24 小時(shí)下地活動(dòng)確認(rèn)穿刺點(diǎn)可靠閉合，防止穿刺點(diǎn)確認(rèn)穿刺點(diǎn)可靠閉合，防止穿刺

2、點(diǎn)皮下血腫及假性動(dòng)脈瘤形成皮下血腫及假性動(dòng)脈瘤形成4推薦l早期下床活動(dòng)可減少持續(xù)性低血壓發(fā)生率；排尿困難患者可以早期拔除尿管；有腰椎疾病患者可以減輕腰部疼痛；促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。l如有可能，介入治療術(shù)后常規(guī)使用閉合裝置處理穿刺點(diǎn)5術(shù)后監(jiān)測(cè)，觀察有無術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后24小時(shí)監(jiān)測(cè)患者ECG、血壓；可酌情延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間出現(xiàn)頭痛或者神經(jīng)功能缺損癥狀，急診頭顱CT檢查，除外再灌注損傷所致的顱內(nèi)出血穿刺點(diǎn)注意觀察以下并發(fā)癥：血腫假性動(dòng)脈瘤腹膜后出血6調(diào)控血壓是CAS術(shù)后最為重要的環(huán)節(jié)。持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)的低血壓會(huì)引發(fā)患者精神狀態(tài)不穩(wěn)定以及腦灌注不足癥狀，尤其在合并其他顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者，長(zhǎng)時(shí)間低血壓可能引起腦梗死。血

3、壓增高需要靜脈降壓藥物，酌情還要行頭顱CT檢查，防止高灌注壓突破。7術(shù)后低血壓預(yù)測(cè)因素6術(shù)中即出現(xiàn)的低血壓心肌梗死病史病變部位嚴(yán)重鈣化收縮壓80-90 mmHg患者通常能耐受停用降壓藥物、尼膜同或者補(bǔ)液治療會(huì)好轉(zhuǎn)患者可能出現(xiàn)體位性低血壓多巴胺（iv)口服米多君（ midodrine）及早下床活動(dòng)86Dangas G. Post-procedural hypotension after carotid artery stent placement: predictors and short- and long-term clinical outcomes. Radiology. 2000;215

4、:667-683術(shù)后高血壓的預(yù)測(cè)因素7同側(cè)CEA史圍手術(shù)期高血壓 （38.8% ）術(shù)前血壓驟然增高術(shù)中憋尿術(shù)后高血壓的積極治療恢復(fù)術(shù)前用藥鎮(zhèn)靜治療硝酸甘油（IV）硝普鈉（IV）97Quereshi A. Frequency and determinants of post-procedural hemodynamic instability after carotid angioplasty and stenting. Stroke. 1999;30:2086-2093.l 術(shù)前嚴(yán)重低灌注的患者術(shù)后發(fā)生高灌注綜合征的風(fēng)險(xiǎn)大8-極度擴(kuò)張的血管床受到劇烈增加血流的沖擊-顱內(nèi)動(dòng)脈適應(yīng)血流恢復(fù)的過程緩

5、慢-血管壁完整性逐漸喪失、蛋白外滲、水腫最終導(dǎo)致血管破l術(shù)前血管代償較差的患者術(shù)后易發(fā)生高灌注綜合征108Wholey M. Management of neurological complications of carotid artery stenting. J. of Endovasc Ther.2001;8;341-353.高灌注綜合征預(yù)示顱內(nèi)出血可能癥狀同側(cè)顳顳、額或后眶部搏動(dòng)性頭痛惡心、嘔吐同側(cè)面部抽搐局灶性神經(jīng)功能缺損，但影像學(xué)上未發(fā)現(xiàn)梗死灶高灌注綜合征發(fā)生率約為1%，所致顱內(nèi)出血發(fā)生率0.67%9119Abou-Chebel A. Intracranial Hemorrhage

6、 and hyperperfusion syndrome following carotid artery stenting. Risk factors, prevention, and treatment. JACC 2004;43:1596-601.總特征 90% ICA 狹窄代償較差術(shù)前高血壓12高灌注所致的血管源性水腫使用血管升壓藥物前要補(bǔ)液以保證足夠的血容量收縮壓 80 90 mmHg，若患者出現(xiàn)灌注不足癥狀，可酌情使用升壓藥物13術(shù)后低血壓可合并竇性心率減慢，也可誘發(fā)心動(dòng)過速竇性心率減慢:自膨式支架或者球囊刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器竇性心率減慢血管擴(kuò)張和低血壓術(shù)后低血壓持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致

7、低血壓持續(xù)狀態(tài)心動(dòng)過速：低血壓合并心動(dòng)過速可能預(yù)示著發(fā)生的腹膜后出血，需要緊急處理14術(shù)后不推薦繼續(xù)抗凝治療CAS術(shù)后TIA，可考慮肝素治療術(shù)后造影懷疑支架內(nèi)血栓形成可能繼續(xù)抗血小板（阿司匹林和氯吡格雷或噻氯匹定）治療指導(dǎo)患者按醫(yī)囑規(guī)律服藥15Carotid Certification TrainingAP2929155 Rev. A 2/09Company Confidential 2009 Abbott Laboratories16術(shù)后檢查與評(píng)估CAS術(shù)后處理內(nèi)容:術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)估（NIHSS）超聲復(fù)查17Image courtesy of Robert M. Bersin, M.D.一旦

8、出現(xiàn)患者癥狀改變需立即進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估CAS術(shù)后，出院前及隨訪期內(nèi)均需進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估神經(jīng)功能評(píng)估包括:uNIHSSu其他神經(jīng)功能評(píng)估18超聲檢查能發(fā)現(xiàn)再狹窄。支架術(shù)后局部血流速度可能會(huì)增加支架術(shù)后超聲：了解支架是否通暢為后續(xù)隨訪檢查提供基線資料下面時(shí)間點(diǎn)患者需行超聲檢查:出院前術(shù)后30天術(shù)后 6、 12 個(gè)月術(shù)后1年推薦患者門診隨訪了解患者恢復(fù)過程評(píng)估治療血管血流是否通暢評(píng)估對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈情況19需要記錄的圖像資料應(yīng)包括支架位置，CCA、 ICA 和ECA情況測(cè)量支架遠(yuǎn)段1cm處的血流速度當(dāng)前未建立血流速度評(píng)定支架術(shù)后再狹窄的標(biāo)準(zhǔn)頸部CTA檢查：MIP成像最精確，但要注意窗寬和床位的調(diào)整，否則可

9、能出現(xiàn)假陽性。20頸動(dòng)脈支架降低了血管順應(yīng)性，影響遠(yuǎn)端血流速度，可能導(dǎo)致假陽性結(jié)果：支架內(nèi)再狹窄為減少錯(cuò)誤診斷，應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的超聲科進(jìn)行CAS術(shù)后超聲檢查建議術(shù)后半年進(jìn)行一次CTA檢查21Image courtesy of SiemensCarotid Certification TrainingAP2929155 Rev. A 2/09Company Confidential 2009 Abbott Laboratories22出院和隨訪支架術(shù)后處理出院時(shí)推薦:術(shù)后24小時(shí)患者如無特殊情況即可出院出院前應(yīng)進(jìn)行體檢檢查和神經(jīng)功能評(píng)估出院前，獲取書面形式用藥方案和口頭解疑23下表包括抗血小板藥物的類型、用量和持續(xù)時(shí)間客觀依據(jù)：血栓彈力圖藥物藥物劑量劑量持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間阿司匹林100mg酌情終生 氯吡格雷75 mg4 周*噻氯匹定+250 mg4 周*24+If clopidogrel is contraindicated*Patients with previous radiation to the neck sho