損傷引起的出血,是否一直血流不止———引言

1、損傷引起的出血，是否一直血流不止？引言第十一章 凝血與抗凝血平衡紊亂 教 學 目 標1.掌握DIC，微血管病性溶血性貧血的概念及英語詞匯。 2.掌握DIC的發(fā)病機制，機體變化和臨床表現(xiàn)。 3.熟悉影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素，DIC的分期、分型。 4.了解DIC的防治原則。 第一節(jié) 概 述機體的凝血與抗凝血功能平衡是機體重要的防御功能之一。正常止血過程血管的痙攣血小板的激活、黏附、聚集于損傷血管的基底膜，形成松軟的血小板血栓由于凝血系統(tǒng)的激活在局部引起血液凝固，形成纖維蛋白凝塊。凝血系統(tǒng)激活的同時，抗凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)也被激活，即可達到局部止血的作用，又可防止凝血過程的擴大，保證正常的血液循環(huán)。一

2、、機體的凝血功能（一）凝血系統(tǒng)及其功能（二）血小板在凝血中的作用二、機體的抗凝作用三、纖溶系統(tǒng)及其功能四、血管內(nèi)皮細胞VEC在凝血、抗凝及纖溶過程中的作用1. VEC及與血液直接接觸的單核細胞等正常時不表達TF。因而不會使凝血系統(tǒng)啟動。2.VEC可生成PGI2、NO及ADP酶等物質(zhì)，擴張血管、抑制血小板的活化、聚集等。3.VEC可產(chǎn)生或促進tPA、uPA等纖溶酶原激活物，促進纖溶過程。4.VEC的抗凝作用：VEC可產(chǎn)生TFPI，抑制外源性凝血系統(tǒng)的啟動。VEC表面可表達TM，通過TM-PC系統(tǒng)產(chǎn)生抗凝作用。VEC表面表達肝素樣物質(zhì)并與AT-結(jié)合產(chǎn)生抗凝作用。VEC的結(jié)構一旦破壞，上述抗凝作用則

3、發(fā)生障礙，表現(xiàn)出明顯的促凝作用。第二節(jié) 凝血與抗凝血功能紊亂一、凝血因子的異常二、血漿中抗凝因子的異常三、血漿中纖溶因子的異常四、血細胞的異常五、血管的異常第三節(jié) DIC(disseminated intravascular coagulation,DIC)。 一、概念 在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強，導致患者出現(xiàn)出血，休克，器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。這種病理過程被稱為DIC    DIC的特征：凝血功能失常  &

4、#160; DIC的主要形態(tài)學變化：廣泛微血栓形成 。   DIC的臨床特點：四大改變（出血，休克，器官功能障礙，貧血） 。   DIC是病理過程 二、DIC的分期     1.高凝期     特點：凝血系統(tǒng)激活，a­ 。    表現(xiàn)：血液凝固性­（高凝），微血栓形成 。    2.消耗性低凝期     特點：凝血物質(zhì)減少，纖溶系統(tǒng)激活。     表現(xiàn)：血液

5、凝固性¯（低凝） ，出血 。    3.繼發(fā)性纖溶亢進期     特點：纖溶酶­ ­ ­，F(xiàn)DP ­ 。    表現(xiàn)：血液凝固性¯ ¯ ¯ ，出血加重 。三、DIC的分型    1.按發(fā)生速度分型：    急性型    亞急性型    慢性型    2.按代償情況分型    代償型 失代償型 過度代償型 &#

6、160;   凝血因子 消耗=生成 消耗>生成 消耗<生成     DIC程度 輕 急,重 慢性，恢復期     癥狀 不明顯 典型 不典型 實驗室檢查 凝血因子 凝血因子 四、DIC的原因和發(fā)病機制（一）正常的凝血和抗凝血機制 1.凝血過程： 凝血酶原激活物的形成 凝血酶原（II） 凝血酶（IIa） 纖維蛋白原（I） 纖維蛋白（Ia） 血小板在凝血過程中的作用      （1）血小板的生理特性：粘附，聚集，釋放    &#

7、160; （2）激活的血小板提供磷脂表面、與凝血因子的結(jié)合、釋放顆粒內(nèi)容物，加速凝血過程。 2.抗凝血機制       細胞抗凝        （1）單核吞噬細胞系統(tǒng)        （2）肝細胞       體液抗凝        （1）絲氨酸蛋白酶抑制物 （AT-等）  

8、60;     （2）蛋白質(zhì)C（PC）系統(tǒng)        （3）組織因子途徑抑制物（TFPI） 3.纖維蛋白溶解系統(tǒng)（1）纖溶酶原的激活    （2）纖維蛋白與纖維蛋白原的降解 纖維蛋白溶解過程 ：      纖溶酶原激活物形成       纖溶酶原纖溶酶           &

9、#160; 纖維蛋白(原)FDP （二）DIC的病因和發(fā)病機制 DIC由多種病因引起 1.感染性疾病 2.惡性腫瘤（特別是腫瘤轉(zhuǎn)移，急性早幼粒白血病 ） 3.產(chǎn)科意外（羊水栓塞，胎盤早剝，宮內(nèi)死胎） 4.嚴重創(chuàng)傷，手術 凝血系統(tǒng)的激活 1.啟動外源性凝血系統(tǒng)       啟動步驟：       組織因子（tissue factor,TF）釋放,并與因子結(jié)合。       原因：組織損傷釋放TF     &#

10、160; VEC損傷表達TF       機制：       組織因子的活性       組織 組織因子活性（µ/mg）       肝臟 10       肌肉 20       腦 50       肺臟 50   

11、    胎盤蛻膜 2000 2.啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)       啟動步驟：因子活化。       原因：異物入血，激活       VEC損傷，膠原暴露，激活 機制：       1）固相激活       2）液相激活 3.血細胞破壞，血小板被激活1）血小板被激活     

12、60; 原因：血管內(nèi)皮細胞損傷 機制：血管內(nèi)皮細胞損傷“粘附反應”暴露膜受體血小板粘附聚集血小板釋放反應 2）白細胞損傷       原因：內(nèi)毒素，白血病 機制：內(nèi)毒素，白血病釋放、表達組織因子 外源性凝血系統(tǒng)激活 3）紅細胞損傷       原因：血型不合輸血，免疫性溶血 機制：紅細胞損傷 ADP釋出 血小板激活 血小板 黏附聚集   磷脂釋出凝血因子濃縮凝血酶生成     4.促凝物質(zhì)入血，激活凝血系統(tǒng) 胰蛋白酶入血®凝血酶原激活  

13、0;    蛇毒入血® 激活凝血酶原       激活因子       使纖維蛋白原凝固 血管運動活性和血液流動性的改變       不利于促凝物質(zhì)和活化凝血因子從局部清除       有利于Fbn在局部沉降 纖溶功能失調(diào)      纖溶活性降低    繼發(fā)性纖溶功能增強 五、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因

14、素 （一）單核吞噬細胞系統(tǒng)（MPS）功能受損 MPS功能受損 全身性Shwartzman反應（GSR）      i.v內(nèi)毒素®24h® i.v內(nèi)毒素®DIC      i.v二氧化釷®24h ®i.v內(nèi)毒素®DIC      第一次注入單核吞噬細胞系統(tǒng)（MPS）被封閉 ；第二次注入引起DIC。（二）血液凝固的調(diào)控失調(diào)     PC或AT      

15、;   抗凝血功能         誘發(fā)DIC （三）肝功能嚴重障礙 肝功能嚴重障礙合成凝血因子   抗凝物質(zhì)(AT- ,PC,PS)   促纖溶物質(zhì) （纖溶酶原）滅活凝血因子(a,a,a)能力   MPS清除功能釋放TF和溶酶體酶(若肝壞死)凝血、抗凝、纖溶紊亂誘發(fā)DIC   （        四）血液的高凝狀態(tài) n 原因：妊娠，酸中毒，抗磷脂綜合征 機制：妊娠血小板及凝血因子增多 抗凝及纖溶物質(zhì)減少 胎盤纖溶抑制物增多 酸

16、中毒內(nèi)皮受損 肝素活性降低 凝血因子活性增高 血小板聚集性加強 （五）微循環(huán)障礙 循環(huán)障礙血流速度血液泥化淤滯紅細胞聚集 血小板黏附聚集 活化的凝血因不易清除 內(nèi)皮受損，酸中毒激活凝血系 肝，腎低灌流清除功能   六、DIC的功能代謝變化（一）出血 w   機制： 凝血功能障礙 w   1.凝血物質(zhì)被消耗 w   2.纖溶系統(tǒng)激活 w   3.FDP的抗凝作用 w   4.血管損傷 FDP的概念  纖溶酶水解纖維蛋白原（Fbg）和纖維蛋白（Fbn）產(chǎn)生的多肽片段，稱為纖維蛋白

17、降解產(chǎn)物（FDP）。 FDP的種類： FDP的作用 w 抗凝血 w 1.X、Y、D片段抑制纖維蛋白單體聚合； w 2.Y、E片段有抗凝血酶作用； w 3.抑制血小板粘附、聚集。 FDP的檢查 w 血漿魚精蛋白副凝試驗（plasma protamine paracogulation test，3P試驗） w 原理： w 正常：（） w DIC：（） w 意義：檢查FDP X片段的存在。 w 血漿魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）(+) w  原理：檢查FDP X片段的存在 w

18、0;D二聚體檢查 w D二聚體（D-dimer ，DD）是纖溶酶分解纖維蛋白的產(chǎn)物 w DIC診斷的重要指標 w 是反映繼發(fā)性纖溶亢進的重要指標 （二）器官功能障礙 機制 與下列因素有關 w   微循環(huán)灌流障礙 w   缺血與再灌注損傷 w   白細胞激活和炎癥介質(zhì)的損傷作用 w   器官功能障礙作為后果對其他臟器產(chǎn)生的影響.（三）休克 w  機制：循環(huán)功能障礙 w    1.有效循環(huán)血量心輸出量微循環(huán)障礙 w    (1)微血栓形成阻塞微血管 w    (2)心肌內(nèi)微血栓形成心臟損害心輸出量 w    (3)廣泛出血血容量 w    2.微血管擴張,通透性 w    (1)激肽,補體系統(tǒng)(+) w    (2)FDP w  DIC與休克互為因果,形成惡性循環(huán).。 （四）微血管病性溶血性貧血(microangiopathic hemolytic anemia, MHA)